Soutenance mémoire
Les urgences en chirurgie digestive constituent une part importante des activités du service d’Anesthésie Réanimation. Apanage de tous les ages, l’abdomen aigue chirurgicale relève des plusieurs étiologies et pose toujours un problème de pris en charge surtout dans les pays du tiers monde.
Les quatre premières causes des urgences chirurgicales abdominales sont les suivantes, par ordre de fréquence de l’apparition :
❖ occlusions intestinales aigues : de l’ordre de 41%
❖ Péritonite : 28,8%
❖ appendicite aigue de l’ordre de 20,80% et le traumatisme abdominal qui est souvent multi lésionnelle et surtout occasionné par les accidents de la voie publique .
Le pronostic des urgences chirurgicales dépend essentiellement de la rapidité de la prise en charge thérapeutique et reste toujours sévère avec un taux de mortalité postopératoire à 14,80% des cas de douleurs abdominales d’origine médicale ont été rapportés mais leur importance sont moindre par rapport à celle d’origine chirurgicale, ce qui a motivé l’orientation de ce travail.
EPIDEMIOLOGIE
L’épidémiologie de la l’abdomen aigue chirurgical est changeante chaque décennie c’est une affection de l’adulte jeune avec l’age moyen de 33 ans et une prédilection pour le sexe masculin de même en Afrique. L’occlusion intestinale aigue occupe la première place des urgences digestives. L’occlusion intestinale de type mécanique est nettement prédominante avec une fréquence qui varie de 95 à 100%. dont la première cause en Afrique est la strangulation et à l’occident est l’obstruction tumorale avec une fréquence de 71 à 79 % .
Le syndrome péritonéal occupe la seconde place des urgences abdominales chez les sujets jeunes (14 ; 19 ; 20) par complication de la fièvre typhoïde, appendicite et U.G.D. La péritonite frappe l’homme que la femme (19, 20,32) La mortalité de la péritonite est souvent importante dans les pays du 1/3 monde (34, 35,36) surtout aux deux extrême de la vie (22) et influencé par le retard de diagnostic puis par l’infection causale. Les accident de la voie publique constituent la principale cause de traumatisme abdominale (25) et entraînent de grave lésions souvent associées avec celle de la rate en premier et concernent l’enfant dans la majorité des cas (26 ;27; 28) . Le retard de l’intervention (délai entre le début des symptômes et l’admission ; entre l’admission et l’intervention) constitue le facteur pronostic capital comme l’ont noté certaines études Africaines antérieures (29 ; 30 ; 31), y s’ajoutent les problème de réanimation péri opératoire. La mortalité très élevée est liée directement au retard diagnostic (8) et donc thérapeutique. La douleur abdominale aigue est un symptôme généralement associé à une maladie. 50% des patients se situent dans la tranche d’age de 20 à 40 ans. En France, 20% des douleurs abdominales aigue sont en rapport avec une affection gynécologique (2). Cette douleur est due dans 80% par des affections digestives et 34% par une douleur abdominale non spécifique .
L’appendicite est considérée très fréquente dans les pays développés comme en France, c’est la 1ère cause des urgences abdominales dans les services de chirurgie (47). En Afrique et particulièrement au Mali (34) peu de publications portent sur l’appendicite. A Bamako, l’age des opérées pour appendicectomie était le plus souvent entre 16 et 30 ans. La mortalité post- opératoire a été de 3% dont 2% sont survenus chez les sujets qui se sont présentés au stade de péritonite et 1% de décès est survenu chez des sujets dont l’appendice était macroscopiquement normal .
La hernie inguinale est fréquente et constitue une activité importante des blocs opératoires. Elle affecte 4,6% de la population et atteint même un individu sur trois au Mali (37,).L’étranglement hernière surviendra chez 8 à 15% des malades hernieux et constitue la principale cause des occlusions intestinales aigué le sex-ratio est toujours en faveur de l’homme et varie selon les études de 2 à 74 ans pour une femme (21) Le délai moyen entre le début de la symptomatologie et l’arrivée à l’hôpital national a été allongée (39). Le pronostic devient celui d’une chirurgie digestive lourde. La morbidité est dominée par l’infection pariétale, l’éviscération, la dénutrition, la péritonite post-opératoire, la fistule digestive et la broncho-pneumopathie .
PHYSIOPATHOLOGIE
Syndromes occlusifs
L’agent occlusif peut être mécanique ou fonctionnel. Les occlusions fonctionnelles sont liées à une altération du système neurovégétatif et se manifestent par une paralysie intestinale, intéressant le plus souvent le grêle et le colon, tan disque les occlusions mécanique les plus fréquentes au niveau du colon, peuvent révéler soit d’une obstruction de la lumière colique (d’origine intra ou extra-luminale), soit d’une strangulation engendrant rapidement une ischémie intestinale .
Péritonites
Les caractères propres de péritoine déterminent la physiopathologie des péritonites.
Elles sont caractérisées par :
❖ L’anatomie du péritoine tels :
– Une surface totale considérable
– Une épaisseur de quelques millimètres
– Une mobilité permanente
❖ Les propriétés du péritoine : formé d’une mince nappe endothéliale reposant sur une trame conjonctivo-élastique. Il se comporte comme membrane dialysant semiperméable et possède de nombreux pouvoirs :
– Pouvoir migratoire des cellules endothéliales, histiocytaires, monocytaires, macrocytaires, macrophagiques, provenant de la trame conjonctive et des vaisseaux
– Pouvoir de multiplication propre et de métamorphose cellulaire, aboutissant à la formation et à la transformation de cellules endothéliales en histiocytes
– Pouvoir sécrétoire actifs donnant naissance à une sérosité facilitant le glissement des deux feuillets l’un sur l’autre
– Pouvoir d’absorption complexe
❖ La contamination du péritoine et
❖ La réaction péritonéale à l’agression .
Traumatisme de l’abdomen
Les traumatismes abdominaux non pénétrants : les lésions subies pendant un traumatisme abdominal dépendent des forces physiques qui sont exercées sur les différents organes. Une augmentation subite de la pression intra abdominale a tendance à causer la rupture des organes creux. Une compression entre la force appliquée et les vertèbres lombaires aurait tendance à blesser les organes solides. Finalement, une force de cisaillement, tel qu’on le verrait pendant une décélération soudaine pourrait blesser aussi bien des organes creux que les organes solides (32). L’atteinte des organes pleins, tel que la rate et le foie peut entraîner une hémorragie intra ou peri-parenchymateuse ou hémopéritoine, tous les deux a l’origine d’un état de choc hémorragique. Les traumatismes du pancréas peuvent occasionner soit un hématome de la glande susceptible de donner lieu à une pancréatite aigué, soit à une fracture glandulaire gravissime du fait de la rupture du canal de Wirsung avec épanchement hémorragique mélangé à du suc pancréatique en intra péritonéal. Quant aux lésions des organes creux (perforation ou chute d’escarre), elles génèrent une péritonite bactérienne ou chimique (plaie de la vessie) .
Les traumatismes de l’abdomen peuvent également intéresser les éléments et ou les viscères rétro péritonéaux (gros vaisseaux, rein) pouvant donner lieu à une hémorétropéritoine. Enfin peuvent intervenir des blessures complexes, telles que les contusions ou des plaies thoraco-abdominales avec rupture du diaphragme ou encore des plaies abdomino-fessières de traitement difficile .
Douleur abdominal aigue
Au cour d’une douleur abdominale aigue, les viscères ne sont pas doués d’une sensibilité analogue à celle de la peau. Les fibres nerveuses sensibles aux stimulations nociceptives sont organisées sur les méso en un réseau à large maille et, seul ces stimuli sont capables d’en mobiliser une masse suffisante pour l’activer. Pour être perçu par le patient, l’intensité du stimulus doit être grande. La déglutition, l’évacuation gastrique, ou le péristaltisme normal, responsables des variations de pression physiologiques, ne sont pas douloureux. Lorsque la paroi viscérale est le siège d’une inflammation, des modifications biochimiques s’y produisent qui abaissent le seuil d’excitabilité des fibres sensibles à la douleur. Enfin, les douleurs viscérales peuvent être dues à d’irritation directe des filets nerveux de l’organe par une ulcération, une ischémie ou l’extension du cancer .
Appendicite aiguë
L’appendice est un organe lymphoïde, équivalent d’un ganglion, appendu (d’où son nom) à la base de la partie droite de gros intestin (ou colon). Il peut s’infecter généralement du fait d’une obstruction, donnant lieu à une appendicite aigue .
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Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LA LITTERATURE
I- EPIDEMIOLOGIE
II- PHYSIOPATHOLOGIE
II.1- Syndromes occlusifs
II.2- Péritonites
II.3- Traumatisme de l’abdomen
II.4- Douleur abdominal aigue
II.5- Appendicite aiguë
III- CLASSIFICATION DES URGENCES ABDOMINALES
III.1-le syndrome occlusif, on distingue
III.2- les syndromes péritonéaux sont
III.3- les traumatismes abdominaux : ils sont classés en deux groupes
III.4- Douleurs abdominales aigues
IV- SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
IV.1- Syndrome occlusif
IV.2- Péritonite aigue
IV.3- Traumatisme de l’abdome
IV.4- Douleur abdominale aigue
IV.5- Appendicite aigue
IV.6- Hernie étranglée
V- EVOLUTION ET COMPLICATIONS
V.2- Péritonite aigue
V.3-Appendicite aigue
VI- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
VI.1.1- Traitement médical
VI.1.2- Traitement chirurgical
VI.I.3- Traitement instrumental
VI.3- Contusions abdominales
VI.3.2.1- Traitement des lésions viscérales abdominales
VI.3.2.2- Plaies de l’abdomen
VI.4- Douleurs abdominales aigues
VI.5- Appendicite aigue
VI.6- Hernie étranglée
I-MATERIELS ET METHODES
I.1-CADRE D’ETUDE
I.2-MATERIEL D’ETUDE
I.3- METHODE D’ETUDE
I.3.1- RECRUTEMENT DES PATIENTS
I.3.2- CRITERE D’INCLUSION
II.-RESULTATS
Fréquence des urgences chirurgicales au bloc opératoire
Répartition des malades selon le sexe
Répartition clinique des urgences chirurgicales abdominales selon l’age
Répartition selon orientation des malades à l’admission
Répartition selon les motifs d’entrée
Répartition selon les résultats de la radiographie d’abdomen sans préparation
Etiologies du syndrome occlusif
Etiologies du syndrome péritonéal
Etiologies des contusions abdominales
Etiologies des douleurs abdominales aiguës
Répartition des pathologies selon la durée du séjour en réanimation
Répartition des malades décédés pour urgence abdominale
Répartition selon l’orientation des malades à la sortie
DISCUSSION
I-URGENCES CHIRURGICALES ABDOMINALES PAR RAPPORT A L’ACTIVITE GLOBALE DU SERVICE REA POLY
II-SEXE
III-AGE
IV-ORIENTATION DES MALADES A L’ADMISSION
V-PRINCIPAUX SYNDROMES ABDOMINAUX
VI-RESULTATS DES EXAMENS PARACLINIQUES
VII- LES ETIOLOGIES DES URGENCES CHIRURGICALES ABDOMINALES
VIII-DELAI DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
IX-LES DECES PAR LES URGENCES CHIRURGICALES ABDOMINALES
X-ORIENTATION DES MALADES A LA SORTIE
SUGGESTION
CONCLUSION
