EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

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Infection profonde de l’incision et infection de l’organe ou du site ou de l’espace

C’est une infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année, s’il y a eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse, affectant les tissus ou espaces situés au niveau ou au-dessus de l’aponévrose ; diagnostiquée par :
– un écoulement purulent provenant d’un drain sous aponévrotique ;
– une présence d’un des signes suivants :
• déhiscence spontanée de l’incision, de la cicatrice ou de la paroi ;
• ouverture par le chirurgien en cas de fièvre >38°C, douleur localisée, sensibilité à la palpation (sauf si la culture du prélèvement de plaie est négative.)
– un abcès ou autre signe d’infection observés lors d’une intervention chirurgicale, d’un examen histopathologique, d’un examen d’imagerie ou de radiologie interventionnelle [25].

EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

Epidémiologie descriptive

En France environ 3% des interventions se compliquent d’une infection du site opératoire. Les infections du site opératoire représentent (10,2 %) des infections nosocomiales. Elles occupent la 3ème place après les infections urinaires (39,7%) et les infections de la peau et des tissus mous (10,7%) selon l’enquête nationale de prévalence réalisée en France en 2001 [12].
Le rapport de Novembre 2010 du CCLIN Paris Nord a retrouvé une incidence des infections du site opératoire de 1% [11].
La prévalence des infections de plaies post-opératoires pour la période 2001- 2002 en Belgique s’élevait à 34,5% du nombre total d’infections nosocomiales [43].
En Afrique, l’incidence des infections du site varie de 16% à 38,7% selon des études en milieu hospitalier [21].

Epidémiologie analytique

Les infections nosocomiales résultent des interactions entre un patient et un établissement de santé, dont essentiellement mais non exclusivement les soins donnés.
De nombreux facteurs sont de nature à influencer leur fréquence de survenue. Cependant, la mise en évidence d’une association entre un facteur dit « d’exposition » ou facteur de risque et une maladie (ici une ISO) relève de tests statistiques.
Si l’association est « significative », il convient de discuter une possible relation de cause à effet. Concernant les ISO et en dépit des limites des études publiées, des mécanismes physiopathologiques ont été décrits ou suggérés et rendaient plausibles les associations mises en évidence.
Des facteurs « endogènes » (liés au patient opéré) et des facteurs exogènes (associés à l’acte opératoire et à son environnement) sont habituellement admis ou invoqués.
Le risque de développer une ISO dépend de nombreux facteurs présentant tous une certaine importance.

Facteurs liés à l’acte chirurgical

Type de chirurgie 

Les interventions peuvent être classées en fonction de leur risque infectieux, la classification d’Altemeier donnant 4 degrés de contamination est la plus utilisée (Tableau I).
Les premières études ont montré des taux d’infection du site opératoire de 1,5%, 7,5%, 15,2%, 40% pour respectivement les classes de contamination I, II, III et IV.
Certaines études ont montré que le risque des ISO augmente de 1%-3% a 5% en chirurgie propre, de 5-10% à plus de 15% en chirurgie de classes II, III et IV.
Le taux d’ISO varie selon le type de chirurgie et de l’organe opéré.
Il a été démontré des variations des taux d’ISO allant de 1à 14% en fonction du type de chirurgie. Une variation comparable a été observée aux Etats-Unis dans le cadre du réseau NNIS.
L’incidence des ISO varie en fonction de la nature de la chirurgie mais aussi de l’organe opéré. Ainsi, pour la chirurgie digestive, le risque d’ISO variait de 1,55 % pour les cholécystectomies et la chirurgie pariétale abdominale à 10,85 % pour la chirurgie du côlon.
Après cholécystectomie, l’incidence des ISO était de 1,05 % aux Etats-Unis, soit, comme en France, la plus basse des incidences observées après une chirurgie digestive.

Technique opératoire

Des études publiées ont montré que la technique opératoire peut influencer la fréquence de survenue des ISO.
Ainsi, il a été démontré que les incidences des ISO après une intervention réalisée sous endoscopie diffèrent de celles observées avec un autre mode opératoire.
En France, le réseau RAISIN, a montré que le taux d’ISO était de 1,36 % après endoscopie, et de 2,02 % dans les autres cas.
Aux Etats-Unis, l’endoscopie est principalement utilisée pour les cholécystectomies et la chirurgie colique, les appendicectomies et la chirurgie gastrique.
Le risque d’ISO après cholécystectomie est de 0,64 % après laparoscopie et de 1,77 % après laparotomie.

Durée de l’acte chirurgical (délai incision/fermeture) 

L’augmentation de la durée d’une intervention chirurgicale a également été associée à une augmentation du risque d’ISO.
Dans le réseau RAISIN, toutes interventions confondues, lorsque la durée de l’intervention est ≤ 75e percentile de la distribution des durées d’intervention pour un type d’intervention, l’incidence des ISO était de 1,54 %, versus 3,23 % pour des durées opératoires > 75e percentile.
Plusieurs raisons pourraient expliquer l’association entre le taux d’ISO et la durée de l’acte chirurgical :
• une augmentation de la durée d’exposition au risque de contamination du foyer opératoire ;
• une ischémie prolongée et des dommages tissulaires plus graves en raison de manipulations plus importantes et prolongées du site opératoire ;
• une baisse des capacités de résistance à l’infection locale et générale.
La durée opératoire et ses conséquences pourraient aussi être des marqueurs indirects de trois facteurs difficiles à mettre en évidence directement : l’habileté technique du chirurgien, la gravité des lésions mises en évidence lors de l’intervention et la complexité de la procédure opératoire employée.
Les durées d’intervention varient selon les techniques chirurgicales pour une même pathologie. Lorsque les conditions de l’intervention induisent un changement de procédure, les définitions de la nature et de la durée d’intervention et donc du seuil deviennent complexes. C’est pourquoi, les interventions doivent être standardisées. Ceci implique que la durée d’intervention doit être comparée à une distribution de durées d’interventions qui ont été réalisées dans des conditions qui ne diffèrent pas sensiblement des conditions dans lesquelles l’intervention étudiée a été effectuée.

Autres facteurs liés à l’acte opératoire

Anesthésie 

Il a été suggéré que les techniques d’anesthésie pourraient influencer le risque infectieux, ainsi que l’hypothermie per-opératoire. Cependant, les données disponibles dans la littérature n’ont pas mis en évidence d’associations significatives entre taux d’ISO et modalités de l’anesthésie.

Dispositifs médicaux

Si la flore endogène est habituellement en cause, une inoculation exogène reste possible, notamment par contamination des dispositifs médicaux utilisés pendant l’acte opératoire.
Par exemple, le matériel d’endoscopie est en cause du fait d’une désinfection insuffisante ou de contact avec un tissu ou un matériel contaminé.
La contamination peut aussi survenir lors d’un contact avec l’environnement. C’est ce qui a été mis en évidence lors d’une épidémie d’ISO due à Mycobacterium xenopi présent dans l’eau utilisée pour le nettoyage du matériel chirurgical.
Les prothèses accroissent le risque d’ISO car l’inoculum bactérien infectant est moindre en l’absence du corps étranger. La contamination intervient en règle pendant l’acte opératoire alors que le défaut de stérilisation de la prothèse semble exceptionnel. Néanmoins, la prothèse peut être contaminée et s’infecter par voie hématogène, à distance de l’intervention.

Pose de drains 

La présence de drains laissés en place, dans ou à proximité du foyer opératoire au décours de l’intervention, a été incriminée comme à l’origine d’ISO. En effet, les drains se colonisent rapidement, avec une fréquence dépassant 15 % au-delà des 24 premières heures post-opératoires. Leur rôle reste cependant discuté et n’a pu être associé à un accroissement du risque d’ISO au cours d’essais contrôlés.

Facteurs associés à l’environnement chirurgical

Bloc opératoire 

Les bactéries en suspension dans l’air sont susceptibles de contaminer le foyer opératoire. Il est admis que le gradient de pression doit empêcher des mouvements d’air des zones les plus contaminées vers le champ opératoire.
Il est rapporté que les personnels du bloc opératoire représentent la source essentielle de la contamination aérienne. Le risque de contamination aérienne pourrait être accru par le nombre de personnes participant à une intervention chirurgicale et il est recommandé d’en limiter le nombre et de réduire les mouvements d’allées et venues dans le bloc opératoire. Cependant, l’impact de ces facteurs sur le risque d’ISO après la prise en compte d’autres facteurs de risque reste à démontrer.

Aspects organisationnels 

La gestion des blocs opératoires mais aussi l’organisation et l’activité des services de chirurgie pourraient influencer les taux d’ISO.
Des déficiences dans la stérilisation des matériels chirurgicaux, d’endoscopie, dans la blanchisserie, voire la dispensation de produits pharmaceutiques, ont été incriminées même si de telles observations sont très rares.
La contamination du site de l’incision peut exceptionnellement intervenir après le retour du bloc opératoire et évoluer vers une ISO.
Le patient lui-même ou des visiteurs peuvent aussi être à l’origine de contaminations postopératoires et d’ISO.
Les associations entre ISO et soins postopératoires en établissements de long séjour, à domicile ou en ambulatoire restent à évaluer.

Durée de séjour pré-opératoire 

Un séjour pré-opératoire prolongé augmente le risque d’infection, en raison:
• de la modification de la flore microbienne cutanée et digestive dès le 3ème et 4ème jour, qui s’accompagne des souches multirésistantes, plus difficiles à traiter en cas d’infection post-opératoire ;
• de la fréquence croissante des complications de décubitus (infections urinaires, pulmonaires cutanées etc…) ;
• de la fréquence des explorations invasives et des traitements durant cette période, eux-mêmes responsables d’infections.
Les données du réseau de surveillance des infections du site opératoire (réseau INCISO) décrivent un taux d’incidence d’ISO de 3,6 % chez les patients ayant un séjour préopératoire < 2 jours et 7,0 % chez ceux ayant un séjour préopératoire ≥ 2 jour.
En retenant les mêmes limites (< 2 jours et ≥ 2 jours), des incidences respectives de 1,5 % et de 4,8 % ont été observées dans le cadre du RAISIN.
Cependant, il n’a jamais été formellement démontré qu’une réduction du séjour préopératoire entraînait une réduction du taux d’ISO.
On recommande toutefois que pour les opérations électives, le séjour préopératoire soit réduit au minimum.
Idéalement les patients devraient être admis la veille ou le matin même de l’opération.

Préparation cutanée de l’opéré 

Plusieurs types de préparations cutanées ont été évaluées : le rasage, la douche préopératoire, l’épilation, la détersion de la zone opératoire et l’antisepsie cutanée.
A partir des résultats de plusieurs enquêtes, il ressort que le rasage est la technique la plus néfaste.
En effet, une telle pratique provoque des lésions cutanées qui sont ensuite colonisées rapidement par la flore résidente ou exogène d’autant plus que le délai entre celui-ci et l’intervention est long.
Il a été obtenu des taux :
• de 0,6% d’ISO en l’absence de rasage ou d’utilisation de crème épilatoire;
• de 3,1% lorsque le rasage est effectué juste avant l’intervention;
• de 7,1% lorsqu’il est effectué dans les 24 heures précédant l’intervention ;
• plus de 20% lorsque ce délai est supérieur à 24 heures.

Facteurs liés au patient

Certains facteurs « patient » : âge avancé, dénutrition, diabète, pathologies malignes, infection à VIH, traitement par les corticoïdes ou immunosuppresseurs, sont probablement anti-infectieux, ce qui pourrait favoriser la survenue d’infections nosocomiales.
L’obésité pourrait compliquer les gestes opératoires, augmenter la durée d’intervention, et être associée à une altération de l’état physiologique du site opératoire en majorant l’ischémie durant l’intervention.
Nombreux de ces paramètres ont été documentés comme significativement associés à une augmentation du risque d’ISO pour des chirurgies très variées. Dans le score NNIS, le score ASA essaie de prendre en compte un certain nombre de ces facteurs « patient » mais sans doute incomplètement. Le score NNIS est la somme des 3 variables suivantes coté de 0 ou 1.
– Classe de contamination
0 = chirurgie propre ou propre contaminée
1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée
– Score ASA
0 = score ASA 1 ou 2
1 = score ASA 3, 4 ou 5
– Durée d’intervention (délai d’incision/fermeture)
0 = durée inférieure ou égale à T heures*
1 = durée supérieure à T heures*
T : valeur seuil pour la durée d’intervention correspondant au percentile 75 de la durée de chaque type d’intervention provenant des résultats d’études américaines.
La présence d’autres infections contemporaines de l’intervention et non encore guéries lors de la réalisation de l’acte opératoire est également impliquée dans le déterminisme des ISO.
La colonisation puis l’infection d’un implant prothétique, par voie hématogène, à partir d’un foyer infectieux à distance du site de l’intervention, est associée à une augmentation de l’incidence des ISO.

PHYSIOPATHOLOGIE

Mode de contamination

Pathogénie de l’ISO

La contamination microbienne du site opératoire est un préalable indispensable à la survenue d’ISO.
Il est communément admis qu’un site opératoire contaminé avec plus de 105 microorganismes par gramme de tissu, présente un risque accru d’ISO [34]. Dans certaines situations, la dose de micro-organismes requise pour le processus infectieux peut être beaucoup plus faible. C’est le cas lorsqu’un matériel étranger est laissé en place dans le site opératoire. (ex : 100 staphylocoques par gramme de tissu introduit sur des fils de suture).
Les micro-organismes peuvent contenir ou produire des toxines ou d’autres substances augmentant leur capacité à détruire les tissus de l’hôte. Par exemple, de nombreuses bactéries Gram négatif produisent des endotoxines qui stimulent la production de cytokines, qui modulent la réponse de syndrome inflammatoire systémique pouvant parfois mener à des défaillances multi viscérales [34–4]. L’une des plus importantes causes de défaillances multi viscérales post-chirurgicales est l’infection intra-abdominale [33-30]. Des constituants de la surface bactérienne, notamment les polysaccharides de la capsule, peuvent inhiber la phagocytose [18] qui constitue la réponse immunitaire rapide et importante de défense contre les micro-organismes. Certaines souches de Clostridium et de Streptocoques beta hémolytiques produisent des exotoxines qui détruisent la membrane ou altèrent le métabolisme cellulaire [17].
Une large variété de micro-organismes, incluant les bactéries Gram-négatif, produisent des glycocalyx et des composants associes nommés “slime,” [39] qui permettent d’éviter la phagocytose et inhibent la fixation ou la pénétration des agents antimicrobiens [40].
Bien que ces facteurs de virulence soient bien définis, leur relation mécanistique avec la survenue d’ISO n’a pas été clairement déterminée.

Origine endogène

La flore des patients présente au niveau ou à contiguïté du site opéré est à l’origine de la majorité des ISO [23]. Le S. aureus et le staphylocoque coagulase négative, premier et second micro-organismes les plus fréquemment rencontrés, sont des résidents de la peau et des muqueuses, et sont à haut risque de contaminer le site opératoire durant l’incision ou les manipulations. Ces micro-organismes sont inégalement répartis sur notre peau selon les zones concernées : de 102 micro-organismes/cm2 dans les zones sèches a 107/cm2 dans les zones humides (aisselles, plis inguinaux, etc…). Pour le S. aureus, le portage nasal ou cutané est un facteur de risque de survenue d’ISO et peut quadrupler le risque d’ISO à ce même germe, en comparaison de patients non porteurs [56]. Ce constat a amené la formulation de recommandations pour la décontamination systématique des patients porteurs allant bénéficier d’une chirurgie cardiaque [47]. La préparation cutanée de l’opéré est maintenant inscrite dans la routine. Elle permet de réduire la flore résidente cutanée et de réduire le risque d’ISO. En revanche, si la peau devient fortement colonisée suite à des atteintes cutanées, la flore résidente peut persister et contaminer le site opératoire. Par ailleurs, une antisepsie optimale ne permet pas d’éradiquer entièrement la flore cutanée. Environ 20% des bactéries vivent en dessous de la surface cutanée, le long des follicules pileux et dans les glandes sébacées [3]. Lors de chirurgie contaminée, en plus du rôle de la flore cutanée de contiguïté, les flores intestinales, respiratoire, génitale ou urinaire peuvent contaminer le site opéré.

Origine exogène 

Les sources exogènes d’ISO incluent le personnel chirurgical, l’environnement du bloc opératoire (incluant l’air) et les outils, instruments et matériel apportés dans le champ stérile durant l’intervention. Les principaux véhicules de cette flore sont donc :
• l’équipe chirurgicale : les mains et les ongles de l’équipe chirurgicale portent des micro-organismes qui peuvent contaminer le site chirurgical par inoculation directe durant la procédure chirurgicale. Ce phénomène a amené à l’utilisation de gants chirurgicaux stériles comme barrière au transfert de micro-organismes et à l’hygiène chirurgicale des mains pour diminuer la population microbienne sur la peau et les mains. En plus des mains, les cheveux du personnel (aussi bien que ceux du patient lui-même), le nez, l’oropharynx ont été montrés comme pouvant porter des bactéries pathogènes comme S. aureus ou des bactéries Gram-négatif.
• le matériel chirurgical (problème de stérilisation, de contamination…).
• l’air : traitement de l’air, concentration des micro-organismes en suspension proportionnelle à l’activité et au nombre de personnes en salle. La flore exogène est principalement constituée par des anaérobies, des bactéries Gram-positif (Staphylococcus et Streptococcus). Les contaminations fongiques sont rares, que ce soit en source endogène ou exogène et leur pathogénicité n’est pas complètement comprise.

Micro-organismes impliqués

Comme évoqué précédemment, dans la majeure partie des situations, le pathogène responsable d’ISO provient de la flore endogène du patient et notamment de la peau [2].
Dans cette situation, les micro-organismes les plus fréquemment isolés sont les Staphylococcus aureus, les staphylocoques coagulase négative, commensaux de la peau.
Cependant, l’épidémiologie microbiologique des ISO dépend principalement du type de chirurgie et du site anatomique abordé. Ainsi, en chirurgie digestive, les principaux micro-organismes retrouvés sont les entérobactéries et les anaérobies présents de manière dominante dans le macrobiote intestinal (Tableau II).

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
1. DEFINITIONS
1.1. Définition de l’infection nosocomiale
1.2. Définition et classification de l’infection du site opératoire
1.2.1. Infection superficielle de l’incision
1.2.2. Infection profonde de l’incision et infection de l’organe ou du site ou de l’espace
2. EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE
2.1. Epidémiologie descriptive
2.2. Epidémiologie analytique
2.2.1. Facteurs liés à l’acte chirurgical
2.2.1.1. Type de chirurgie
2.2.1.2. Technique opératoire
2.2.1.3. Durée de l’acte chirurgical (délai incision/fermeture)
2.2.1.4. Autres facteurs liés à l’acte opératoire
2.2.1.4.1. Anesthésie
2.2.1.4.2. Dispositifs médicaux
2.2.1.4.3. Pose de drains
2.2.2. Facteurs associés à l’environnement chirurgical
2.2.2.1. Bloc opératoire
2.2.2.2. Aspects organisationnels
2.2.2.3. Durée de séjour pré-opératoire
2.2.2.4. Préparation cutanée de l’opéré
2.2.3. Facteurs liés au patient
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Mode de contamination
3.1.1. Pathogénie de l’ISO
3.1.2. Origine endogène
3.1.3. Origine exogène
3.2. Micro-organismes impliqués
4. DIAGNOSTIC
4.1. Signes cliniques
4.2. Cytobactériologie du pus
4.2.1. Technique de prélèvement
4.2.2. Examen macroscopique
4.2.3. Examen microscopique
5. TRAITEMENT
5.1. Traitement curatif
5.1.1. But
5.1.2. Moyens et Méthodes
5.1.3. Indications
5.2. Traitement préventif
5.2.1. Antibioprophylaxie
5.2.2. Principes de l’antibioprophylaxie
5.2.2.1. Début de l’antibioprophylaxie
5.2.2.2. Voie d’administration
5.2.2.3. Doses
5.2.2.4. Durée de l’antibioprophylaxie
5.2.2.5. Choix de l’antibiotique
5.2.3. Prévention au bloc opératoire
5.2.4. Personnel soignant du bloc opératoire
5.2.5. Barrières
5.2.6. Patient
5.2.7. Lavage des mains
DEUXIEME PARTIE
1. PATIENTS ET METHODE
1.1. TYPE ET CADRE D’ETUDE
1.2. TYPE ET DUREE DE L’ETUDE
1.3. CRITERES DE SELECTION
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.4. PARAMETRES ETUDIES
1.5. COLLECTE ET TRAITEMENT DES DONNEES
2. RESULTATS
2.1. ETUDE DESCRIPTIVE
2.1.1. Age
2.1.2. Sexe
2.1.3. Antécédents
2.1.4. Stade OMS
2.1.5. Stade ASA
2.1.6. Indice de masse corporelle
2.1.7. Données opératoires
2.2.1. Incidence des iso en fonction des classe d’âge
2.2.2. Incidence selon le sexe
2.2.3. Incidence selon le type de chirurgie (classe d’Altemeier)
2.2.4. Incidence suivant le contexte d’intervention
2.2.5. Incidence suivant le stade OMS
2.2.6. Incidence suivant le stade ASA
2.2.7. Incidence selon le stade IMC
2.2.8. Incidence suivant l’antibioprophylaxie
2.2.9. Incidence suivant la voie d’abord
2.2.10. Incidence suivant le niveau d’opérateur
2.2.11. Incidence suivant le drainage
2.2.12. Incidence suivant la durée de l’intervention
2.2.13. Incidence suivant l’incident peropératoire
2.2.14. Traitement des ISO
2.2.15. Tableau récapitulatif des variables significatives et non significatives
DISCUSSION
1. Fréquence des ISO
2. Facteurs de risque significatifs retrouvés
3. Germes rencontrés
4. Spectre de sensibilité
5. Conséquences des ISO
5.1. Durée d’hospitalisation postopératoire
5.2. Surcoût
CONCLUSION
REFERENCES

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