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Anatomie chirurgicale :
Loge prostatique (figure 4) :
Elle est épaisse, fibreuse, pratiquement inextensible adhérant de façon lâche à la prostate.
Elle est constituée de plusieurs feuillets :
– en avant et latéralement la lame pré prostatique ou fascia pelvien latéral
– en arrière et latéralement, le fascia endo-pelvien
– en arrière l’aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers située entre la paroi antérieure du rectum et la prostate.
– en bas l’aponévrose périnéale moyenne ;
– en haut le mince feuillet intervesico-prostatique sépare incomplètement la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapport intrinsèques :
Dans la prostate (figure 5) :
¾ L’urètre prostatique :
Sa paroi postérieure est soulevée par une saillie longitudinale médiane appelée veru montanum qui est un repère essentiel lors de la chirurgie endoscopique prostatique.
¾ Le sphincter lisse de l’urètre :
C’est un anneau musculaire circulaire qui entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique. Il comporte :
– un sphincter pré prostatique, cylindrique au dessus du veru montanum, qui maintient la continence passive et prévient l’éjaculation rétrograde.
– un sphincter prostatique passif
¾ Voies génitales :
A l’intérieur de la prostate, descendent les deux canaux éjaculateurs, de chaque côté d’un petit diverticule, l’utricule prostatique.
Autour de la prostate (figure 6):
¾ Le sphincter strié de l’urètre :
C’est un anneau complet qu’au niveau de l’urètre membraneux et du sommet de la prostate. Sa lésion lors de la prostatectomie radicale aboutit à l’incontinence urinaire.
On distingue le sphincter péri-urétral extramural et le sphincter prostato-membraneux intra mural qui maintient un tonus dans l’urètre prostatique afin d’assurer la continence passive.
¾ Les veines péri-prostatiques :
Elles circulent dans l’épaisseur des parois de la loge sous forme de plexus latero-prostatiques, du plexus de Santorini en avant jusqu’aux veines pudendales en arrière.
Rapports extrinsèques :
¾ Face antérieure :
– en arrière : la lame préprostatique ;
– en avant : le tiers inférieur de la symphyse pubienne et de la surface angulaire du
pubis en haut : les ligaments puboprostatiques ;
– latéralement : la portion antérieure des lames de Delbet ;
– en bas : l’aponévrose périnéale moyenne.
– Cet espace contient des :
– artères issues des honteuses internes (vésicales antérieures, graisseuses prévésicales, rétrosymphysaires) et anastomosées avec les obturatrices ;
– veines constituant le plexus de Santorini.
¾ Face postérieure :
Par l’intermédiaire de l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers, elle répond à la face antérieure du rectum pelvien.
C’est à ce niveau qu’est fixé le petit muscle recto-urétral de Roux. La section de ce muscle ouvre l’espace avasculaire, clivable, lieu de passage postérieur lors de la prostatectomie radicale. Le toucher rectal permet d’apprécier la morphologie de cette face en se référant à ce sillon.
¾ Faces latérales :
La prostate répond aux releveurs de l’anus et à un espace triangulaire latéroprostatique à sommet inférieur qui est limité :
– en haut : l’espace latéro-vésical et la partie inférieure de l’espace sous péritonéal.
– en dehors : le releveur de l’anus.
– en dedans : la lame sacro-pubienne de Delbet
Cet espace est virtuel, avasculaire. Les vaisseaux latéro-prostatiques sont placés dans l’épaisseur de la lame de Delbet.
¾ Base :
– antérieur urétrale qui répond à la cavité vésicale
– moyen inter-urétéral qui correspond au relief du lobe médian
– postérieur vésiculo-déférentiel
¾ Sommet :
– en avant au ligament transverse du pelvis et à la symphyse pubienne.
– en bas à l’urètre membraneux et aux corps spongieux
– en arrière au coude du rectum, au muscle recto-urétral, au bulbe du corps spongieux.
ANATOMIE ZONALE PROSTATIQUE
Conception anatomique classique :
La prostate est divisée en 4 lobes:
– Antérieur correspond à l’isthme est situé en avant de l’urètre.
– Médian ou lobe moyen (prostate crâniale ou prostate centrale) est compris entre l’urètre et les conduits éjaculateurs. Il forme un demi-cornet autour de l’urètre. Riche en tissu fibro-élastique, il ne contient que 25% du parenchyme glandulaire. Cette zone sensible aux estrogènes, est le siège des adénomes de la prostate.
– Latéraux, retro urétrales et rétro spermatiques correspondent aux lobes droit et gauche (la prostate caudale ou prostate périphérique). Ils sont très riches en glandes prostatiques sensibles aux androgènes, ils sont le siège des cancers de la prostate.
Le modèle anatomique de Gil-Vernet décrit en 1953 est le plus ancien (45)
Il distingue :
• La prostate crâniale :
Elle est constituée des glandes entourant l’urètre sus-montanal et dont les canaux excréteurs se drainent dans la moitié supérieure au-dessus du plan du veru montanum. Elle est le siège de prédilection du développement de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
• La prostate caudale
Elle entoure la prostate crâniale puis l’urètre sous-montanal et dont les canaux excréteurs s’abouchent dans la moitié inférieure au-dessous du veru montanum. Elle est le siège de prédilection du développement du cancer de la prostate.
Entre les deux, la prostate intermédiaire, de petit volume est variable d’un individu à l’autre.
Le model anatomique de Mc Neal décrit en 1981 est actuellement le plus utilisé figures 9 et 10 (89) :
La prostate est formée de 25% de tissu fibromusculaire et 75% d’éléments glandulaires.
On distingue :
• La zone centrale :
Elle représente 15 à 20% du volume glandulaire. Elle dérive embryologiquement des canaux de Wolff. Elle présente une forme conique, médiane dont la base est supérieure et le sommet au veru montanum. Elle englobe normalement les canaux éjaculateurs. Cette zone est pénétrée par la portion intra-prostatique des vésicules séminales.
• La zone périphérique :
Elle est située à la partie postérieure et inférieure de la glande. Elle représente 70% du volume prostatique. Elle est le point de départ de plus de 60% des adénocarcinomes prostatiques et de la plupart des prostatites.
Cette zone est parfaitement accessible aux biopsies prostatiques transrectales dans la détection d’un cancer de prostate.
• La zone transitionnelle :
Elle représente deux petits lobes situés de part et d’autre de l’urètre proximal et dont le sommet est situé au niveau du veru montanum. Elles représentent 5 à 10% du volume glandulaire et sont à l’origine de 22% des adénocarcinomes prostatiques.
Elle est le siège électif du développement de l’hypertrophie bénigne de la prostate selon McNeal. C’est une zone peu accessible au toucher rectal ne permet pas de détecter aisément le cancer de la prostate à l’aide de biopsies transrectales.
• Le stroma fibromusculaire antérieur prolonge en avant les fibres du col vésical et s’étend latéralement.
• La zone péri urétrale entoure l’urètre.
VASCULARISATION ET INNERVATION :
Vascularisation artérielle (figure 10) :
¾ L’artère vésicoprostatique :
Elle naît en général du tronc fessier honteux interne, habituellement issu de l’artère iliaque interne. Elle se divise en une artère vésicale inférieure et en une artère prostatique vascularisant la prostate.
La branche prostatique se divise en une branche principale postéro-latérale qui va vasculariser la majeure partie de la glande et une branche antérieure irriguant seulement la portion antérolatérale.
¾ Une vascularisation accessoire, issue de l’artère hémorroïdale moyenne.
¾ L’artère hémorroïdale supérieure, branche terminale de l’artère mésentérique inférieure peut vasculariser la partie supéro-externe de la prostate.
Drainage veineux (figure 11) :
¾ Les petites veines issues du parenchyme prostatique vont former le plexus de Santorini qui s’entend entre les ligaments puboprostatiques sous la symphyse pubienne, dans le fascia péri-prostatique.
¾ La veine dorsale profonde de la verge :
Elle reste le principal apport de ce plexus. Elle traverse le diaphragme urogénital, donne une branche ascendante qui passe entre les deux ligaments puboprostatiques et deux branches latérales qui restent au dessus de ce ligament.
Par ailleurs ce plexus reçoit en plus les veines rétro pubiennes, les veines antérieures de la vessie, les veines de la prostate et de l’urètre prostatique et périnéal.
La majeure partie du Santorini se draine directement dans la veine vésicale inférieure et la veine hypogastrique.
Drainage lymphatique :
Les capillaires lymphatiques proviennent de fins vaisseaux lymphatiques qui courent le long du stroma prostatique avant de se regrouper en réseaux péri lobulaires puis perforent la capsule, formant un réseau lymphatique péri prostatique.
Le réseau lymphatique périprostatique qui collecte les lymphatiques prostatiques se draine dans les ganglions lymphatiques iliaques externes, obturateurs, sacraux et fessiers inférieurs.
Histologie normale et pathologique de la prostate:
Histologie normale (84) :
Le tissu prostatique est formé par deux contingents principaux. Le contingent épithélial glandulaire est formé d’acini groupés en lobules. Les lobules sont drainés par des canaux secondaires s’abouchant dans des canaux principaux. Ces canaux principaux se drainent dans l’urèthre à un niveau variable en fonction de la zone prostatique examinée. Dans leur extrémité terminale, les canaux principaux présentent un revêtement urothélial.
Dans plus de 95 % des cas, les adénocarcinomes prennent leur origine au niveau des structures glandulaires acineuses ou des canaux secondaires. Le deuxième contingent, conjonctif, est formé essentiellement de cellules musculaires lisses.
• Composants cellulaires épithéliaux :
Les structures épithéliales prostatiques sont bistratifiées.
En surface, le revêtement est constitué par les cellules sécrétoires, correspondant à des éléments cylindriques, caractérisés par un cytoplasme pale ou éosinophile granuleux. Le noyau, de petite taille, est en position basale. Ces éléments expriment fortement l’antigène spécifique de prostate et les phosphatases acides prostatiques. Ces cellules sécrétoires sont marquées par les cytokératines de bas poids moléculaire.
Les cellules basales sont situées entre la membrane basale et le pôle basal des cellules sécrétoires. Ces cellules sont mal visibles. Elles sont centrées par des noyaux de petite taille, allongées, et présentent un cytoplasme endothéliforme. Elles sont considérées comme le compartiment cellulaire de réserve. Ces cellules sécrétoires sont marquées par les kératines 903 de haut poids moléculaire. Il n’existe pas à leur niveau de marquage par PSA ou phosphatase acide prostatique.
Les cellules neuroendocrines s’observent dans tous les compartiments glandulaires de la prostate. Leur densité est faible, et augmente au niveau des canaux péri-uréthraux. Ces cellules neuroendocrines sont marquées par anticorps anti-chromogranine A. Elles sécrètent des polypeptides très nombreux tels que sérotonine, somatostatine, calcitonine, gastrine, Beta-HCG.
• Le composant mésenchymateux :
Le contingent mésenchymateux est formé par des cellules musculaires lisses. Ces éléments, fusiformes, avec un cytoplasme rubanné, présentent un petit noyau central ovalaire. Elles s’agencent sur un mode fasciculé. La vascularisation prostatique artério-veineuse est riche en caractère morphologique et histologique. Les filets nerveux intra-glandulaires sont nombreux.
Les vaisseaux lymphatiques forment un réseau péri-prostatique à la surface de la glande.
• Notion de capsule prostatique :
La prostate est séparée des structures anatomiques voisines par une bande collagène dont l’individualisation est nette au niveau des faces latérales et de la face postérieure. Au niveau de l’apex l’identification des limites de la glande est beaucoup plus imprécise avec une intrication des structures acineuses et des fibres musculaires striées du sphincter.
En avant, il n’existe pas de limite nette et les fibres prostatiques sont mêlées aux éléments conjonctivo-musculaires sphincteriens.
Histologie pathologique :
Les cancers de la prostate:
Les Critères histologiques de malignité :
Le diagnostic d’adénocarcinome repose sur 3 types de signes majeurs :
– l’anaplasie nucléaire,
– le signe d’invasion,
– les perturbations architecturales
¾ Anaplasie nucléaire
Les noyaux des cellules cancéreuses sont habituellement volumineux avec des variations en taille, en forme, et des variations importantes de la texture chromatinienne. La taille des nucléoles constituent un critère fondamental du diagnostic. Ils doivent être de taille supérieure à 1 micron. Les images de mitoses sont rares. Les cellules carcinomateuses monstrueuses sont exceptionnelles en dehors des tumeurs de haut grade.
¾ Les signes d’invasion :
L’invasion du contingent musculaire lisse est difficile à mettre en évidence dans les formes différenciées de bas grade. L’absence de cellule basale constitue un des signes cardinaux du diagnostic.
Les structures acineuses tumorales se caractérisent par un marquage négatif par cytokératine 903. L’analyse des contours de la tumeur permet souvent de mettre en évidence une pénétration du parenchyme prostatique normal avec une infiltration par les glandes tumorales des acini normaux. La présence d’un envahissement des gaines nerveuses et d’un envahissement capsulaire permet d’affirmer le diagnostic de cancer.
¾ Les signes architecturaux :
Les remaniements architecturaux constituent un critère important du diagnostic dans les formes différenciées où l’anaplasie nucléaire est peu marquée et où le caractère envahissant de la tumeur est difficile à évaluer. L’architecture radiaire du lobule observée à faible grandissement s’efface dans les cancers. Les groupes de glandes néoplasiques sont soit agglomérés soit répartis de façon anarchique.
Cette prolifération adénocarcinomateuse prostatique peut se développer sur plusieurs modes architecturaux :
– les adénocarcinomes à petits acini correspondent à une prolifération de structures glandulaires simples dont le diamètre est inférieur à celui des glandes normales. Ils sont formés d’une seule couche de cellules sécrétoires claires ou basophiles sans cellule basale.
– les adénocarcinomes à grandes acini : la prolifération est constituée de glandes dont la taille est supérieure aux acini normaux. Là encore, ces glandes sont limitées par un revêtement tumoral monostratifié sans cellule basale.
– structures glandulo-papillaires correspondent à des structures épithéliales de grande taille dont la lumière est comblée par des structures papillaires vraies centrées par des axes conjonctifs.
– adénocarcinome solide ou trabéculaire.
– forme à cellules indépendantes
Les types cellulaires d’adénocarcinomes prostatiques :
Ils correspondent à plusieurs types de cellules. Il faut noter que l’aspect cytologique n’est pas pris en compte dans les différentes classifications histo-pronostiques. On peut observer :
• des cellules claires
• des cellules basophiles
• des cellules éosinophiles
• des cellules neuroendocrines
• des cellules de type paneth
• des cellules en bague-à-chaton marquées par PSA.
• des cellules mucosécrétantes
• des petites cellules indifférenciées
Aspect immunologique :
Deux marqueurs sont utilisés essentiellement dans l’étude des lésions adénocarcinomateuses de la prostate : l’antigène prostatique spécifique et phosphatase acide prostatique.
L’utilisation de ces techniques permet de mettre en évidence une origine prostatique devant une tumeur indifférenciée ou devant une métastase extra prostatique.
L’histopronostic des adénocarcinomes de la prostate :
La classification de Gleason (47) dont la première publication a été effectuée en 1974, est le système le plus utilisé en raison de sa simplicité, de sa reproductivité et de sa valeur pronostique très clairement démontrées.
Cette classification procède en deux temps. Elle permet :
• d’établir le grade de chaque contingent.
• le calcul du score par addition des grades des contingents volumétriquement les plus représentés.
¾ Notion de grade :
La classification de Gleason distingue 5 grades correspondant à des tumeurs de différenciation décroissante, basée sur des anomalies de différenciation glandulaire et sur les rapports entre les structures épithéliales tumorales et le stroma tumoral.
• Les lésions de grade I :
Elles sont bien différenciées et constituées de glandes de petite taille, uniformes, groupées en nodules arrondis assez bien limités d’aspect monotone. Le stroma est peu abondant. Les glandes s’adossent avec une interposition d’une mince bande collagène. Il s’agit de proliférations constituées le plus souvent de cellules cubiques ou cylindriques. Les noyaux sont denses, réguliers, en position basale. Ils se caractérisent par la présence de quelques nucléoles de plus de 1 micron.
• Les lésions de niveau II :
Elles sont constituées par des petites glandes présentant une variation dans leur calibre. Le stroma est plus abondant d’aspect lâche, réalisant un espacement régulier équivalent au diamètre d’une glande entre chaque structure tumorale épithéliale. Cette prolifération forme des nodules à contours échancrés, infiltrant les structures prostatiques non tumorales adjacentes. Ces lésions sont constituées par une prolifération de cellules claires cylindriques avec des atypies cytonucléaires modérées.
• Le grade III s’observe sous plusieurs formes :
– IIIA : architecture glandulaire constituée d’éléments de taille moyenne, de forme et d’espacement irrégulier.
– IIIB : glandes simples de petites taille, de forme, de taille et d’espacement irréguliers.
– IIIC : massifs épithéliaux cribriformes ou papillaires, à contours toujours réguliers. Ces lésions sont dans leur grande majorité constituées de cellules basophiles. Le stroma fibreux est abondant.
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Table des matières
Introduction
Partie I
Chapitre I : Anatomie et histopathologie de la prostate
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1) Situation
1.1.2) Configuration externe
1.1.2.1) Morphologie
1.1.2.2) Dimensions
1.1.3) Structure
1.1.4) Fixité
1.1) Anatomie fonctionnelle
1.2) Anatomie chirurgicale
1.3.1) Loge prostatique
1.3.2) Rapports intrinsèques
1.3.2.1) Dans la prostate
1.3.2.2) Autour de la prostate
1.3.3) Rapports extrinsèques
1.3) Anatomie zonale de la prostate
1.4.1) Conception anatomique classique
1.4.2) Le modèle anatomique de Gil-Vernet
1.4.3) Le model anatomique de Mc Neal
1.4) Vascularisation et innervation
1.5.1) Vascularisation artérielle
1.5.2) Drainage veineux
1.5.3) Drainage lymphatique
1.5.4) Innervation
2) Histologie normale et pathologique de la prostate
2.1) Histologie normale
2.2) Histologie pathologique
2.2.1) Les cancers de la prostate
2.2.1.1) Les critères histologiques de malignité
2.2.1.2) Les types cellulaires d’adénocarcinomes prostatiques
2.2.1.3) Aspect immunologique
2.2.1.4) L’histopronostic des adénocarcinomes de la prostate
2.2.1.5) Les autres types microscopiques de carcinome prostatique
2.2.1.6) Les tumeurs malignes conjonctives
2.2.2) Les néoplasies intra-épithéliales (PIN
2.2.3) Hyperplasie prostatique bénigne
Chapitre II : Epidémiologie du cancer de la prostate
1) Incidence
2) Mortalité
3) Prévalence du cancer de la prostate
4) Facteurs de risques
4.1) Facteurs de risques définis
4.1.1) L’âge
4.1.2) La race
4.1.3) Facteurs Génétiques
4.2) Facteurs de risques probables
4.2.1) Facteurs hormonaux
4.2.2) Les Facteurs diététiques
Chapitre III : Aspects cliniques
1) Dépistage
1.1) Toucher rectal
1.2) Antigène spécifique de la prostate (psa)
1.3) L’échographie endorectale
1.4) Le Probleme du dépistage
2) Eléments du diagnostique
2.1) Examen clinique
2.2) Examens complémentaires
2.2.1) Antigène spécifique de la prostate (PSA)
2.2.2) Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
2.2.3) chographie prostatique
2.2.4) Biopsies prostatiques
3) Classifications : classification TNM 2002
3.1) Classification clinique (Ctnm)
3.2) Classification pathologique (pTNM)
Partie II :
Chapitre I : Cadre d’étude, matériels et méthodes
1) cadre d’étude
1.1) Locaux
1.2) Les activités
1.2.1) Les consultations
1.2.2) Les activités opératoires
1.2.3) La formation
2) Matériels et méthodes
Chapitre II : Résultats
1) Age des patients
2) Troubles mictionnels
3) Aspects du toucher rectal
4) Aspects biologiques
5) Aspects histologiques
5.1) Type histologique
5.2) Le score de gleason
6) La morbidité
Chapitre III : Commentaire
1) Approche méthodologique
1.1) Le toucher rectal
1.2) Le taux de PSA
1.3) Le Protocole de biopsies
2) L’âge
3) Le toucher rectal
4) Aspects biologiques
5) Le toucher rectal combiné au taux de PSA
6) L’aspect histologique
7) Le score de gleason
8) Les complications après biopsie
Conclusions
Bibliographie
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