Epidemiologie des morsures de serpent

Les venins de serpents :

Generalites sur le venin de serpents : Le mot venin vient du latin ≪ venenum ≫ qui signifie poison [8]. Depuis longtemps les chercheurs scientifiques essayent de comprendre comment un liquide biologique peut entrainer des symptomes tres varies pouvant etre alarmants et parfois letales [8]. Le venin est une substance chimique inoffensive pour le serpent, qui represente pour lui la salive necessaire pour immobiliser puis tuer sa proie dans un premier temps et la digerer par la suite [13]. La quantite de venin injecte lors d’une morsure depend de plusieurs facteurs : l’espece en cause, la taille du serpent, l’efficacite mecanique de la morsure et le nombre de morsures (13). Secretes par la glande venimeuse, il est compose de plusieurs centaines de proteines, pour l’essentiel des enzymes et des toxines [13, 14]. Parmi elles seules quelques unes sont toxiques et induisent des troubles cliniques [14]. La composition du venin est variable dependant de l’espece et de la sous population geographique du specimen [26]. Des variations peuvent etre egalement observees entre les membres d’une meme fratrie [14]. Ces variations expliquent parfois le manque d’efficacite des antivenins [14].

L’appareil venimeux des serpents :

L’appareil venimeux est un dispositif complexe qui associe une glande specialisee synthetisant une secretion toxique, le venin, et un dispositif vulnerant, le crochet venimeux, capable d’injecter le venin dans l’organisme de la proie ou de l’agresseur [10]. Les glandes venimeuses sont tapissees par un epithelium dispose en acini ou en tubule [10]. Elles sont triangulaires a grosse extremite posterieure, alors que l’extremite anterieure se prolonge par un canal excreteur jusqu’au crochet correspondant [8]. L’appareil inoculateur compose d’une paire de crochets dont chacun possede la forme d’une aiguille fine, longue, recourbee d’avant en arriere depuis son implantation sur le maxillaire superieur jusqu’a sa pointe [8]. Les crochets sont creuses d’un canal amenant le venin de la glande jusqu’a leur pointe [8]. Ces derniers peuvent avoir deux positions : une position de repos ou ils sont couches sous le palais, et une position de morsure ou ils sont protractes comme des griffes [8]. Au moment de la morsure, il y a une synchronisation mecanique de toutes les composantes de l’appareil venimeux : la mandibule est abaissee, les crochets protractes, les glandes a venin pressees par un faisceau musculaire du temporal et le venin est injecte sous pression dans la profondeur des tissus de la victime [8].

Mecanisme de l’envenimation :

Des la penetration du venin de serpent dans l’organisme, il se distribue rapidement dans l’ensemble des tissus avec une affinite variable en fonction de la composition du venin [5]. Il quitte rapidement le compartiment vasculaire pour diffuser par voie lymphatique dans les tissus superficiels en 15 a 30 minutes, puis dans les organes profonds en une a 4 heures [19]. Ce phenomene explique l’apparition des signes cliniques entre 30 minutes et la premiere heure [20]. Ensuite on observe une redistribution du venin a partir des tissus profonds vers le compartiment central [5]. Cette redistribution est favorisee par la serotherapie qui joue un role d’aspiration et par consequent accelere l’elimination du venin hors de l’organisme [21]. L’elimination de ce dernier se fait en grande partie par voie renale et digestive en trois a quatre jours [5]. Par ailleurs, une fraction variable du venin peut se fixer sur des cellules (cellules autour de la morsure, cellules du systeme lymphatique) entrainant une liberation progressive du venin dans l’organisme dans les jours suivants et qui se traduit cliniquement par des rechutes [22].

Mécanisme de l’envenimation chez les Elapidae : Les Elapidae ont en commun un venin riche en neurotoxines qui se fixent selectivement sur les recepteurs cholinergiques de la membrane post synaptique, bloquent l’influx nerveux et par consequent provoquent une paralysie des muscles squelettiques [5]. Les cytotoxines ont la propriete de depolariser les membranes cytoplasmiques et d’induire une lyse cellulaire a l’origine de necroses focales [5]. Il existe parfois, notamment chez les Mambas, d’autres toxines induisant un effet muscarinique tres precoce, une liberation brutale d’acetylcholine ou une inhibition de la cholinesterase [5].

Incidence et letalite : 1.1. Monde : Le nombre annuel de morsures de serpents dans le monde depasse 5 millions et le nombre de deces 125 000 par an [5]. L’incidence et la mortalite de morsures de serpents est particulierement elevee dans les pays qui abritent les especes les plus venimeuses, qui disposent d’une infrastructure sanitaire rudimentaire et chez qui la disponibilite du serum antivenimeux est faible [23]. Dans les pays temperes, les morsures de serpents sont rares [5]. La plupart des pays industrialises (Amerique du nord et Australie) ainsi que le proche orient et certains pays d’Asie (Japon et Coree) signalent peu d’accidents, qui sont generalement pris en charge dans les services medicaux appropries [5]. Pres de 100 000 morsures de serpents avec moins de 30 000 envenimations et de 350 deces y sont recenses chaque annee [5]. En Amerique centrale et du sud, on signale 300 000 morsures, dont 150 000 envenimations en majorite traitees dans les hopitaux [5]. La letalite est faible : environ 5000 morts sont enregistres [5].

En Europe, l’incidence est de 1,06 pour 100 000 habitants par an, sans difference significative entre les differentes zones geographiques : au nord de l’Europe l’incidence est de 1,03, en Europe centrale : 1,02, au sud : 1, 10 [24]. En France, on denombre environ 500 envenimations chaque annee [5]. En Hongrie, l’incidence des morsures de serpents est de 0,0265 par 100 000 habitants par an et le taux de letalite est tres faible : 0,0005 par 100 000 habitants par an [25]. En Afrique et plus encore en Asie, l’incidence est difficile a connaitre avec precision. Il est probable que la moitie des morsures sont suivies d’envenimations. On estime 1 million de morsures en Afrique et 4 millions en Asie avec respectivement 20 000 et 100 000 morts par an. Le taux d’hospitalisation est certainement inferieur a 50%. En effet une grande majorite des victimes consultent en priorite les therapeutes traditionnels [26]. Ce qui est le cas dans notre etude : 2 cas ont beneficie initialement d’une prise en charge traditionnelle a type de scarifications. En Inde, l’incidence de morsures de serpent est de 200 000 cas par an et le nombre de deces est estime de 50 000 par an [27].

Action sur la coagulation : Les venins ophidiens agissent sur l’ensemble des etapes de la coagulation (figure n°67) [47]. Chaque protease procoagulante possede des proprietes analogues a l’un des facteurs de coagulation dont elle prend la place : c’est le principe de substitution [47]. Lorsque le processus de coagulation est active, il persiste jusqu’a l’epuisement d’un ou plusieurs facteurs de la coagulation et conduit a un syndrome hemorragique, du le plus souvent a une afibrinogenemie [63]. Biologiquement ces troubles de la coagulation se traduisent par un effondrement du TP, TCA non mesurable ou particulierement prolongee [64]. Ces derniers peuvent persister jusqu’a dix jours [64]. Plutot que la traditionnelle coagulation intra-vasculaire disseminee, il s‘agit d’une coagulopathie de consommation (taux d’antithrombine III, de facteur XIII et de d-dimeres sont souvent normaux) [65]. Sur le terrain et en l’absence de laboratoire, l’interet du test de coagulation sur tube sec nomme ≪ 20 minutes whole blood clotting test ≫ est de permettre le diagnostic rapide (vingt minutes a trente minutes), specifique et sensible [11,47]. Pour effectuer le test ,il faut suivre les etapes suivantes : prelever cinq cc de sang veineux, le placer dans un tube sec propre, ne pas remuer et laisser paisiblement dans une temperature ambiante pendant vingt a trente minutes, puis observer le caillot sanguin : si le caillot est normal on va conclure qu’il n y a pas de troubles de l’hemostase chez la victime, par contre si le caillot est fragmente ou absent on va deduire que le sang est incoagulable suite a des troubles de l’hemostase [11].

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
OBSERVATIONS
RESULTATS ET ANALYSE
DISCUSSION
I. Les donnees herpetologiques :
1. Classifications
2. Les principaux caracteristiques des serpents
II. Les venins de serpents :
1. Generalites sur le venin des serpents
2. L’appareil venimeux des serpents
3. Recolte du venin
4. Composition du venin
5. Mecanisme de l’envenimation
III. Epidemiologie des morsures de serpent
1. Incidence et letalite
2. Donnees epidemiologiques
IV. Repartition geographique des serpents :
1. Repartition geographique des serpents dans le monde
2. Repartition geographique des serpents au Maroc
V. Etude clinique et paraclinique de l’envenimation viperine
1. La clinique
2. Biologie
VI. Les complications :
1. Les complications locales
2. Les complications generales
VII. Traitement des envenimations viperines :
1. CAT sur le lieu de la morsure
2. CAT lors du transport vers l’hopital
3. CAT en milieu hospitalier
4. CAT devant une morsure de serpent : algorithme valide
VIII. Pronostic
IX. Prevention des morsures de viperes
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE