Soutenance mémoire
Epidémiologie des infections associées aux soins (IN)
Les IAS représentent un véritable problème de santé publique. Elles induisent une morbidité et une mortalité importante .L’incidence générale est de 5% [18] des hospitalisations. Les taux les plus élevés d’infection sont enregistrés dans les hôpitaux universitaires précisément les services de réanimation et de soins intensifs et de néonatologie. Les infections nosocomiales sont responsables d’un taux de mortalité en moyenne de 1% et d’un surplus de mortalité de 3% [28]. L’incidence de ces infections varie selon de nombreux facteurs. Les principaux facteurs de risque d’acquisition reconnus d’une infection nosocomiale sont l’utilisation de procédures invasives, l’usage inapproprié de traitements antibiotiques et le statut immunitaire des patients. Dans le monde, peu d’études concernent les bactériémies nosocomiales chez l’enfant [12,13]. L’incidence des infections nosocomiales en pédiatrie varie selon l’âge entre 4 et 8 % [2, 5].
Les bactériémies nosocomiales représentent globalement 20 % des infections nosocomiales en pédiatrie et plus particulièrement 35,9 % des infections nosocomiales en unités de soins intensifs [2,5]. Les Cocci à Gram positif représentent environ 50 % des microorganismes isolés tandis que les bacilles à Gram négatif n’en représentent que 22 à 38 % [38]. En France une étude avait montré une variation de la prévalence en fonction du type de service. Elle était de 13,2% en hématologie, 7,8% en néonatologie, 16,2% en pédiatrie générale et 30,8% en réanimation cardiaque. Les bactériémies représentent globalement 20% des infections en pédiatrie et peuvent atteindre 45% en néonatologie [15]. En Afrique dans une étude menée dans le Maghreb la prévalence des IN était particulièrement élevée (11,3 %). En Tunisie cette prévalence variait entre 6,8 et 14,9% [81]. En République démocratique du Congo dans une étude multicentrique concernant des services adultes et pédiatriques, la prévalence globale était de 34,5% [82]. Au Sénégal, une étude menée dans des services adultes avait retrouvé une prévalence de 10,9 % [14].
Etiopathogénie des infections nosocomiales
Micro-organismes responsables de l’IAS
– Les bacilles à Gram négatif dominent la liste des micro-organismes pathogénes responsables d’IN. Il s’agit principalement des pseudomonas et klebsiella. L’apparition de résistance est due à l’acquisition de plasmide appelé facteur de résistance ou facteur R. Certaines bactéries, en particulier enterobacter, pseudomonas et serratia, ont développé des mécanismes supplémentaires de résistance aux pénicillines ou céphalosporines notamment l’induction de béta lactamases. La production de ces enzymes étant majorée par l’exposition aux bétalactamines.
L’utilisation large de ces antibiotiques à l’hôpital exerce une pression de sélection pour l’émergence de ces bacilles difficiles à éradiquer.
– Parmi les cocci à Gram positif, staphylococcus aureus, demeure le plus important germe pathogène suivi des staphylocoques à coagulase négative
– Autres micro-organismes : les entérocoques, les champignons (candida albicans), les virus respiratoires en particulier le virus respiratoire syncitial et influenzae, les virus transmissibles par voie sanguine (virus des hépatites, VIH, cytomégalovirus).
Mode de Transmission des germes responsables d’infections nosocomiales
Le contact avec le personnel hospitalier est le principal moyen de transmission des germes Ainsi la transmission manu portée est la plus courante et le lavage des mains demeure le principal moyen de prévention. La grande majorité est transmise par la flore propre du malade et pas par des germes extérieurs. Cette flore est par ailleurs le plus souvent modifiée par la maladie et/ou les traitements antibiotiques. La transmission à travers le matériel de soins n’est pas non plus en reste. En effet la ventilation mécanique (assistance respiratoire), en service de soins intensifs, représente des possibilités de contamination du patient.
Facteur de risque
Liés à l’environnement hospitalier
La présence d’humidificateurs et de climatiseurs dans certains hôpitaux favorisent la survenue d’infections à Légionnella et encore plus si les patients sont ventilés [32] Les principaux facteurs de risque sont : la ventilation mécanique, les cathéters veineux périphériques et centraux, les sondes, tubes nasogastriques, les antiacides, une antibiothérapie à large spectre prolongée, la sédation ou curarisation prolongée, maladies sévères ou chroniques. Le sepsis sur cathéter est plus fréquent que les pneumonies (acquise sous ventilation mécanique dans 90% des cas), plus fréquente que l’infection urinaire (sur sonde urinaire). Ce sont les cathéters veineux centraux et les cathéters veineux périphériques qui sont les responsables de la survenue du plus grand nombre d’infections nosocomiales (jusqu’à 30 à 35 %) [74]. L’infection se propage de l’extrémité du cathéter qui a été en contact avec la peau du patient jusqu’à l’intérieur de la circulation veineuse.
Liés à l’hôte
Cas particulier du nouveau-né :
Les nouveau-nés et les prématurés sont particulièrement fragiles aux infections nosocomiales. Les nouveau-nés sont considérés comme des patients à haut risque d’IN corrélé surtout à l’âge gestationnel et le poids plus sévère chez les prématurés dont la survie est largement associée à de longues périodes d’hospitalisations. Le nouveau-né, stérile à la naissance, est rapidement colonisé par des germes provenant de sa mère et de l’environnement. Tout apport de germes à risque pathogène déséquilibre cette colonisation. La prescription d’antibiotiques favorise ce déséquilibre et le développement de bactéries résistantes dans le tube digestif. Le risque de translocation est maximum en cas de pullulation digestive, de trouble du transit et de retard à l’alimentation. Les nouveau-nés, très dépendants du personnel, sont soumis à des thérapeutiques « agressives » avec effraction des barrières cutanéomuqueuses et autant de portes d’entrée. La malnutrition joue également un grand rôle, particulièrement chez les sujets âgés. On conçoit aisément que les bactéries, en provenance de ces foyers infectieux, soient susceptibles de coloniser le pharynx et plus haut, l’oropharynx (partie située au-dessus du pharynx).
Diagnostic positif
Signes cliniques
– Signes généraux : syndrome infectieux avec fièvre > 38°C, altération de l’état général.
– Signes fonctionnels : en fonction du site de l’infection : toux, dyspnée, douleurs abdominales, diarrhées, vomissements, brûlures mictionnelles, dysurie, troubles neurologiques,
– Signes physiques : syndrome de condensation pulmonaire, syndrome méningé, souffle cardiaque, pyurie, examen à la bandelette montre des leucocytes et des nitrites en cas d’infection urinaire.
Signes paracliniques
– Biologie :
-syndrome inflammatoire biologique non spécifique avec hyperleucocytose une fibrinémie élevée CRP positive VS accélérée
– Micro-biologie :
Hémoculture.
Diagnostic topographique et étiologique
Infections urinaires
Les plus fréquemment contractées bien que leur nombre soit en baisse par rapport au passé [17]. Le facteur favorisant le plus habituel est la mise en place d’un cathéter urétral à demeure qui franchit les barrières anatomiques normales pour créer une infection ascendante. La pyélonéphrite aigue est la plus fréquente, Les signes fonctionnels retrouvés sont souvent tardifs et se manifeste par des brulures mictionnelles, dysurie ou simple gène .des douleurs allant d’une colique néphrétique à un simple endolorissement Les signes généraux le plus souvent au premier plan avec une fièvre à 38°C et une altération de l’état général. A l’examen physique on peut retrouver une voussure lombaire contact lombaire avec ballotement rénal parfois l’examen n’est pas très concluant. Les signes paracliniques : La biologie révèle un syndrome inflammatoire biologique non spécifique L’hémoculture et l’ECBU permet de retrouver le germe en cause, les germes le plus souvent retrouvé sont : E. coli ; Proteus ; Pseudomonas.
L’imagerie permet un diagnostic d’orientation (ASP ;échographie abdominopelvienne; TDM abdominale). La prévention comporte les points suivants :
– Limiter l’usage des cathéters à demeure,
– Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie pendant la mise du cathéter
– Maintenir un système de drainage fermé
– Garder la poche dans une position déclive.
Critères diagnostiques
❖ Présence d’un des signes suivants : Fièvre > 38°C, envie impérieuse, dysurie ou sensibilité sus-pubienne
❖ Et culture d’urine positive (>10⁵ colonies/ml) sans qu’il y ait plus de 2 germes isolés. Germes : E. coli ; Proteus mirabilis ; Pseudomonas aéroginosa Porte d’entrée: sonde urinaire plaie chirurgicale
Terrain : Les facteurs de risque d’infection urinaire sont :
❖ Le sexe féminin.
❖ La durée du sondage urinaire.
❖ L’absence d’antibiotique systématique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LITTÉRATURE
1.Généralités
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie des infections associées aux soins (IN)
1.3. Etiopathogénie des infections nosocomiales
2. Diagnostic positif
2.1. Signes cliniques
2.2. Signes paracliniques
3. Diagnostic topographique et étiologique
3.1. Infections urinaires
3.2. Infections respiratoire
3.3. Bactériémies
3.4. Infections gastro-intestinales
3.5. Autres sites d’infection
4. Diagnostic différentiel
5. Traitements
5.1. Curatif
5.1.1. Buts
5.1.2. Moyens
5.2. Prévention
DEUXIÈME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE DE L’ÉTUDE
1.1. Présentation du site
1.2. Personnel médical
1.3. Personnel paramédical et technique
1.4. Fonctionnement pratique
2.MÉTHODOLOGIE
2.1.Type et durée de l’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Recueil des données et Analyse statistique
RÉSULTATS
1. ETUDE DESCRIPTIVE
1.1. Epidémiologie sociodémographique
1.1.2. Prévalence
1.1.3. Répartition selon les classes d’âge
1.1.4. Répartition selon le sexe
1.1.5. Répartition des patients selon leur structure d’origine
1.1.6. Répartition selon le niveau socio-économique
1.1.7 Répartition selon les antécédents récents
1.2 Cliniques
1.2.1 Répartition selon le terrain
1.2.2. Répartition selon les manifestations cliniques
1.2.3. Répartition selon la Porte d’entrée suspectée
1.2.4. Répartition des cas selon la topographie de l’infection
1.3 Etudes paracliniques
1.3.1 Répartition selon le bilan microbiologique
1.3.2. Répartition selon les anomalies du bilan biologiques
1.3.3. Répartition selon les principaux germes identifiés dans les différents prélèvements
1.4. Données thérapeutiques
1.4.1 Répartition selon l’antibiogramme
1.4.2 Répartition selon l’antibiothérapie
1.4.3. Répartition selon la durée de l’antibiothérapie
1.4.4. Répartition selon les principaux moyens adjuvants de traitement
1.5. Données évolutives
1.5.1. Répartition selon la durée d’hospitalisation
2. ETUDE ANALYTIQUE
2.1. Pneumonie acquise sous ventilation mécanique(PAVM) et mortalité
2.2. Porte d’entrée sonde trachéale et antibiotique utilisé
2.4. Classes d’âges et mortalité
2.5. Porte d’entrée et sévérité de l’infection
2.6. Infection nosocomiale et état nutritionnel
2.7. Site de l’infection et âge
DISCUSSION
3. Sur le plan épidémiologique
3.1. Incidence
3.2. Répartition des patients selon l’âge
3.3. Répartition selon le sexe
3.4. Répartition selon la structure de référence
3.5. Répartition selon le niveau socio-économique
4. Sur le plan clinique
5. Sur le plan microbiologique
6. Sur le plan thérapeutique
7. Sur le plan évolutif
7.1. Répartition selon la durée d’hospitalisation
7.2. Guérison
7.3. Séquelles
7.4. Mortalité
CONCLUSION
