Soutenance mémoire
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Score de Glasgow
Le score de Glasgow est une échelle basée sur l’ouverture des yeux ainsi que sur les réponses motrices et verbales dans les suites d’un traumatisme crânien pour en évaluer la gravité. Ce score s’étage de 3 à 15. Le score 3 correspond à l’absence de toute réponse et le score 15 aux réponses adaptées d’unsujet conscient .Un traumatisme crânien grave est défini par un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. Le score de Glasgow est universel et facile à utiliser permett ant ainsi d’évaluer la vigilance et de dépister de façon précoce l’existence éventuelle delésions secondaires au traumatisme (21) (tableau1). Cependant, le score de Glasgow ne permet pas de déterminer le degré de souffrance du tronc cérébral dans les comas profonds et nécessite alors d’apprécier les réflexes du tronc cérébral d’où le score de Liège qui reprend le score de Glasgow auquel s’ajoute l’appréciation de 5 réflexes du tronc cérébral.(tableau 2)
Les signes de localisation
Ils sont systématiquement recherchés, guidésarp le point d’impact. On recherche une asymétrie dans les réactions motrices effectuées laà demande ou en s’aidant de stimuli nociceptifs au besoin. L’hypotonie d’un membre chut ant sur le plan du lit d’une façon plus lourde que le côté opposé a une bonne valeur ocalisatrice. On étudie de façon comparative et bilatérale les réflexes ostéotendineux et le réflexe cutané plantaire à la recherche d’une atteinte pyramidale.
A l’étage encéphalique, on recherche une atteinte du nerf optique dans son canal par une étude de la vision, du réflexe photomoteur et ed son consensuel .On recherche aussi une atteinte du nerf facial dans les fractures de l’étage moyen qui peut témoigner d’une lésion du nerf facial dans son trajet intra pétreuxà la phase aiguë. L’atteinte du nerf olfactif ou du bulbe olfactif est fréquente dans les lésions de l’étage antérieur de la base du crâne, le plus souvent par cisaillement.
C’est l’atteinte du nerf oculomoteur qui est la plus importante à rechercher. Elle peut se traduire par une anisocorie, une dilatation pupillaire faiblement réactive, une mydriase aréactive en faveur d’un engagement cérébral temporal. Il s’y associe alors une hémiplégie controlatérale ou une rigidité de cérébrationdé et des troubles de la conscience.
En outre, les signes de localisation peuvent varier selon la topographie de la lésion.
Les troubles neurovégétatifs
Ils sont associés au coma profond et concernent :
– Le rythme respiratoire qui est une respiration anarchique, de CHEYNE- STOKES.
– Le rythme cardiaque se manifeste soit par une bradycardie ou une arythmie.
– La tension artérielle dont l’augmentation tend à maintenir une pression de perfusion cérébrale suffisante et l’hypotension estun signe péjoratif.
– La régulation thermique et celle de la sudation ;ladysrégulation thermique est de très mauvais pronostic,
– L’existence d’un hoquet ou de crises toniques postérieures de JACKSON avec une attitude en opisthotonos.
Les troubles neurovégétatifs témoignant de laouffrances du tronc cérébral sont de mauvais pronostic, souvent pré-mortem. (20)
L’engagement cérébral
Les signes d’engagement cérébral au début deleur manifestation doivent alarmer le neurochirurgien concernant la rapidité de la prise en charge chirurgical. L’engagement cérébral résulte d’une hypertension ntracrânienne liée au surplus de volume intracrânien généré par les lésions traumatiques témoignant de la présence d’un hématome intracrânien ou un œdème cérébral. (18) (22) (23)
– L’engagement cingulaire, souvent peu symptomatique, correspond à une hernie du cortex cingulaire sous la faux du cerveau ; on parle aussi d’engagement sous-falcoriel.
– L’engagement cérébral le plus fréquent est l’engagement temporal, c’est-à-dire l’engagement de l’uncus de l’hippocampe sur la face latérale du mésencéphale se traduisant par :des troubles de lavigilance, une paralysie du nerf oculomoteur homolatéral se manifestant par une mydriase homolatérale, des troubles du tonus musculaire controlatéraux par souffrance de la voie pyramidale .Ces troubles du tonus musculaire se caractérisent par une hypotonie avec hémiplégie ouhypertonie avec décérébration réalisant une attitude en hyperextension, hyperpronation, hyperrotation interne du membre supérieur et une hyperextension du membre inférieur. Cet engagement temporal peut êtrelié à l’hématome extradural temporal ou temporo-pariétal, à une contusion cérébrale temporale ou à un volumineux hématome sous-dural aigu hémisphérique.
– L’engagement des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum comprimant la moelle allongée est dû à une hypertension dans la fosse cérébrale postérieure. Cet engagement se traduit par des troubles de la conscience, des troubles du tonus avec une raideur de nuque pouvant aller jusqu’à des crises toniques postérieures de JACKSON et une attitude enopisthotonos. Les troubles neurovégétatifs apparaissent rapidement avec des troubles du rythme cardiaque et respiratoire. L’engagement peut conduire à un arrêt circulatoire et donc à la mort cérébrale en l’absence de traitement.
– L’engagement central diencéphalique est secondaire à une lésion médiane ou bilatérale. Il entraîne une compression du diencéphale et de la partie haute du tronc cérébral du haut vers le bas et se traduit surtout par des troubles de la vigilance. Les signes de localisation dépendent dela situation de l’hématome.
– L’engagement du culmen cérébelleux dans l’incisure tentorielle, sur le mésencéphale est dû à une hypertension aiguë dans la fosse cérébrale postérieure.
Il est à noter que l’engagement temporal est le plu s facile à déceler.
Les autres signes :
La présence des signes suivants ne constituen pas en eux- même une indication mais toutefois étoffent l’argument en faveur de la décision d’une chirurgie. (23)
– Les crises convulsives qui témoignent d’une atteinte du cortex cérébral et sont rares à la phase aiguë.
– l’otorragie unilatérale ou bilatérale parfois associée à un hématome retro mastoïdien. Sa présence fait suspecter un hématomeintracrânien par fracture des rochers et détermine le côté atteint dans certainscas.
– la présence d’épistaxis.
– les vomissements itératifs le plus souvent en jet et qui résultent d’une augmentation de la pression intracrânienne. Ils sur viennent à l’acmé des céphalées et diminuent leur intensité donnant au aumatisétr conscient, un effet de soulagement.
La craniotomie exploratrice proprement dite :
Par définition, la craniotomie est un acte chirurgical visant à exposer le cerveau à travers la section d’un ou plusieurs os du crâne. D e ce fait, plusieurs structures anatomiques sont concernées requérant un rappel anatomique. (24)
Rappel anatomique
le scalp.
Richement vascularisée et innervée, cette peaurecouvre la voûte crânienne. Entre la peau et l’os se trouve le péricrâne. (24)
Le crâne.
Le crâne repose sur la première vertèbre du rachis cervical que l’on appelle l’atlas. Il comprend deux parties : le crâne facial et le crâne cérébral. Ce dernier est constitué de la voute crânienne et d’une base. Il renferme également le cerveau. La voûte crânienne est constituée de trois couches : la lame externe, le diploé, la lame interne. C’est un os plat de structure convexe qui comprend huit pièces osseuses unies entre elles par des sutures. Ces pièces osseuses sont : un os frontal, une paire d’os temporal, une paire d’os pariétal, un os occipital, un os sphénoïdal et l’ethmoïde. (25) (26)
L’os frontal présente deux parties : l’une verticale, appartenant à la voûte, elle est convexe vers l’avant avec des saillies symétriques: les bosses frontales; l’autre horizontale participe par le toit des orbites à la formation de l’étage antérieur du crâne.
À sa partie antérieure, inférieure et médiane, l’osperd son épaisseur et se creuse de deux cavités, souvent asymétriques, les sinus frontaux.
Situé dans la partie latérale des deux côtés de la voûte, l’os temporal forme l’étage moyen et postérieur de la base du crâne. Ilest constitué de l’écaille, du rocher, du tympanal et est relié à l’os frontal dans la partie inférieure et antérolatérale de la voûte par le sphénoïde.
L’os pariétal est fortement convexe, il s’articule sur la ligne médiane avec celui du côté opposé et forme avec lui plus du tiers de al voute du crâne. C’est un quadrilatère aplati situé en arrière de l’écaille, en avant deellec de l’occipital.
Os plat, impair et médian, l’os occipital est la partie postérieure de la voûte crânienne et forme l’étage postérieur de la base ducrâne.
Ces pièces osseuses sont soudées entres elles par des sutures. On distingue :
sur la ligne médiane, la suture métopique au niveaude la bosse frontale moyenne et plus en arrière, la suture sagittale.
la suture fronto-pariétale ou coronale
latéralement, la suture temporo-pariétale ou squameuse. en arrière, la suture pariéto-occipitale ou lambdoïde.
La jonction des sutures sagittales et coronales s’appelle le bregma, celle des sutures sagittales et lambdoïde, le lambda. Sur la face latérale de la voûte crânienne d’avant en arrière se trouve le ptérion, région oùs’unissent le frontal, le pariétal et la grande aile du sphénoïde. La jonction qui relie le pariétal, l’occipital et le temporal est l’astérion.
L’ethmoïde comprend trois parties :
2 masses latérales au niveau des parois latérales esd orbites. Ces deux masses latérales sont reliées médialement par une lame osseuse fine, percée de plusieurs orifices ; la lame criblée de l’ethmoïde.
une cloison médiane, disposée verticalement entreles deux masses latérales.
L’ethmoïde constitue avec l’os frontal, l’étage antérieur de la base du crâne.
Le sphénoïde constitue la base moyenne du crane avec l’os temporal. Il contient des orifices ou foramen qui laissent le passage des différents éléments vasculo-nerveux de la base du crâne.
Il comprend trois parties :
un corps qui est médian, contenant le sinus sphénoïdal, la selle turcique.
deux petites ailes situées latéralement et s’articulent avec l’ethmoïde, constituant ainsi la limite postérieure de l’étageantérieur.
deux grandes ailes du sphénoïde, disposées de chaque côté en avant sous forme de véritables boucliers. Elles constituent avec les petites ailes, les fentes sphénoïdales.
Les méninges
Comme tout autre viscère, l’encéphale est enveloppé par trois feuillets qui sont des éléments clés au cours des lésions traumatiques.
Le premier feuillet est la pachyméninge ou ladure-mère. Résistante, épaisse et superficielle, la dure-mère est de couleur blanc nacré. Elle recouvre l’encéphale aussi bien au niveau de la base où elle est plus adhérente qu’au niveau de la voûte où elle est décollable au niveau de la zone de GERARD MARCHAND.Elle s’étend à la faux du cerveau et forme la tente du cervelet.
D’aspect falciforme, la faux du cerveau est une cloison medio-sagittale qui sépare les deux hémisphères cérébraux et est reliéau corps calleux. Situées dans le sillon longitudinal, ses deux faces latérales sont en rapport avec les faces internes des hémisphères cérébraux. Sa base est oblique en haute en avant, de plus elle contient le sinus droit et s’insère sur la tente du cervelet. Son bord supérieur s’ insère en avant sur le foramen caecum puis d’ avant en arrière sur les deux lèvres de la gouttière du sinu sagittal supérieur à la face endocrânienne de la voûte contenant ainsi le sinus sagittal supérieur. Son bord inférieur quant à lui, s’insère en avant sur l’apophyse de C RISTA GALLI, puis d’avant en arrière il est libre et contient le sinus sagittal inferieur. Ce bord inferieur est étroitement en rapport avec le corps calleux en arrière mais moins en avant.
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Table des matières
Introduction
Première partie : RAPPEL
1 Epidémiologie des traumatismes crâniens
2 Mécanismes des lésions
3 Indications d’une craniotomie exploratrice
3-1 Score de GLASGOW
3-2 Les signes de localisation
3-3 Les troubles neurovégétatifs
3-4 Engagement cérébral
3 -5 Les autres signes
4 La craniotomie exploratrice proprement dite
4-1 Rappel anatomique
4-1-1 Le scalp
4-1-2 Le crane
4-1-3 Les méninges
4-1-4 L’encéphale.
4-1-5 Vascularisation
5 Les résultats de la craniotomie
5-1 Les lésions osseuses
5-2 Les lésions extradurales
5- 3 Les lésions sous-durales
5-4 Les lésions intra- cérébrales
6 La technique chirurgicale
Deuxième partie Patients et méthodes
1-1 Cadre de l’étude
1-2 Situations et infrastructures
1-2-1 Personnels techniques et administratifs
1-2 Recrutement des patients
1-2-1 Méthode utilisée
1-2-2 Matériels d’étude
1-3 Sélection des dossiers
1-3-1 Critères d’inclusion
1-3-2 Critères de non inclusion
1-4 Les paramètres d’étude
L’analyse des données
2 Résultats
2-1 L’âge
2-2 Le sexe
2-3 Le type d’accident
2-4 La clinique
2-5 Délai de prise en charge
2-6 Intervention
2-7 Evolution
Troisième partie Commentaires et discussions
1. L’âge
2. Le sexe
3. Le type d’accident
4. Les signes cliniques
5. Délai de prise en charge
6. Intervention
7. Evolution
SUGGESTIONS
CONCLUSION
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