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Réseau veiineux profond du membre supérieur
Ce réseau est composé dee veines situées sous les fascias et drainnant les éléments musculaires, articulaires et osseux. Il est satellite du réseau artériel avec deux veines pour chaque artère, sauf au niveau proximal où il n’existe qu’une seule veine axillaire. Il se compose des veines radiales et ulnaires, puis des veines brachiales (ou humérales), de la veinee axillaire qui devient sous-clavière pour rejoindre le tronc veineux brachiocéphalique.
Réseau veineux superficiel du membre supérieur
Ce réseau débute au niveau de la main avec un réseau veineux dorsal et un réseau palmaire superficiel se drainant dans les veines superficielles de l’avant-bras : les veines céphaliques antébrachiale, médiale antébrachiale et basilique antébrachiale qui forment un « M » au pli du coude donnant ensuite les veines céphalique brachiale et basilique brachiale.
Les cathéters
Les cathéters sont apparus dans les années 1940, ils sont pour la plupart composés de silicone ou de polyuréthane. En 2017, environ un tiers des patients hospitalisés étaient porteurs d’au moins un cathéter (enquête un jour donné) [16]. Les cathéters veineux périphériques (CVP) étaient très majoritaires (68% des cathéters) devant les CCI, les cathéters veineux centraux (CVC) et les PICC respectivement 11%, 9% et 3,5%. Entre 2012 et 2017, la prévalence de patients porteurs de cathéters est restée stable en dehors des PICC pour lesquels une augmentation de 169% a été constatée.
Les cathéters peuvent être classés selon leur durée d’utilisation et selon leur localisation [12,17].
Classification des cathéters selon leur durée d’utilisation
Dans les recommandations américaines, les cathéters mis en place pour une durée inférieure à 14 jours sont des cathéters de courte durée en opposition aux cathéters de longue durée [12]. Néanmoins, selon d’autres définitions s’attachant plus à la méthode de mise en place des cathéters (chirurgicale ou non), il est considéré que les cathéters de courte durée sont :
– les CVP
– les midlines
– les PICC
– les CVC non tunnélisés
En opposition, les cathéters de longue durée de vie sont :
– les CCI
– les cathéters tunnélisés
Les cathéters de longue durée de vie sont principalement utiliséss pour obtenir un accès vasculaire permettant l’administration de chimiothérapie, de traitements intraveineux prolongés, de nutrition parentérale.
Classificatiion des cathéters selon leur localisation
Les cathéterrs veineux périphériques (Figure 2A)
Il s’agit des cathéters veineeux les plus fréquemment utilisés. Leur durée d’utilisation est généralement dictée paar la clinique et éventuellement les donnnées du fabricant. Les recommandations de la société française d’hygiène hosppitalière de 2019 préconisent de retirer un caathéter en cas de signe clinique local évoocateur d’infection ou d’obstruction [18]. Il n’est donc plus recommandé de changeer le cathéter de manière systématique au bout de 4 jours. Ils sont mis en place par les infirmiers diplômés d’état, la plupart du temps dans une veine superficielle de la main ou du bras en condition d’asepsie .
Les midlines (Figure 2C)
Il s’agit de cathéters périphériques insérés via la fosse antécubitale dans les veines basiliques ou céphaliques mais n’allant pas dans les veines profondes. Ce sont des cathéters de durée de vie moyenne (i.e. durée minimale d’utilisation prévue de 5 jours et jusqu’à 4 semaines) [17]. Ils peuvent comporter une ou deux voies. Il est fortement recommandé d’effectuer la pose sous guidage échographique. Les personnels habilités pour cette pose sont les anesthésistes, les réanimateurs, les radiologues ou les infirmiers anesthésistes diplômés d’état.
Les cathéters centraux à insertion périphérique (Figure 2G)
Les PICC sont des cathéters insérés dans une veine périphérique habituellement basilique ou céphalique et qui atteignent la veine cave supérieure. Ils sont donc une alternative à la cathéterisation des veines sous-clavières ou jugulaires. Ils sont utilisés pour une durée minimale de 15 jours et maximale de 3 à 6 mois. Ils comportent une ou deux voies. La pose s’effectue par les radiologues ou les anesthésistes.
Les cathéters veineux centraux de courte durée (Figure 2D)
Il s’agit des cathéters utilisés dans des contextes d’urgence, d’anesthésie et de réanimation pour l’administration de thérapeutiques urgentes ou multiples simultanément, du fait du grand nombre de voies qu’ils peuvent comporter. Ils sont pour la plupart insérés au niveau des veines jugulaires, sous-clavières ou fémorales. Ils sont indiqués lorsque la durée prévisionnelle d’utilisation est de 14 jours. Leur mise en place se fait en condition stérile par des médecins entrainés sans nécessité de bloc opératoire.
Les cathéters de dialyse de courte durée
Il s’agit de cathéters utilisés pour des séances de dialyse ou des échanges plasmatiques urgents, c’est-à-dire nécessitant une voie d’entrée et une voie de sortie, afin de réaliser un circuit entre le patient et une machine. Ils sont posés en conditions stériles par un opérateur entraîné sans nécessité de bloc opératoire.
Les cathéters veineux centraux tunnélisés (Figure 2E)
Il s’agit de cathéters implantés chirurgicalement dans la veine cave supérieure avec une portion tunnélisée de 5 à 10 cm sous-cutanée porteuse d’un manchon de fixation en dacron (ou « cuff ») juste avant l’abouchement à la peau. Ils sont indiqués lorsque la durée prévue d’utilisation est supérieure à 15 jours et ils peuvent rester en place pendant des années [17].
Les cathéters Broviac et Hickman sont similaires en dehors de la taille de leur lumière, respectivement 1 mm et 1,6 mm. Les cathéters Groshong contrairement aux deux précédents possèdent une valve anti-retour maintenant le cathéter fermé à l’état d’équilibre, ce qui, en théorie, supprime le risque d’embolie gazeuse ou de saignement en cas de débranchement accidentel. Ce sont 3 cathéters monoblocs bi-lumières en opposition aux bi-cathéters indépendants de Canaud qui nécessitent deux ponctions veineuses et une fixation par un système d’haubanage.
Les chambres à cathéter implantables (Figure 2F)
Il s’agit de voies veineuses centrales dont l’extrémité proximale est raccordée à un petit boitier (port ou réservoir) sous-cutané avec un septum auto-obturant permettant un accès par une aiguille via la peau (aiguille de Huber). Ce sont des cathéters indiqués pour des durées d’utilisation d’au moins un mois et ils peuvent théoriquement rester en place à vie [17]. La pose est effectuée par des chirurgiens en conditions stériles au bloc opératoire.
Les infections liées aux cathéters
La colonisation du cathéter
Il existe 3 voies de colonisation des cathéters (Figure 3):
– La voie extraluminale à partir de la flore cutanée (manuportage, pansement ou désinfection non optimale) avec un trajet sous cutané, c’est la voie préférentielle de contamination des cathéters de courte durée [19].
– La voie endoluminale du cathéter à partir des connexions (lors des ouvertures de la ligne) ou à partir des perfusats.
– La voie hématogène à partir d’un foyer infectieux à distance.
La colonisation d’un cathéteer correspond :
– à la présence de microorganismes dans les hémocultures prrélevées de façon systématique sur lee cathéter, associée à la négativité des hémocultures prélevées sur veine périphérique dans le même temps [21]
– à la croissance d’auu moins un microorganisme sur une cuulture quantitative (plus de 10² unités formant colonies/mL (UFC)) ou semi quaantitative (plus de 15 UFC) de l’extrémiité du cathéter [12].
en l’absence de signes d’innfection généraux (fièvre, frissons) ou locaux.
Pour les bactéries commennsales de la peau (staphylocoques à cooagulase négative (SCN) ou Corynebacteriumm spp.), au moins 2 hémocultures posiitives à la même espèce avec le même prrofil phénotypique de résistance aux antibiotiques sont nécessaires pour distinguuer la contamination des flacons d’héémoculture de la colonisation du cathéter.
Définitions des différents types d’infections liées aux cathéters
Les infections locorégionales
Selon la Société américaine de maladies infectieuses (IDSA), les infections du site d’insertion du cathéter correspondent à la culture positive d’un exsudat au niveau du point d’insertion ou à la présence d’une sensibilité, d’un érythème et/ou d’une induration à moins de 2 cm du site d’insertion du cathéter, pouvant être associées à d’autres signes infectieux (fièvre, écoulement purulent au site d’insertion) avec ou sans bactériémie concomitante. Il s’agit d’une tunnélite lorsque ces signes locaux suivent le trajet d’un cathéter tunnélisé et mesure plus de 2 cm [12].
Les infections liées aux cathéters
Une infection liée aux cathéters selon les recommandations françaises, correspond à la présence de bactéries (ou levures) dans les hémocultures prélevées sur le cathéter mais pas dans les hémocultures prélevées sur veine périphérique au même moment et la présence de signes généraux d’infection, en l’absence d’autre point d’appel et sans signes locaux d’infection [21].
Les infections liées aux cathéters avec bactériémie
Bactériémies associées aux voies centrales (CLABSI)
Cette définition est souvent utilisée à des fins de surveillance mais il existe un risque de surestimation de l’incidence des bactériémies liées aux cathéters [22]. En effet, il suffit pour identifier une CLABSI d’obtenir une hémoculture positive (périphérique ou non) avec des manifestations cliniques d’infection chez un patient porteur d’un cathéter sans autre source de bactériémie possible en dehors du cathéter.
Les bactériémies liées à un cathéter
Selon l’IDSA [12], le diagnostic de CRBSI est certain si le même pathogène est retrouvé :
– sur au moins une hémoculture périphérique et la culture de l’extrémité du cathéter (A I).
– sur une hémoculture périphérique et une hémoculture prélevée sur le cathéter respectant les critères des hémocultures quantitatives ou un délai de positivité en faveur du cathéter (A II).
Le diagnostic de CRBSI est possible si :
– une hémoculture quantitative sur une lumière du cathéter retrouve 3 fois plus de colonies qu’une autre des lumières (B II).
– le cathéter est colonisé avec des signes systémiques d’infection.
Epidémiologie des infections liées aux cathéters
Incidence et prévalence des infections liées aux cathéters
Le risque de développer une infection liée à un cathéter est exprimé le plus souvent en densité d’incidence, c’est-à-dire le nombre d’infections pour 1000 jours de cathétérisme ou d’hospitalisation (JH) pour s’affranchir de la durée de vie du cathéter. Des données de prévalence (nombre d’infections pour 100 cathéters ou 100 patients) sont parfois utilisées.
Chaque année, dans le cadre d’une mission nationale de surveillance et de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs (SPIADI), une évaluation de ces infections est effectuée pendant 3 mois dans l’ensemble des secteurs des soins [4]. En 2021, l’incidence des CRBSI était plus importante dans les services de réanimation (jusqu’à 0,98 par 1000 JH) et d’hémato-oncologie (jusqu’à 1,39 par 1000 JH) que dans les autres services (<0,3 par 1000 JH). Les patients, hors réanimation, avaient un âge médian de 68 ans, une immunodépression dans 48% des cas, une tumeur solide dans 49% des cas et une hémopathie dans 15% des cas.
Le délai médian séparant la date de pose du cathéter et le début de l’infection était de 16 jours. Quatre dispositifs sont principalement impliqués dans les CRBSI : les CCI (30%), les CVC (23%), les PICC (18%) et les CVP (14%). Maki et al., ont décrit, à travers une revue de 200 études prospectives, des densités d’incidence des CRBSI variables selon le type de cathéters, respectivement 0,2, 1,0, 1,7 et 2,7 pour 1000 jours de cathétérisme pour les midlines, les PICC, les CVC tunnélisés et CVC non tunnélisés [3].
Morbi-mortalité et coût des infections liées aux cathéters
La mortalité attribuable aux CRBSI varie, selon les études, de 2% à 35% [7,9–11]. A l’échelle européenne, les bactériémies primaires liées aux soins (i.e. liées à un cathéter ou de source inconnue) sont responsables de 24 000 décès par an et de 123 années de vie perdues du fait d’une mortalité prématurée pour 100 000 personnes [11]. Les séjours hospitaliers sont allongés de 4 à 14 jours en cas de CRBSI [8].
Les CRBSI sont responsables d’un surcoût estimé entre 4 000€ et 17 000€ par patient et d’une augmentation de la durée d’hospitalisation pouvant aller jusqu’à 14 jours [7,8,10].
Les facteurs de risque d’infection liées aux cathéters
Les facteurs de risque d’infection liées aux cathéters de courte durée
Timsit et al. ont mis en évidence plusieurs facteurs de risque dans une étude sur plus de 7 000 patients porteurs de CVC en unité de soins intensifs [24]. Ainsi, l’utilisation de povidone iodine aqueuse au moment de la pose (en comparaison à des solutions alcoolisées de povidone ou de chlorhexidine), l’immunodépression, un antécédent de cathétérisme durant le séjour aux soins intensifs et la durée de cathéterisation étaient des facteurs de risque indépendants d’infections liées aux cathéters. La localisation sous-clavière du cathéter semble moins à risque que la localisation fémorale ou jugulaire.
Les facteurs de risque d’infection liées aux cathéters de longue durée
Un des facteurs de risque majeur d’infection d’un cathéter et notamment fongique est l’administration d’une alimentation parentérale pouvant majorer la densité d’incidence des infections sur cathéter jusqu’à 1 à 6 pour 1000 jours de cathétérisme [25–27]. Les autres facteurs de risque retrouvés sont les difficultés d’insertion du cathéter, la neutropénie et un mauvais état général chez les patients d’oncologie [26,28,29].
La microbiologie des infections liées aux cathéters
En France, en 2021, les agents microbiens retrouvés lors des CRBSI sont des staphylocoques dans plus de la moitié des cas (Staphylococcus aureus dans 19% des cas et SCN dans 39% des cas) et des entérobactérales (20%). Cinq pour cent sont associés à Pseudomonas aeruginosa, 5% à des entérocoques et 3% à Candida spp. (Figure 5) [4].
Parmi les CRBSI, 2,1% étaient associées à un S. aureus résistant à la méthicilline (SARM), 2,7% à une entérobactérale productrice de β-lactamase à spectre élargi et 0,5% à P. aeruginosa résistant aux carbapénèmes.
Les techniques de diagnostic microbiologique
Pour mettre en évidence une infection liée à un cathéter il existe des méthodes impliquant son retrait et d’autres qui autorisent son maintien en place. Au laboratoire de microbiologie, le compte des bactéries s’évalue par le nombre d’UFC visibles sur une gélose.
Le préanalytique
Le retrait des cathéters s’effectue en conditions stériles. Les 5 cm de la partie distale du cathéter sont coupés et envoyés au laboratoire pour analyse. Pour les CCI, le retrait s’effectue en conditions chirurgicales, le cathéter ainsi que la chambre, dont le contenu peut être mis en culture, sont envoyés au laboratoire. La réalisation des hémocultures s’effectue dans le respect des règles d’asepsie après désinfection cutanée [30]. Une fois le prélèvement arrivé au laboratoire, toute manipulation est effectuée sous hotte à flux laminaire.
L’interprétation des délais de positivité ou des hémocultures quantitatives doit toujours être prudente car elle dépend fortement du préanalytique : volumes de sang prélevés identiques, délai réduit entre les deux ponctions et absence d’antibiothérapie préalable.
Les méthodes avec retrait du cathéter
La culture qualitative du cathéter
Il s’agit d’une technique de culture du cathéter en bouillon. Cettee technique a été progressivement abandonnée car elle ne permet pas de quaantifier l’inoculum bactérien et donc de différentier une contamination d’une colonisatioon [12].
La culture seemi-quantitative du cathéter selon Maki
En 1977, Maki et son équipe décrivent une méthode de culture de cathéter semi-quantitative dite « roll plate » qui consiste à faire rouler la surface exxterne du cathéter (5cm) sur un milieu solide puis à quantifier le nombre de coloonies après 48 h d’incubation (Figure 6). Le cathéter est colonisé à partir de 15 UFC, cela ne confirme pas le diagnostic de CRBSI qui doit s’aider d’autres arguments [31]. Cette technique, qui explore la portion extralluminale du cathéter, est recommandée pour les cathéters de courte durée de vie.
La culture quantitative du cathéter de Cléri simplifiée dite méthode Brun-Buisson
Cette méthode consiste à placer les 5 derniers centimètres du cathéter dans 1 mL de sérum physiologique et à agiter pendant une minute, puis à ensemencer 0,1 mL sur un milieu solide qui sera incubé à 35°C pendant 48 h. Lors de la lecture, le cathéter est dit colonisé à partir de 103 UFC/mL (soit 100 colonies visibles) [32]. Cette technique explore les portions extraluminale et endoluminale du cathéter. Le temps de réalisation est plus long que pour la méthode « roll plate » [32,33].
La culture des CCI
Lorsqu’une CCI est retirée, les meilleures performances microbiologiques sont obtenues par la combinaison de la culture du cathéter associée à la culture de la chambre (surface du réservoir et liquide du réservoir) [12,34].
Les méthodes sans retrait du cathéter
Ecouvillonnage au point d’insertion du cathéter
Les recommandations américaines proposent d’écouvillonner les exsudats au site d’insertion d’un cathéter suspect d’infection pour mise en culture et coloration de Gram (B III) [12]. Cette technique présente une bonne valeur prédictive négative pour les CRBSI : de 100% sur les cathéters veineux et artériels utilisés en soins intensifs, de 93,5% sur les cathéters tunnélisés et 90,4% sur les CCI [35,36]. Elle permet donc d’éliminer une suspicion d’infection mais n’est pas validée dans le dépistage ou le diagnostic des CRBSI.
La brosse endoluminale
Cette technique consiste en l’insertion d’une brosse à travers la lumière du cathéter qui est ensuite placée dans une solution de culture. Le bouillon est ensuite ensemencé sur gélose. La croissance de plus de 10² UFC/mL est considérée comme positive. Cette méthode vise à rechercher la présence de bactéries au sein du biofilm endoluminal. La sensibilité rapportée est de 95% et la spécificité de 84% [37]. Cependant, il existe des risques à la réalisation de ce geste : induction d’arythmie, embolisation ou bactériémie par détachement de la biomasse. Ces effets indésirables sont craints mais non rapportés dans les études, des analyses complémentaires sont nécessaires pour justifier son utilisation [38].
Les hémocultures quantitatives couplées
Cette méthode repose sur le principe d’une concentration de bactéries plus importante à la source de l’infection (le cathéter) qu’au niveau du sang dit « périphérique » en cas de CRBSI.
Après prélèvement des hémocultures (périphérique et à partir du cathéter), le même volume de sang est ensemencé sur une gélose, sans délai, avec incubation et lecture de la croissance bactérienne à 48 h. Selon les définitions, le ratio du nombre d’UFC sur l’hémoculture du cathéter par rapport à l’hémoculture périphérique doit être supérieur d’un facteur 3 à 10 pour retenir le diagnostic de CRBSI [12].
Cette méthode nécessite des flacons spécifiques, avec un temps de travail et un coût non négligeable, elle n’est donc pas réalisable dans tous les laboratoires. Pour augmenter la sensibilité, il est suggéré de prélever les différentes lumières d’un cathéter lorsqu’elles sont présentes [39].
Les hémocultures avec délai différentiel de positivité
Sur le même principe, cette méthode consiste à réaliser au même moment une paire d’hémocultures sur veine périphérique et à travers le cathéter en prélevant le même volume de sang. Les flacons sont ensuite mis en incubation dans un automate qui effectue des lectures itératives afin de détecter la croissance bactérienne. La technique est simple et réalisable dans les laboratoires équipés de ces automates [40]. Le délai différentiel retenu pour le diagnostic de CRBSI est de 2 heures. Le diagnostic peut parfois être retenu lorsqu’il existe un résultat dissocié (hémocultures positives sur le cathéter mais négatives en périphérie) pouvant correspondre à un « infiniment » grand délai différentiel [41]. Il a été montré que le prélèvement d’une seule lumière sur trois sur un cathéter à triple lumière masquait le diagnostic de 37% des CRBSI [42]. L’interprétation de ce délai différentiel est mis en défaut pour certains microorganismes comme S. aureus et les espèces de Candida [43].
Le cytospin des leucocytes à l’acridine orange
Il s’agit d’un test microscopique rapide (en 30 minutes) qui consiste à prélever 1 mL de sang à travers le cathéter, à le centrifuger, à l’étaler sur lame et à le colorer à l’acridine orange puis de l’examiner sous microscope ultraviolet. La présence de 37 bactéries indique une infection de cathéter. Ce test n’a été évalué que sur de petits effectifs mais pourrait rendre un grand service en évitant des retraits de cathéters inutiles (de par sa valeur prédictive négative de 97%) ou en permettant une antibiothérapie probabiliste plus précise (basée sur l’ajout d’une coloration de Gram en présence de bactéries au microscope ultraviolet) [44].
Tableau comparatif des méthodes diagnostiques des infections liées aux cathéters
Une méta-analyse publiée en 2005 a comparé les différentes méthodes microbiologiques de diagnostic des CRBSI, dont les caractéristiques sont représentées dans la Table 1 [45].
Concernant les hémocultures avec délai différentiel de positivité, d’autres études démontrent de meilleures performances que dans cette méta-analyse. En effet, il a été décrit une sensibilité allant jusqu’à 94% et une spécificité allant jusqu’à 92% tout types de cathéters confondus [40,41,45].
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Table des matières
Préambule
Introduction
1 Introduction générale
2 Définitions
2.1 Anatomie du réseau veineux du membre supérieur
2.1.1 Réseau veineux profond du membre supérieur
2.1.2 Réseau veineux superficiel du membre supérieur
2.2 Les cathéters
2.2.1 Classification des cathéters selon leur durée d’utilisation
2.2.2 Classification des cathéters selon leur localisation
3 Les infections liées aux cathéters
3.1 La colonisation du cathéter
3.2 Définitions des différents types d’infections liées aux cathéters
3.2.1 Les infections locorégionales
3.2.2 Les infections liées aux cathéters
3.2.3 Les infections liées aux cathéters avec bactériémie
3.2.4 Récapitulatif des différents types d’infections liées aux cathéters
3.3 Epidémiologie des infections liées aux cathéters
3.3.1 Incidence et prévalence des infections liées aux cathéters
3.3.2 Morbi-mortalité et coût des infections liées aux cathéters
3.3.3 Les facteurs de risque d’infection liées aux cathéters
3.3.4 La microbiologie des infections liées aux cathéters
3.4 Les techniques de diagnostic microbiologique
3.4.1 Le préanalytique
3.4.2 Les méthodes avec retrait du cathéter
3.4.3 Les méthodes sans retrait du cathéter
3.4.4 Tableau comparatif des méthodes diagnostiques des infections liées aux cathéters
3.5 La prise en charge des infections liées aux cathéters
3.5.1 Le traitement conservateur
3.5.2 Les contre-indications au traitement conservateur
3.5.3 La durée de traitement anti-infectieux des CRBSI après retrait du cathéter
4 Les thromboses septiques liées aux cathéters
4.1 Définition clinico-microbio-radiologique d’une thrombose septique
4.2 La physiopathologie des thromboses septiques liées aux cathéters
4.2.1 La thrombogenèse et l’infection liée aux cathéters
4.2.2 Le biofilm
4.3 L’épidémiologie des thromboses liées aux cathéters
4.3.1 Incidence et prévalence des thromboses liées aux cathéters
4.3.2 La mortalité des thromboses septiques liées aux cathéters
4.3.3 Les facteurs de risques des thromboses liées aux cathéters
4.3.4 La microbiologie des thromboses septiques liées aux cathéters
4.4 La prévention des thromboses septiques liées aux cathéters
4.4.1 Les mesures générales
4.4.1 Le choix du cathéter
4.4.2 Les prophylaxies
4.4.3 Les verrous préventifs
4.4.4 L’application d’anti-infectieux topiques
4.5 Le diagnostic des thromboses septiques liées aux cathéters
4.5.1 Quand suspecter une thrombose septique liée à un cathéter ?
4.5.2 Les techniques microbiologiques
4.5.3 Les techniques d’imagerie
4.6 Les complications des thromboses septiques liées aux cathéters
4.6.1 L’embolie pulmonaire
4.6.2 Le syndrome post-thrombotique
4.6.3 Les complications hématogènes
4.7 Le traitement des thromboses septiques liées aux cathéters
4.7.1 Le traitement historique
4.7.2 Le retrait du cathéter
4.7.3 Le traitement chirurgical
4.7.4 La thrombolyse
4.7.5 L’anticoagulation
4.7.6 Le traitement anti-infectieux
5 Objectif
Short-Course Versus Prolonged-Course Antimicrobial Therapy in Adults With Catheter-Related Septic Thrombosis: a Propensity-Weighted Retrospective Study
Abstract
1 Introduction
2 Methods
2.1 Study setting and design
2.2 Data collection
2.3 Study definitions
2.4 Classification and outcomes
2.5 Ethical consideration
2.6 Statistical analysis
3 Results
3.1 Patient characteristics
3.2 Primary outcome
3.3 Secondary outcomes
4 Discussion
Liste des tables
Liste des figures
Références
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