Soutenance mémoire
Le syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) a été décrit pour la première fois en 1981. Il s’agit de l’ensemble des signes cliniques et immuno-virologiques causés par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). L’infection par le VIH constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Les dernières estimations de 2015 de l’organisation des nations unies pour le syndrome de l’immunodéficience acquise (ONUSIDA) et l’organisation mondiale de la santé (OMS) [61] , ont révélé que 36,7 millions de personnes [34 millions-39,8 millions] vivaient avec le VIH dans le monde, dont 1,8 millions d’enfants avec 110 milles décès. Depuis 2001 le nombre de nouvelles infections chez les enfants a chuté de près de 35. [58] L’Afrique subsaharienne reste de loin la région la plus touchée par cette pandémie, avec 25,6 millions personnes vivantes avec le VIH (PVVIH), soit près de 70% des cas dans le monde. Le virus du SIDA appartient au groupe des lentivirus, connus pour être responsables des encéphalites chroniques. Les premières manifestations neurologiques ont été signalées par Britton et al en 1982, lors de la découverte du rétrovirus VIH, dans le liquide céphalorachidien (LCR) et les tissus neurologiques de malades neurologiques décédés du SIDA [7] . La diversité des localisations neurologiques ainsi que la sévérité des manifestations cliniques, constituent une grande difficulté dans l’étude des manifestations neurologiques du VIH. Dans les pays développés où le traitement est efficace et facile d’accès, les cas de morbidité neurologique, dues à la méningo-encéphalite cryptococcique, la méningite tuberculeuse, la toxoplasmose cérébrale et la leucoencéphalite multifocale progressive, sont devenues exceptionnelles ; contrairement aux pays en développement, où ces affections restent une circonstance fréquente de découverte l’infection par le VIH. L’atteinte du système nerveux chez l’enfant est fréquente au cours de l’infection par le VIH, et est due à trois sortes d’effets :
– Les manifestations directes du virus sur le système nerveux ;
– les infections opportunistes qui se développent secondairement ;
– les effets secondaires liés au traitement antirétroviral.
Historique du VIH
En 1982 : La première description du SIDA chez l’enfant par CDC a montré les différences caractéristiques cliniques de celle de l’adulte. [28]
En 1985 : Barin et al. Démontrent la présence en Afrique de l’Ouest d’un second virus responsable du SIDA [3].
En 1986 : Ces virus prennent les dénominations respectives de VIH-1 et VIH-2.
En 1987 : Le CDC publie une classification pour les enfants infectés par le VIH.
En 1991 : De nouvelles données sur la progression de l’infection chez l’enfant ont conduit à la révision de la classification de 1987.
Dans le nouveau système, les enfants sont classés dans des catégories mutuellement exclusives, selon les trois critères suivants :
– Le statut clinique
– Le statut sérologique
– Le statut immunologique
Une fois classé, l’enfant ne peut être mis dans une autre catégorie moins sévère même si son état clinique s’améliore [9].
En 1996 : Adoption de la trithérapie antirétrovirale .
Rappel virologique des VIH
Le VIH appartient à la famille des Retroviridae et fait partie du sous-groupe des lentivirus. Deux types sont actuellement connus : le VIH-1 le plus commun (Europe, Amérique, Asie, Afrique), et le VIH-2 (Afrique de l’Ouest).
Structure des virus VIH-1 et VIH-2
Ce sont des virus à ARN démérisés, de forme sphérique de 80 nm de diamètre, enveloppés comme les autres rétrovirus. Le VIH possède une enzyme, la transcriptase inverse, lui permettant de transcrire son ARN pro-viral et de l’intégrer à l’ADN du génome des cellules hôtes. Les lentivirus ont une évolution lente, ne sont pas transformants mais sont cyto-pathogènes. Seuls les VIH-1 et VIH-2 sont pathogènes chez l’homme. Le VIH comprend trois parties : Une enveloppe virale ; un core viral et un génome.
Cependant, il existe des variations selon qu’il s’agisse du VIH-1 ou du VIH-2. Pour le VIH-1 (Figure1) :
– L’enveloppe virale est constituée d’une bicouche lipidique et de deux sortes de glycoprotéines : La gp120 occupant une position périphérique, et jouant un rôle de récepteur viral de la molécule membranaire CD4 des cellules hôte, et la gp41qui traverse la bicouche lipidique.
– Le core viral, ou nucléocapside comporte deux couches de protéine : une couche p17 et une couche plus profonde p24.
– Le génome : constitué de deux copies d’ARN simple brin, associées à deux molécules de transcriptase inverse (p64), et à d’autres protéines enzymatiques (protéase p10 et intégrase p32) .
Cycle de réplication des VIH
Il se déroule de la façon suivante :
1. Adhésion du VIH au récepteur CD4 de la cellule hôte, par la protéine virale GP 120
2. Fusion de l’enveloppe avec la membrane cellulaire et décapsidation ;
3. Transcription de l’ARN viral en ADN pro-viral, destruction du brin d’ARN viral et réplication de l’ADN pro-viral en ADN circulaire double brin ;
4. Intégration de l’ADN dans le génome de la cellule hôte ;
5. Transcription des ARN messagers précoces et traduction en protéines de régulation ;
6. Transcription en ARN messagers tardifs et traduction en protéines de structure virales, transcription de l’ARN viral ;
7. Assemblage des composants du virus ;
8. Bourgeonnement au niveau de la membrane cellulaire, et libération des virions.
Cellules cibles du VIH
➤ Cibles principales : lymphocytes CD4, macrophages, cellules de Langerhans microglie, cellules dendritiques folliculaires.
➤ Cibles accessoires : cellules précurseurs de la moelle, entérocytes.
Pathogénie
Le VIH possède un tropisme sélectif pour les lymphocytes T4. La pathogénie se déroule comme suit :
❖ Dérégulation des cellules immunitaires.
❖ Dérégulation de la production des cytokines, en particulier des interleukines.
❖ Lymphopénie CD4: destruction des cellules infectées, apoptose, hypoplasie médullaire, formation de syncitia.
❖ Augmentation de la sous population de CD4 Th2 produisant des cytokines inhibant les Th1 et limitant ainsi la réponse cytotoxique CD8.
❖ Réponse immunitaire anormale de l’hôte : destruction des cellules, auto-immunité.
❖ Variation des VIH leur permettant d’échapper aux défenses de l’hôte.
❖ Facteur de stimulation de la virulence : co-infection par CMV, herpès, Mycoplasmes…
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Historique du VIH
II. Rappel virologique des VIH
II.1. Structure des virus VIH-1 et VIH-2
II.2. Cycle de réplication des VIH
II.3. Cellules cibles du VIH
II.4. Pathogénie
II.5. Variations antigéniques
III. Epidémiologie de l’infection à VIH/SIDA pédiatrique
III.1. Prévalence
III.1.1. Dans le monde
III.1.2. En Afrique sub-saharienne
III.1.3. Au Sénégal
III.2. Modes de transmission chez l’enfant
III.2.1. La transmission verticale ou transmission mère- enfant
III.2.2. La transmission par le sang et ses dérivés
III.2.3. La transmission sexuelle
III.3. Epidémiologie des manifestations neurologiques liées au VIH
IV. Définition et classification
IV.1. Définition
IV.2. Classifications de l’infection par le VIH/SIDA chez l’enfant
IV.2.1. Classification clinique pédiatrique
IV.2.2. Classification de l’OMS
V. Diagnostic de l’infection à VIH chez le nouveau-né et l’enfant
V.1. Diagnostic chez le nouveau-né
V.1.1. Diagnostic direct : Quantification du virus
V.1.1.1. Isolement du virus par culture
V.1.1.2. Détection de matériel génétique viral par PCR
V.1.1.3. Recherche de l’antigène p24
V.1.2. Etude de la réponse immunitaire
V.2. Diagnostic chez l’enfant de moins de 18 mois
V.3. Diagnostic chez l’enfant de plus de 18 mois
V.3.1. Tests de dépistage par la méthode ELISA
V.3.2. Tests rapides de dépistage
V.3.3. Tests de confirmation: WESTERN BLOT
V.4. Suivi biologique
VI. Neuropathogenèse du VIH
VII. Principales complications neurologiques du VIH/SIDA chez l’enfant
VII.1. Atteinte du système nerveux central lié au VIH
VII.1.1. Encéphalites à VIH
VII.1.2. Myélopathie vacuolaire
VII.1.3. Méningite aseptique
VII.2. Infections opportunistes du SNC
VII.2.1. Infections bactériennes
VII.2.2. Infections virales
VII.2.3. Infections parasitaires
VII.2.4. Infections mycosiques
VII.3. Les lymphomes du SNC
VII.3.1. Les lymphomes primitifs
VII.3.2. Les lymphomes secondaires
VII.4. Atteintes du SNP
VII.4.1. Neuropathies aigues démyelinisantes
VII.4.2. Neuropathies focales et myéloradiculopathies
VII.4.3. Neuropathies sensitives axonales
VII.4.4. Neuropathies iatrogènes
VII.5. Atteintes musculaires
VII.5.1. Myopathies à AZT
VII.5.2. Infections et néoplasies musculaires opportunistes
VII.5.3. Cachexie du SIDA
VIII. Prise en charge des enfants vivants avec le VIH
VIII.1. Mesures générales
VIII.1.1. Prise en charge vaccinale des PVVIH
VIII.1.2. Prévention des infections opportunistes
VIII.2. Mesures spécifiques
VIII.2.1. Traitement des infections opportunistes
VIII.2.2. Traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux
VIII.2.2.1.Buts
VIII.2.2.2. Moyens
VIII.2.2.3. Indications
CONCLUSION
