Soutenance mémoire
Épidémiologie du cancer du rein
En 2018, l’incidence du cancer du rein est de 15000 cas selon l’Inca 2019, représentant 3% de l’ensemble des cancers [1]. C’est le 6ème cancer le plus souvent diagnostiqué chez l’homme et le 9ème chez la femme [2]. Le sexe ratio est de 3 hommes pour 2 femmes. Il représente le troisième cancer urologique, mais le plus meurtrier [3]. En Europe et en Amérique du Nord, les données récentes de l’OMS recensent 140 000 morts par cancer rénal par an dans le monde [4‐5]. L’incidence et la mortalité du cancer du rein varient selon la géographie, comme le montrent ces cartes issues de « Epidemiology of renal cell carcinoma » de Capitanio & Al [6]. La figure 1 illustre la variation des risques cumulés d’incidence et de mortalité par CCR (carcinome à cellules rénales), stratifiés sur la région et le sexe. Les figures 2 et 3 illustrent respectivement l’incidence du cancer du rein standardisée sur l’âge et le genre, et le taux de mortalité standardisé sur l’âge et le sexe, selon les régions. Dans le monde, l’Amérique du Nord a le plus haut risque cumulé (11,7 pour 100 000) suivi par l’Ouest de l’Europe (9,8 pour 100 000) et l’Australie et la Nouvelle Zélande 9,2 pour 100 000). Ces résultats peuvent être expliqués par la forte prévalence des 3 facteurs de risques principaux que sont l’obésité, l’hypertension artérielle et l’âge, mais également un accès facile à l’imagerie abdominale [7].
En effet, la vulgarisation de l’imagerie abdomino‐pelvienne prescrite dans d’autresindications a un impact majeur dans le diagnostic des tumeurs rénales : l’augmentation de l’incidence par augmentation du diagnostic fortuit (dans 60 à 70% des cas), plus précoce ou au contraire chez des patients plus âgés avec des comorbidités [8]. L’âge moyen au diagnostic est actuellement de 65 ans [1‐2].
L’étude menée en Angleterre par Rossi &Al, publiée en 2018 dans World Journal of Urology illustre bien cette augmentation régulière de l’incidence du cancer du rein, depuis la fin des années 1990s, quel que soit le sexe (Figure 4A), en soulignant une augmentation de l’incidence plus marquée chez les plus de 70 ans (Figure 4B) [7]. Le taux de mortalité est lui en revanche de croissance moins rapide voire presque stable (Figure 4C). Les données utilisées proviennent de la base de données « Cancer Research UK », la plus grosse association indépendante de lutte contre le cancer au monde.
En France, il est estimé que l’incidence augmente de 3% par an [9] et que l’incidence du cancer du rein a plus que doublé depuis un demi‐siècle [10]. Nous sommes donc face à un cancer qui est de plus en plus fréquent, mais surtout diagnostiqué chez des patients de plus en plus âgés. Ceci est d’une importance capitale pour le choix thérapeutique.
Facteurs de risque de cancer du rein
L’âge, l’obésité et le tabac sont les trois principaux facteurs de risque [3]. L’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale chronique et le recours à la dialyse pendant plus de trois ans sont également retenus. En effet, un patient insuffisant rénal chronique a un risque multiplié par 10 de développer un cancer du rein, qui, lorsqu’il se développe, est fréquemment un type histologique plus agressif (carcinomes tubulo‐papillaires type II) ou multi‐focal voire même bilatéral. L’exposition professionnelle au Trichloroéthylène (TCE), utilisé dansle dégraissage des métaux et comme additif chimique est déclarée cancérogène pour l’homme depuis 2012. Des études épidémiologiques récentes en milieu professionnel tendent à confirmer de manière convergente l’augmentation du risque de cancer du rein avec l’augmentation de l’exposition au TCE [11,12]. La méta analyse de Karami en 2012 a également confirmé cette tendance à l’augmentation du risque [13]. L’origine génétique est imputable dans 2% des cas. Les deux principales maladies génétiques impliquées sont la sclérose tubéreuse de Bourneville (prédisposant aux angiopyolipomes) et la maladie de Von‐Hippel‐Lindeau (prédisposant aux carcinomes à cellules claires).
Histologie du cancer du rein
Les types histologiques les plus fréquents sont les suivants :
D’abord, les carcinomes à cellules rénales (90 %), avec les différents sous‐types suivants, par ordre de fréquence :
‐ le carcinome à cellules claires (70%)
‐ le carcinome tubulo‐papillaire (15 %) comprenant les sous types I et II.
‐ le carcinome chromophobe (5 %)
‐ le carcinome de Bellini ou carcinome des tubes collecteurs (1%)
‐ Ensuite, les tumeurs kystiques dégénérées
‐ Les carcinomes urothéliaux qui concernent les voies excrétrices urinairesintra rénales(calice ou bassinet)
‐Rarement, les tumeurs neuro‐endocrines ou lymphomes.
Pronostic du cancer du rein
Le pronostic du cancer du rein est bon lorsqu’il est diagnostiqué au stade localisé, ce qui est le cas chez 60‐70% des patients. Cependant, au sein même de cette population, trois groupes au pronostic différent peuvent être individualisés selon le système UISS (University of California Integrated Staging System). Ce dernier repose sure (Figure 5) :
‐ L’ECOG Performans Status (Annexe 1)
‐ Le grade de Fuhrman (Annexe 2)
‐ Le stade TNM
Cancer du rein localisé
la chirurgie comme traitement de référence
Le traitement de référence de ces formes localisées repose sur la chirurgie [15]. La néphrectomie totale élargie est le traitement historique des tumeurs rénales localisées. Bien que dès 1860, Tillman, Bardenheuer, Tuffier et Paoli montrent, dans leurs travaux expérimentaux, la faisabilité d’une résection partielle du rein, il faut attendre la fin du XXème siècle et les progrès des techniques d’hémostase pour que la néphrectomie partielle (NP) ne soit démocratisée. En effet, dansl’intervalle, la proposition de Vermooten, d’effectuer une néphrectomie partielle « de principe » pour l’épargne néphronique n’a que peu d’écho [16]. Elle estréservée aux patients ayant un rein unique, destumeurs multiples ou une maladie génétique prédisposante. Ce dogme a été remis en question par des travaux plus récents mettant en évidence le risque augmenté d’insuffisance rénale chronique après néphrectomie radicale et de ce fait l’augmentation du risque cardio‐vasculaire [17,18]. Ceci est d’autant plus vrai que le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) pré‐opératoire est inférieur ou égal à 60mL/min (maladie rénale chronique stade 2, IRC légère) ou qu’il existe une albuminurie [19]. (Annexe 3 : Classification de la maladie rénale chronique) Après des débuts difficiles, la notion « d’épargne néphronique » est un point fondamental dans la décision thérapeutique de l’urologue à l’heure actuelle. Si bien que la néphrectomie partielle est préférée tant qu’elle est techniquement faisable. Les recommandations actuelles le soulignent [3]. Pour les tumeurs T1a (≤4cm) la néphrectomie partielle (NP) est le traitement de référence. La néphrectomie élargie n’a plus sa place [15]. Cela repose principalement sur des études rétrospectives [20 21]. L’étude de l’EORTC de Van Poppel et al. [22] est le seul essai randomisé de phase 3, de non‐infériorité, qui a comparé pour des tumeurs rénales ≤ 5cm, la NP à la néphrectomie radicale (NR). Il n’a pas permis de mettre en évidence d’équivalence entre NP et NR en survie globale dans l’analyse en per‐protocole. En intention de traiter, on note une différence significative entre les 2 groupes avec une meilleure survie globale (SG) pour le groupe NR. Cet essai présente cependant de nombreuses limites en termes de méthodologie puisque le nombre de sujets nécessaires n’était pas atteint. Etant donné un faible taux de récidive et de complication dans les 2 bras, cet essai, associé aux résultats d’études rétrospectives, ont permis d’admettre qu’en pratique courante que la NP était un bon traitement pour les petites masses rénales. Pour les tumeurs localisées de plus de 4 cm (T1b et T2) : la chirurgie reste le standard thérapeutique en privilégiant tant que cela est possible, la néphrectomie partielle. Cela repose, là encore, sur des données rétrospectives [23,24]. Les scores RENAL et PADUA sont de bons outils pour évaluer la faisabilité et les risques de complications de la néphrectomie partielle [25,26], (Annexe 5 et 6 : RENAL et PADUA). Les résultats carcinologiques de la NP pour les tumeurs du rein de plus de 4 cm ont été rapportés comme identiques à ceux de la NT [20,21]. La NP doit donc être privilégiée dès qu’elle est techniquement possible. Le taux de complication de la NP est en revanche supérieur à celui de la NT et augmente avec la taille de la tumeur [22]. Il faut tenir compte de ce risque chez les sujets fragiles et/ou âgés.
Quelle alternative à la chirurgie pour le cancer du rein localisé ?
En résumé, pour le cancer du rein localisé, la chirurgie est le « gold standard », en privilégiant la néphrectomie partielle tant que cela est possible. Cependant, certains patients sont contre indiqués à la chirurgie par leurs comorbidités ou la refusent. De ce fait, il est indispensable de pouvoir proposer à ces patients récusés et dont la maladie présente un risque évolutif significatif (RI ou HR), des traitements focaux moins invasifs. [14,27] A ce jour deux traitements mini‐invasifs sont recommandés en pratique courante : la radiofréquence (RFA) et la cryothérapie (CA) [15]. Ce sont deux techniques de thermo‐ablation, par des températures extrêmes, qui sont adaptées à des tumeurs de moins de 4cm [15,27].
Radiofréquence (RFA)
Les radiofréquences sont des rayonnements électro‐magnétiques, non ionisants dont les longueurs d’ondes s’étendent d’1 mètre à 30 kilomètres. En contexte d’ablathermie tissulaire, les ondes utilisées sont de moyenne fréquence (400‐500 kHz). L’énergie véhiculée par le courant de RFA entraine, lorsqu’elle est absorbée par les tissus, une agitation ionique qui entraine elle‐même une élévation thermique entre 50 et 100°C. Le tissu chauffé nécrose par coagulation [28]. Cependant, la taille du tissu cible est limitée en raison des modifications ioniques liées à la déshydratation. La mort cellulaire est inéluctable et instantanée au‐delà de 60°C [29]. En revanche au‐delà de 105°C, se produit une ébullition avec production de gaz et de carbonisation qui diminue l’efficacité de cette thermo‐ablation. La température doit donc être maintenue entre 50 et 100°C [30]. La radiofréquence est appliquée au centre de la tumeur par l’intermédiaire d’une électrode qui est positionnée de manière invasive : par voie percutanée ou laparoscopique. La zone d’ablation thermique doit dépasser de 5 à 10 mm la limite tumorale, afin de s’assurer que la température létale soit atteinte dans l’ensemble du volume tumoral à traiter. L’énergie appliquée peut varier de 30 à plus de 250 W selon les générateurs employés.
|
Table des matières
I. TABLE DES ABREVIATIONS
II. INTRODUCTION
1. Épidémiologie du cancer du rein
2. Facteurs de risque de cancer du rein
3. Histologie du cancer du rein
4. Pronostic du cancer du rein
5. Cancer du rein localisé : la chirurgie comme traitement de référence
6. Quelle alternative à la chirurgie pour le cancer du rein localisé ?
i. Radio fréquence (RFA)
ii. Cryo‐ablation (CA)
7. Les limites de ces traitements focaux
8. Cancer du rein : dogme de radiorésistance
9. La radiothérapie hypofractionnée en condition stéréotaxique pour dépasser ce dogme ?
10. Objectifs de ce travail
III. MATERIEL ET METHODE
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Histologie et imagerie pré‐thérapeutique
4. Evaluation de la fonction rénale
5. Indication de traitement par RTHS
6. Technique de radiothérapie
i. Outil et protocole
ii. Définition de la zone à traiter : « contours » et volumes traités
7. Suivi et Évaluation
8. Critères de jugement principal et secondaires
9. Analyses statistiques
IV. RESULTATS
1. Population à l’étude
2. Traitement
3. Contrôle local
4. Analyse univariée de la réponse tumorale
5. Survie sans évènement
6. Survie sans métastase
7. Survie globale
8. Retentissement sur la fonction rénale
9. Analyse univariée de la fonction rénale
10. Toxicité
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
