Epidémiologie descriptive

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Epidémiologie descriptive

Les données récentes sur la MB montrent que la distribution géographique est plus large que celle circonscrite à la route de la soie initialement décrite. En Turquie, la prévalence varie de 20 à 420/100 000 habitants, en Europe du Sud de 1,5 à 15,9 ; en Europe du Nord de 0,3 à 4,9 et dans les autres pays d’Asie de 2,1 à 19,5 [43] (figure 1). Les migrants provenant de zones de forte prévalence gardent un risque de MB élevé, voire identique à celui observé dans leurs pays d’origine [43]. En Afrique sub-saharienne, il n’existe pas d’études épidémiologiques spécifiques dédiées à cette maladie, même si de petites séries ont été rapportées[40 ; 54].
La prévalence des atteintes neurologiques au cours de la MB varie de 5,3 à plus de 50 %, en fonction des études et de la population observée[4 ; 37]. Classiquement, ces atteintes surviennent surtout chez les hommes (50 à 83 %), quelle que soit l’ethnie d’origine. Le délai moyen d’évolution de la maladie est de 2,5 à 6,5 ans. Cependant, ces manifestations peuvent être inaugurales dans 3 à 33 % des cas.

Etiopathogénie[20 ; 25]

L’étiopathogénie de la MB demeure inexpliquée et obscure. Aujourd’hui, les nouvelles données suggèrent que la réaction inflammatoire au cours de la MB résulte d’une perturbation de l’homéostasie de la réponse immunitaire innée et adaptative chez des individus génétiquement prédisposés[35]. Le processus auto-immun est le plus souvent déclenché par un agent infectieux ou environnemental.
L’existence de formes familiales et la prédominance de la maladie dans le bassin méditerranéen ont suggéré l’existence d’une susceptibilité génétique[8]. Le facteur génétique le plus fortement associé à la MB est HLA-B51. Certains agents infectieux viraux (HSV-1, parvovirus B19) ou bactériens (streptocoques de la sphère buccodentaire, Helicobacter pylori) ont été incriminés. L’activation du système immunitaire est attestée par l’augmentation des lymphocytes T γδ+, l’hyper activation des polynucléaires neutrophiles et la surproduction de cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL-1, IL-8, IL- 17) [50]. Il n’a jamais été mis en évidence l’existence d’auto-anticorps spécifiques. Ceci suggère que la MB est une pathologie à la frontière des syndromes auto-inflammatoires.
Les études nécropsiques de neuro-Behçet parenchymateux ont montré que les anomalies observées correspondaient à des lésions de vascularite, avec une forte prédominance veineuse, mais sans nécrose fibrinoïde. L’infiltrat inflammatoire péri-vasculaire est essentiellement constitué de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes T CD45RO+ CD68+, et de monocytes. La présence de taux élevés de cytokines telles que IL-21, IL-17A ou IL-6 pourrait être impliquée dans la physiopathologie du NB. Dans les thromboses veineuses cérébrales, des facteurs de thrombophilie peuvent être associés (mutation MTHFR, homocystéinémie, anticorps anti-cardiolipines) mais leur rôle dans la pathogénie de la MB reste à confirmer [55].

Atteintes parenchymateuses

Neuro-Behçet parenchymateux « classique »

Il s’agit de l’ensemble des atteintes identifiées cliniquement comme étant des symptômes neurologiques « non expliqués par une autre affection que la MB » [60]. Il s’agira d’un tableau de méningo-encéphalite. Témoignant l’atteinte diffuse du système nerveux central, elles représentent 29 à 98 % des manifestations neurologiques observées dans la MB. Cliniquement, les symptômes sont résumés dans le tableau II. L’ensemble de ces manifestations cliniques correspond, le plus souvent à l’imagerie à des atteintes du tronc cérébral et de la jonction méso-diencéphalique. Classiquement, deux modes de présentation existent :
– Formes aiguës : les symptômes s’installent de manière brutale, en quelques jours ;
– Formes progressives : elles peuvent secondairement évoluer sous une forme chronique primitive, ou entrecoupées de poussées (forme progressive secondaire).

Formes pseudo-tumorales

L’atteinte pseudo-tumorale est rapportée dans 1,8 % des cas de NB [49]. Elle se présente, le plus souvent, par un syndrome pyramidal dont les caractères sémiologiques dépendent du siège de la lésion .

Myélite

La myélite isolée est rare et survient dans 5 à 24 % des cas[41]. Le plus souvent, il s’agit d’une myélite cervicale qui fait suite à une atteinte du tronc cérébral. La myélite transverse multifocale cervicale et dorsale est plus fréquente. Cependant, des cas de myélite longitudinale ont également été rapportés[26].

Névrites optiques rétro-bulbaires (NORB)

Les NORB dans la MB sont rares et représentent 0,6 à 2 % des cas [58]. Elles peuvent être isolées ou associées à d’autres manifestations neurologiques centrales. En pratique clinique, il est crucial de faire la différence avec la sclérose en plaque, par un interrogatoire minutieux. En effet, certains nouveaux médicaments utilisés dans la MB (TNFα), sont contre-indiqués au cours de la SEP[13].

Atteintes extra-parenchymateuses

Thromboses veineuses cérébrales

Les TVC représentent 10 à 30 % des manifestations neurologiques de la MB. Le mode de début peut être progressif (< 1 mois) ou brutal (< 48 h). Les signes cliniques sont habituellement ceux d’une hypertension intracrânienne, un déficit focal (12,5–24 % des cas) ou une crise convulsive. L’atteinte intéresse le plus souvent le sinus sagittal supérieur et les sinus transverses [55]. Chez la plupart de ces patients, une thrombose veineuse extra-cérébrale est associée (embolie pulmonaire, thrombose de la veine centrale de la rétine, jugulaire, de la veine cave inférieure ou supérieure, ou d’un membre). L’analyse du liquide cérébro-spinal (LCS) peut être normale ou non (hyperpression du LCS, pléiocytose, hyperprotéinorachie). La cécité par atrophie du nerf optique constitue le principal risque évolutif.

Atteintes artérielles

Comparées aux TVC, les atteintes des artères à destinée cérébrale sont moins fréquentes et représentent 0 à 12,5 % des cas. Le plus souvent, il s’agit d’obstruction des artères carotides et vertébrales, et/ou d’anévrismes avec comme risque principal une hémorragie intracérébrale ou une hémorragie sous-arachnoïdienne[50].

Autres

Neuro-psycho-Behçet

Les symptômes psychiatriques sont dominés par l’indifférence, l’apathie, ou à l’inverse l’euphorie et la désinhibition, les attitudes paranoïaques ou obsessionnelles, à des fréquences variables [15 ; 52]. Leur origine peut être multifactorielle : atteinte parenchymateuse, effet de la corticothérapie ou vécu de la maladie elle-même. En pratique, il est difficile de faire la part des choses. L’apparition de symptômes psychiatriques chez un patient présentant une aphtose buccale ou suivi pour une MB avérée, doit faire penser au diagnostic et conduire à la mise en route d’un traitement adapté et concerté.

Atteintes du système nerveux périphérique

La neuropathie périphérique au cours de la MB est rarement rapportée dans la littérature [10 ; 39]. Elle peut se présenter sous la forme d’une mononeuropathie multiple, polyneuropathie sensitive ou sensitivomotrice axonale, polyradiculonévrite.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires permettent de confirmer le type d’atteinte neurologique, en montrant parfois des aspects très évocateurs mais non spécifiques et d’éliminer les diagnostics différentiels.

Imagerie du système nerveux central

Scanner encéphalique avec injection de produit de contraste iodé
Les anomalies scannographiques sont aspécifiques et fonction de la forme clinique. Le scanner est généralement normal ou peut montrer :
o une atrophie cortico-sous-corticale,
o des hypodensités du tronc cérébral s’étendant au thalamus,
o des signes directs (signe de la corde ou du delta vide) ou indirects (infarctus hémorragique, œdème) de thrombose veineuse cérébrale.
Imagerie par résonnance magnétique + séquences angiographiques
Dans les atteintes parenchymateuses, l’IRM encéphalique constitue l’examen de référence[5 ; 27]. Les lésions retrouvées siègent préférentiellement au niveau dela jonction méso-diencéphalique et des zones bulbo-pontiques(figure 3). En cas de poussées, les lésions sont hypointenses T1 et hyperintenses T2, avec un œdème périlésionnel. Elles ont des caractéristiques typiques d’atteintes inflammatoires, se rehaussant en motte ou en anneau [46 ; 50]. Dans les formes aiguës, Il est à noter que l’imagerie peut être normale dans environ 10 à 20 % des cas. A l’inverse, dans le neuro-Behçet infra-clinique, l’on peut retrouver des anomalies à l’IRM [58 ; 66].
Dans les formes extra-parenchymateuses, l’angio-IRM de l’encéphale permet de visualiser les complications artérielles [55 ; 63] et les thromboses veineuses cérébrales (figure 4).

Immunomodulateurs

Anti-TNFα : infliximab ; anti-IL6 : tocilizumab
Anti-CD52 : alemtuzumab; autogreffe de cellules souches

Autres

– Plasmaphérèse
– Immunoglobulines intraveineuses (IgIV)
– Anticoagulants

Indications

NB parenchymateux

Lors des poussées, la méthylprednisolone est donnée en bolus intraveineux relayée par la prednisone orale [13]. Ce traitement per os devra être maintenu pendant au moins quatre semaines ou jusqu’à l’amélioration clinique. Ensuite, une diminution progressive de la dose sur deux à trois mois pourra être envisagée.

NB extraparenchymateux

A la phase aigüe des thromboses veineuses cérébrales, une anticoagulation efficace associée à une corticothérapie est préconisée[30 ; 55 ; 63]. Cependant, la durée et l’indication même des anticoagulants restent débattues. Si une anticoagulation est instaurée, l’utilisation des immunosuppresseurs au long cours n’est pas recommandée
[50].

Formes sévères et/ou réfractaires

Dans ces formes, les immunosuppresseurs peuvent être associés aux corticoïdes.

Evolution – Pronostic

Modalités évolutives

Trois principales formes évolutives sont décrites[4 ; 58] :
– Poussées et rémissions,
– Formes progressives primaires,
– Formes progressives secondaires.
Le taux de rechutes est d’environ 30 % après une première poussée et le risque de séquelles d’environ 50 %.

Facteurs de mauvais pronostic

Les facteurs pronostiques pouvant engager le pronostic vital et/ou fonctionnel sont :
– l’existence d’une méningite aseptique, en particulier chez les patients avec une cellularité plus élevée,
– l’atteinte parenchymateuse, en particulier la forme étendue atteignant le tronc ;
– l’existence d’au moins deux poussées ;
– un état neurologique altéré au diagnostic ;
– des rechutes sous traitement ;
– une forme progressive (primaire ou secondaire) ;
– une atrophie du tronc cérébral[24].

Population d’étude

– Critères d’inclusion :
Tous les patients répondant aux critères diagnostiques de neuro-Behçet [59] étaient inclus. En plus, ils devaient être de race noire et de nationalité sénégalaise.
– Critères d’exclusion :
Tous les patients dont les dossiers médicaux n’étaient pas disponibles ou exploitables.

Protocole

Le recrutement des patients s’est effectué à partir des registres d’hospitalisation des deux services sus-cités. Les patients recrutés étaient, soit hospitalisés dans le service de neurologie, soit admis au SMIT. Dans ce dernier cas, un neurologue devait participer à l’élaboration du diagnostic final de neuro-Behçet.
Après avoir lu l’intégralité des dossiers sélectionnés, nous avons procédé à un résumé de l’histoire clinique. Les observations sont présentées dans lechapitre II.2. Pour les dossiers incomplets, le malade était contacté (par téléphone) et vu dans le service pour compléter l’observation.
Un examen neurologique complet était réalisé chez tous les malades.
Quant aux lésions dermatologiques, l’avis du dermatologue était requis, soit par examen direct du malade, soit par l’intermédiaire de photos prises. Pour étayer le diagnostic, tous les patients avaient fait une imagerie encéphalique et/ou médullaire. L’examen cytobactériologique et biochimique du liquide cérébro-spinal était également effectué.

Aspects éthiques

Nous avions obtenu, au préalable, le consentement libre et éclairé de tous les patients.
La confidentialité des dossiers médicaux était préservée.

Description des cas

Observation 1

M. MB, 34 ans, aux antécédents d’ostéomyélite du genou gauche à l’âge de 21 ans, était hospitalisé en juillet 2012 pour un syndrome méningé fébrile (température à 40,2°C) évoluant depuis 3 jours. L’étude du LCS montrait : 80 leucocytes dont 30 % de polynucléaires altérés, 50 % de polynucléaires non altérés et 20 % de lymphocytes ; glycorachie = 0,53 g/l. Un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 96 mg/l, hyperleucocytose à 24.780/mm 3 à prédominance neutrophile) était présent. Un bilan infectieux négatif était noté pour la goutte épaisse, l’hémoculture, la sérologie rétrovirale et la radiographie du thorax, alors que l’antigénémie HBs était positive. Un traitement par la ceftriaxone (4g/j) était alors initié. L’apparition d’une crise convulsive généralisée tonico-clonique à J2 d’hospitalisation motiva la réalisation d’un scanner cérébral qui revint normal. Devant la persistance des céphalées rebelles au traitement antalgique, une deuxième PL (J9) montrait une méningite lymphocytaire stérile (48 leucocytes, 100 % de lymphocytes, glycorachie = 0,49 g/l ; protéinorachie = 0,82 g/l). Une phlébo-IRM était demandée devant la survenue d’un syndrome d’hypertension intracrânienne (J15), d’une monoparésie brachiale droite régressive et la persistance de la fièvre. Elle montrait une thrombose du sinus longitudinal supérieur et des veines corticales adjacentes (veine de Trolard gauche) associée à une hémorragie sous-arachnoïdienne frontale droite et pariétale gauche(figure 6), motivant la mise sous anticoagulant (enoxaparine 0,6UI x 2/j
et relais oral par acénocoumarol 2mg/j). A J17 d’hospitalisation, l’on découvrit une aphtose buccale et des ulcérations scrotales multiples, partiellement douloureuses au toucher et indurées, bien limitées, à l’emporte-pièce, à fond sale, évoluant depuis 15j. Le patient nous apprend que cette aphtose bipolaire évoluait depuis l’enfance, par poussées (>3/an) et rémissions. La prednisone (1mg/kg/j) était alors prescrite. Après plusieurs mois, l’on mettait en évidence une NORB symptomatique. Diagnostic retenu : TVC + HSA +
méningo-encéphalite aseptique + NORB.

Observation 2

Un homme de 59 ans était hospitalisé en 2012 à la Clinique de Neurologie du CHNU de Fann de Dakar pour une impotence fonctionnelle des membres inférieurs d’installation rapidement progressive en un mois. A l’admission, l’examen neurologique retrouvait une paraparésie proximodistale (3/5), une hyperréflexie ostéo-tendineuse, une hypertonie élastique, un signe de Babinski et une trépidation épileptoïde bilatéraux. A J8 d’hospitalisation, apparaissaient une gonarthrite droite, une fièvre à 38,5° C et deux aphtes buccaux du bord latéral droit de la langue et de la lèvre inférieure(figures 7 et 8). L’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) médullaire était normale. A la biologie sanguine, nous notions une hyperleucocytose à 13.880/mm3 à prédominance neutrophile (77,9 %), une anémie normochrome normocytaire à 10g/dl, une vitesse de sédimentation accélérée à 100 mm à la première heure et une C-réactive protéine élevée à 96mg /l. L’électrophorèse des protéines sériques (EPS) retrouvait une hyperalpha 1-globulinémie, une hyperalpha 2-globulinémie et une hypergammaglobulinémie polyclonale. La ponction lombaire ramenait un liquide cérébrospinal clair, normotendu, stérile et la cytochimie était normale (proteinorachie = 0,19 g/L, glycorachie = 0,75g/, cytologie = 2 leucocytes/mm3 et 3 hématies /mm). La ponction articulaire ramenait un liquide jaune citrin, inflammatoire avec 29.281/mm3 de leucocytes (polynucléaires neutrophiles à 90%) et 3000/mm3 d’hématies. La culture s’avérait stérile. Le pathergy test était positif. Une corticothérapie par prednisone (1mg/kg/j) et une rééducation motrice étaient prescrites. L’évolution était marquée par une apyrexie stable à partir du troisième jour de traitement. A bout d’un mois, nous notions une régression du déficit moteur et une guérison de la gonarthrite autorisant la reprise des activités quotidiennes, la conduite automobile notamment. Diagnostic retenu : Myélite.

Observation 3

M. BD, âgé de 26 ans, était hospitalisé en juillet 2015 à la Clinique de Neurologie du CHNU Fann pour un déficit moteur hémicorporel gauche d’installation brutale dans un contexte de céphalées chroniques isolées, en casque évoluant depuis 3 mois. Par la suite, sont apparues une chute de la paupière droite et une diplopie. L’examen clinique mettait en évidence un syndrome de Weber fait d’un syndrome pyramidal gauche et d’une atteinte du III droit, associé à une fièvre à 38oC. Le scanner encéphalique, réalisé deux jours après le début des symptômes, était normal. Une méningite lymphocytaire (leucocytes = 61 dont 92 % de lymphocytes ; albumine = 0,81 g/l ; glucose = 0,5 g/l) était découverte à l’examen cytochimique du liquide cérébro-spinal. A J5 d’hospitalisation, le patient signalait l’apparition d’aphtes buccaux et génitaux. De façon rétrospective, à l’interrogatoire, l’on retrouvait des épisodes récidivants d’aphtose bipolaire. Le pathergy test était négatif. Le patient avait reçu de la methylprednisolone (1g/j) par voie intraveineuse pendant 3 jours suivi d’un relais per os par la prednisone (1mg/kg/j). A J7 d’hospitalisation, le déficit moteur et le ptosis avaient régressé, et la fièvre s’était amendée. Le patient était ensuite perdu de vue. Diagnostic retenu : méningo-encéphalite aseptique.

Observation 4

M. MAS, 22 ans, était hospitalisé en urgence en février 2016 pour céphalées, vomissements et fièvre évoluant depuis 3 semaines dans un contexte d’amaigrissement. Il n’avait pas d’antécédent médical en dehors d’un accident vasculaire cérébral chez le père. A l’admission, l’examen clinique retrouvait un syndrome d’hypertension intracrânienne (céphalées + vomissement), une micropolyadénopathie jugulocarotidienne non inflammatoire, une fièvre à 38,5°C, une polypnée à 28 cycles/min, des frissons et une altération de l’état général. Le scanner cérébral sans et avec injection de produit iodé était normal. Le liquide cérébro-spinal était normal (cytologie < 1 /mm; protéinorachie = 0,13g/l ; glucorachie = 0,52g/l ; sans germe), le geneXpert était négatif. A la biologie sanguine, l’on notait une CRP élevée à 96,99 mg/l, une thrombocytose à 471.000/mm3, une hyponatrémie à 117 mmol/l et une hypochlorémie à 77 mmol/l. La radiographie du thorax était sans particularités. Le reste du bilan infectieux s’avérait négatif : sérologie rétrovirale, AgHbS, goutte épaisse, test de diagnostic rapide, intradermoréaction à la tuberculine. A J9 d’hospitalisation, la persistance des céphalées motivait la réalisation d’une deuxième ponction lombaire qui ramenait un LCS hémorragique. Un angio-scanner cérébral était alors demandé et l’on découvrit une thrombose multiple des sinus transverses, sigmoïdes, et de la portion initiale des jugulaires internes (figure 9). A J10 de traitement par énoxaparine, les céphalées et vomissements s’étaient amendés mais persistaient des pics fébriles. Après 26 jours d’hospitalisation, le score de Rankin modifié était à 1 et le traitement comportait l’acénocoumarol (4mg/j). A J40 de suivi, l’apparition d’un syndrome dysentérique fébrile, de rectorragies, d’une baisse de l’acuité visuelle et d’aphte linguale motivaient une nouvelle hospitalisation. En urgence, l’hémogramme montrait une hyperleucocytose à 16.100/mm 3 à prédominance neutrophile, une anémie normochrome normocytaire à 9,5g/l, une thrombocytose à 430.000 /mm 3, une CRP à 427 mg/l et l’INR était à 3,95. L’acénocoumarol était alors suspendu et remplacé par l’énoxaparine à dose curative associée à l’oméprazole et l’ofloxacine injectables. A l’examen clinique, la découverte d’une aphtose bipolaire (figures 10 et 11) et de lésions cutanées (figures 12 et 13) motivait l’instauration d’un traitement par prednisone (1mg/kg/j), bains de bouche et soins locaux. A J6 d’hospitalisation, les symptômes s’étaient amendés. Le bilan infectieux était négatif (ECBU, selles KAOP, coproculture). Les potentiels évoqués visuels (PEV) montraient une NORB gauche débutante(figure 14). Le traitement de sortie comportait la prednisone (1mg/kg/g) et l’acénocoumarol 4mg (1/2cp/j). Diagnostic retenu : TVC + HSA + NORB.

Table des matières

INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Epidémiologie descriptive
I.4. Etiopathogénie
I.5. Neuropathologie
I.6. Diagnostic positif
I.7. Diagnostic différentiel
I.8. Traitement
I.9. Evolution – Pronostic
II. DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
II.1. Méthodologie
II.2. Description des cas
II.1. Observation 1
II.2. Observation 2
II.3. Observation 3
II.4. Observation 4
II.5. Observation 5
II.6. Observation 6
II.3. Synthèse des observations
II.4. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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