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METASTASES HEPATIQUES D’ORIGINE COLORECTALE
Épidémiologie des métastases hépatiques du CCR
Approximativement 20% des patients ayant un CCR ont des métastases hépatiques lors du diagnostic (synchrones) [6]; 15% des patients porteurs de CCR ont une atteinte hépatique métachrone (plus de 6 mois de distance du diagnostic de la tumeur primitive). Si les lésions hépatiques sont jugées résécables après un bilan préopératoire exhaustif, seul le traitement chirurgical de la tumeur colorectale et des lésions hépatiques sera associé à une survie prolongée [7-11].
Chirurgie des métastases hépatiques du CCR
La prise en charge des métastases hépatiques du cancer colorectal (MHCR), nécessite une approche multidisciplinaire entre : chirurgien (Fig. 1), oncologue, gastroentérologue, radiologue et anatomopathologiste. La prise en charge du cancer rectal métastatique se différencie de celle du cancer colique métastatique par la prise en charge différente des tumeurs primitives. Les cancers du bas et moyen rectum nécessitent une radiothérapie qui doit être pris en compte dans la chronologie du traitement chirurgical des métastases hépatiques.
À côté des facteurs pronostiques classiques, le traitement de cette pathologie doit prendre en compte les facteurs prédictifs moléculaires émergents grâce au développement de la recherche oncogénétique. Même si le progrès de la chimiothérapie a permis de prolonger la survie des patients ayant un cancer colorectal métastatique, la chirurgie reste le seul traitement qui peut offrir une chance de guérison. La résécabilité est un objectif fondamental, notamment en cas de métastases hépatiques multiples et bilatérales. Elle peut être obtenue grâce à l’apport de la chimiothérapie avec biothérapies, qui permet d’obtenir des taux de réponse de 60 à 70 % [12]. La résécabilité peut être aussi augmentée par d’autres moyens qui s’intègrent dans l’approche multimodale, tels que l’embolisation portale, l’hépatectomie en deux temps et l’association des procédures d’ablation thermique radiologiques. La prise en charge des métastases hépatiques synchrones avec la tumeur primitive en place représente un vrai défi thérapeutique pour les cliniciens, en particulier pour les cancers du bas et moyen rectum pour lesquels se rajoute la nécessité d’une radiothérapie pelvienne néo-adjuvante. La nécessité de traiter dans un laps de temps souvent court les sites métastatiques rendus résécables par la chimiothérapie complique la stratégie thérapeutique. Il n’existe pas de consensus pour ces situations complexes, ce qui impose une stratégie intégrant la radiothérapie, la chimiothérapie et une chirurgie d’exérèse en un ou plusieurs temps. Il s’agit d’un traitement « à la carte » proposé au cours d’une réunion pluridisciplinaire [13].
Marges de résection en chirurgie hépatique
L’existence d’une marge de sécurité envahie lors d’une chirurgie des MHCR était reconnue comme un équivalent d’intervention palliative : dans les études la survie des patients ayant eu une chirurgie avec des marges macroscopiquement envahies par la tumeur (R2) était identique à celle des patients non opérés (0% à 3 ans) [14]. Une marge de 1 cm a longtemps été recommandée [12]. Mais ce seuil diminue et le caractère strictement palliatif des résections R2 est discuté. Un travail de l’équipe de Makuuchi [15], a associé une étude histologique avec analyse génétique (étude des mutations Ki-ras et p53 au niveau de la tumeur, du tissu péri tumoral et du pédicule glissonien) et une étude pronostique, chez 58 patients présentant 62 MHCR. Des micros métastases ont été retrouvées: en périphérie des MHCR dans 4 cas sur 199 prélèvements (2%) et étaient situées au maximum à 4 mm; dans les pédicules glissoniens péri tumoraux dans 14,3% (sur 21 prélèvements) et étaient situées au maximum à 5 mm. Le pourcentage de récidive locale passait de 20% à 6% selon que la marge était supérieure ou inférieure à 2 mm. Enfin la marge n’apparaissait pas dans cette étude comme un paramètre lié à la survie. Au total, les micros métastases sont rares en périphérie des MHCR à la différence de l’hépatocarcinome (HCC), et sont limitées à 2 mm, distance de sécurité qui assure un taux de récidive locale acceptable de l’ordre de 6%. Elias et al. [16] ont rapporté les résultats en termes de survie chez 136 patients ayant eu une résection R0 pour MHCR mais avec une marge < 10 mm (30 avaient une marge de 0 mm). La survie globale à 5 ans de ces patients était de 27.8% et la survie sans récidive de 22.9%. La marge n’influençait pas la survie. Une étude rétrospective multicentrique [17] portant sur 557 patients a analysé la relation entre la marge de résection chirurgicale et la survie et le taux de récidive. Le suivi moyen a été de 29 mois et 40.4% des patients ont présenté une récidive. Les patients avec une marge de résection positive avaient un taux de récidive plus élevé (51.1% vs 38.6%, p=0.04). En revanche, il n’y avait pas de différence significative que la marge soit de 1 à 4 mm, de 5 à 9 mm ou supérieure à 1 cm (respectivement 38.7%, 41.2%, 39.2%) en termes de récidive tumorale. En terme de survie à 5 ans, les patients avec une marge positive avaient une survie à 5 ans de 17.1% versus 63.8% pour les patients avec marge négative (p=0.01). Aucune différence n’a été observée quelle que soit la largeur de la marge lorsque celle-ci est négative. Ces résultats ont été confirmés par Hamady et al. [18]. Une récente analyse multi variée a suggéré qu’une marge de plus de 10 mm était un facteur indépendant de survie mais les auteurs de cette étude portant sur plus de 1000 patients, concluaient aussi qu’une marge inférieure à 10 mm ne constituait pas pour autant une contre-indication à la résection [19]. Enfin, chez les patients ayant eu une chirurgie avec des marges microscopiquement envahies (R1), des survies à 5 ans de 15 à 20% ont été décrites dans des séries récentes [20].
Etendue de l’exérèse
La réalisation de résections anatomiques ou non anatomiques, lorsque le choix est possible, a été depuis longtemps discutée. Des publications [21, 22, 23] montrent que la résection hépatique atypique, wedge ou métastasectomie (Fig. 2), augmente le risque de marges positives et par conséquent diminue la survie à long terme. Ces études ont analysé en uni varié et multivariée l’influence du type de résection sur le pronostic.
L’étude rétrospective de Scheele J et al. [21] a montré que le caractère non anatomique de la résection hépatique était, après analyse multivariée, un facteur influençant négativement la survie globale et sans récidive. L’étude rétrospective de DeMatteo et al. [22] retrouvait un taux de marge de résection R1 supérieur (16% vs. 2%), et une survie inférieure (38 mois vs. 53 mois) dans le groupe résection limitée. L’étude multicentrique rétrospective de Zorzi et al. [23], a comparé les marges de résection chez 253 patients consécutifs réséqués pour MHCR. Le taux de marge positive (8%) n’était pas significativement différent entre les résections limitées et les résections anatomiques. Les résultats étaient similaires concernant la récidive tumorale et la survie à 5 ans (61% vs. 60%). Les conclusions étaient que la résection anatomique n’était pas supérieure à la résection atypique en termes de récidive tumorale. L’absence de supériorité en termes de marge positive et de survie après résection anatomique ou résection hépatique majeure a été retrouvée dans d’autres séries [24].
Procédures per opératoires et augmentation de la résécabilité
Hépatectomie en 2 temps avec ligature veine porte droite
Lorsque qu’il existe des MHCR bilobaires, en particulier synchrones avec la tumeur primitive en place, une éventuelle hépatectomie droite est envisageable après «nettoyage » oncologique du foie gauche (Fig. 3) sous condition que la masse hépatique restante soit suffisante. Dans le cas contraire, une ligature de la veine porte droite peut être proposée en même temps que le geste colique et que le nettoyage du foie gauche. Cette stratégie d’embolisation per-opératoire est en compétition avec l’embolisation portale radiologique [25].
Une série rétrospective récente [26] portant sur 35 patients a montré qu’il n’y avait pas de différence significative en terme d’hypertrophie du parenchyme résiduel (35±38 vs. 38±26%) et de morbi-mortalité entre un groupe de patients (n=18) ayant eu une embolisation portale radiologique et un groupe (n=17) ayant eu une ligature portale dans le cadre d’une chirurgie en 2 temps. Un autre travail récent [27] effectué chez le porc (n=25) avec analyse angiographique et histologique a également montré que les 2 techniques permettaient d’induire une hypertrophie parenchymateuse. En revanche, la ligature portale per-opératoire avec embolisation (Fig. 4) semble avoir un effet limité par le développement d’une collatéralité veineuse, qui est absent après embolisation portale radiologique.
Destruction par radiofréquence/microondes
Initialement, l’adjonction d’un traitement de destruction locale par radiofréquence (RF)/microondes à une hépatectomie pour détruire une ou deux MHCR, de petite taille, dans le foie restant, a représenté la principale indication de la destruction focale. Elias et al. [28] ont montré que des lésions non résécables devenaient traitables complètements par cette association. La simplicité du geste et de ses suites et l’épargne hépatique obtenue ont mené certaines équipes à remplacer, en cas de MHCR multiples, l’exérèse hépatique par la RF [29]. Le même raisonnement a été tenu chez les patients ayant un CHC, la RF percutanée ayant remplacé l’exérèse [30]. La technique classique est celle décrite pour le CHC : l’aiguille de radiofréquence est mise en place sous contrôle échographique. Une fois positionnées, les électrodes sont déployées pour permettre l’ablation tumorale. L’ablation dure environ 20 minutes : cinq minutes pour atteindre la température idéale de la procédure (95°C), quinze minutes de traitement et une minute de refroidissement. La visualisation de la destruction est possible en temps réel sous contrôle échographique. On observe une sphère de coagulation de 2 cm environ. La procédure est terminée quand la lésion tumorale est remplacée par une zone hyper échogène. Le type d’aiguille (droite ou parapluie) n’influence pas la morbidité et les résultats carcinologiques [31]. Les limites de la RF sont : la présence d’une lésion iso échogène, la proximité d’un gros vaisseau (moindre efficacité), la proximité des voies biliaires (si moins de 0,5 cm des voies biliaires : risque de sténose ischémique), les antécédents de chirurgie biliaire comme une anastomose bilio-digestive ou de sphinctérotomie endoscopique (risque d’abcès), le nombre et la taille des lésions [32]. Enfin, il a été suggéré qu’une zone de parenchyme traitée par RF située sur la tranche d’hépatectomie et pouvant nécessiter pour son exérèse une résection hépatique compliquée/ou majeure peut être conservée, et la résection considérée comme R0 [33] (Fig. 5).
Echographie péri opératoire des métastases hépatiques
La chirurgie hépatique moderne est une chirurgie adaptée aux lésions à traiter réalisant des exérèses limitées du parenchyme non malade tout en enlevant, avec une zone de sécurité satisfaisante, la totalité des lésions. Ces exérèses pénètrent profondément dans le parenchyme hépatique, en traversant des zones vasculaires, ce qui nécessite une bonne connaissance de l’anatomie réelle du patient [34, 35]. Quelque soit la nature de la tumeur et le type de l’intervention, l’échographie est réalisée dès l’incision (Fig. 6), afin de vérifier s’il n’existe pas une contre-indication au geste envisagé. Elle est complétée, dès que le foie est mobilisé, afin que la totalité du parenchyme hépatique soit étudié le mieux possible. Afin de suivre la progression de l’hépatectomie et particulièrement de vérifier la bonne position de la tranche de section par rapport à la lésion et aux vaisseaux, elle est de nouveau faite à chaque fois que cela paraît nécessaire [36].
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. CANCER COLORECTAL
2.1 Epidémiologie
2.2 Histoire naturelle de la maladie
3. METASTASES HEPATIQUES D’ORIGINE COLORECTALE
3.1 Épidémiologie des métastases hépatiques du CCR
3.2 Chirurgie des métastases hépatiques du CCR
3.2.1 Marges de résection en chirurgie hépatique
3.2.2 Etendue de l’exérèse
3.2.3 Procédures per opératoires et augmentation de la résécabilité
3.2.3.1 Hépatectomie en 2 temps avec ligature veine porte droite
3.2.3.2 Destruction par radiofréquence/microondes
3.2.4 Echographie péri opératoire des métastases hépatiques
4. CARCINOSE PERITONEALE D’ORIGINE COLORECTALE
4.1 Epidémiologie de la carcinose péritonéale du CCR
4.2 Limites du diagnostic de la carcinose péritonéale
4.3 Association chirurgie de cytoréduction et chimiothérapie intra péritonéale péri opératoire
4.4 Chirurgie de la carcinose péritonéale
5. FLUORESCENCE
5.1 Vert d’Indocyanine (ICG)
5.1.1 Effet “Enhanced Permeability and Retention” (EPR) de l’ICG
5.1.2 Utilisation de l’ICG en chirurgie oncologique
5.2 Sonde NEAR INFRARED (NIR)
6. TRAVAIL EXPERIMENTAL
6.1 Adaptation de la caméra NIR au bloc opératoire et amélioration de la détection des métastases hépatiques
6.2 Démonstration de faisabilité sur la carcinose péritonéale
Article : Improving Surgical Resection of Metastatic Liver Tumours with Near Infra-Red Optical-Guided Fluorescence Imaging
Article : Intraoperative Near-Infrared Fluorescence Imaging Using Indocyanine Green in Colorectal Carcinomatosis Surgery: Proof of Concept
Article: Affinity of indocyanine green (ICG) in the detection of colorectal peritoneal carcinomatosis: the role of enhanced permeability and retention effect
7 CONCLUSIONS
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