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Conséquence de la croissance sur les fractures des os du pied
A la naissance, l’ossification ne représente que 30% de l’ossification totale ; par conséquent, la radiographie conventionnelle n’est pas en mesure de cerner la réalité anatomique surtout dans certains types de fracture du pied.
Sur le plan thérapeutique, la croissance joue un rôle dans la consolidation des fractures en fonction de leur siège. Cette consolidation se fait naturellement et successivement par un cal mou, fibreux, fibrocartilagineux, osseux immature et enfin un remodelage et un modelage du cal osseux. Cet ordre est modifié par le traitement chirurgical.
Dans les fractures à distance du cartilage de conjugaison le remodelage du cal et la croissance épiphysaire vont atténuer ou corriger les cals vicieux. La correction obéit à cinq règles :
-la croissance résiduelle doit être importante (avant 6-8 ans) ; -la fracture doit être le plus proche possible de la métaphyse ; -la fracture doit être proche d’une métaphyse très fertile ;
-les mouvements de l’articulation voisine doivent être dans le même plan que le déplacement de la fracture car un cal vicieux rotatoire ne se corrige jamais ; -une poussée de croissance post fracturaire va atténuer ou corriger les inégalités par chevauchement.
Dans les fractures intéressant les zones de croissance on note certaines complications dont le plus redoutable est l’épiphysiodèse qui entraine un arrêt de croissance du cartilage de conjugaison si le pont est central ou une déviation du cartilage de l’os atteint si le pont est périphérique.
En résumé, le délai de consolidation des fractures des os du pied chez l’enfant est plus court (4 à 6 semaines) que chez l’adulte.
PHYSIOLOGIE DU PIED
MOUVEMENTS DU PIED
Les mouvements élémentaires se font par rapport à trois axes. Par rapport à l’axe transversal de l’articulation tibio-fibulo-talienne, parallèle à l’axe de rotation de la trochlée talienne, différent de l’axe bimalléolaire : la flexion et l’extension
Par rapport à l’axe jambier qui perfore le talon et grâce à l’articulation sous-talienne, nous avons l’abduction et l’adduction
Par rapport à l’axe antéropostérieur du pied joignant le centre de la 2e tête métatarsienne au milieu de la tubérosité postérieure du calcanéum et grâce à l’articulation médio-tarsienne nous avons la supination et la pronation
La combinaison de ses mouvements donne des mouvements complexes :
-le varus associe une adduction et une supination ;
-le valgus associe une abduction et une pronation ;
-l’inversion associe un varus et une flexion plantaire ; -l’éversion associe un valgus et une flexion dorsale.
FONCTIONS DU PIED
Rôle physiologique non locomoteur
Le pied se comporte comme une pompe périphérique du système veineux.
C’est un informateur du cerveau grâce à son réseau nerveux très dense.
Rôle statique
Le pied permet la répartition des forces et constitue la base de sustentation : le centre de gravité du corps d’un sujet debout doit se situer entre les deux pieds pour que l’équilibre statique soit maintenu.
Rôle dynamique
Le pied assure quatre grands rôles :
-un rôle moteur actif permettant la propulsion, l’impulsion ; -un rôle d’équilibre lors du mouvement ;
-un rôle amortisseur des forces sur l’assise plantaire ; -un rôle « technique », spécialisé.
SPECIFICITES CHEZ L’ENFANT
La spécificité du pied de l’enfant repose sur la malléabilité des maquettes cartilagineuses, mais aussi la laxité passagère des capsules et des ligaments, exagérant la mobilité intrinsèque du pied.
La persistance d’une contrainte sus-jacente sur cette poutre composite inachevée peut modifier définitivement son modelage.
EPIDEMILOGIE DES FRACTURES DES OS DU PIED CHEZ L’ENFANT
Les fractures de l’astragale et du calcanéum sont très rares chez l’enfant [2,10, 13, 20].
Les fractures du tarse antérieur sont exceptionnelles et souvent associées à des lésions de l’avant-pied. Les lésions du naviculaire sont souvent associées à une sub-luxation médiale. Les fractures du cuboïde sont en particulier retrouvées chez les enfants de moins de 4 ans [7, 10, 30].
Les fractures du métatarse s’observent dans plus de 15% des traumatismes du pied dans l’étude de Owen[46] qui insiste surtout sur le taux important(20 %) d’erreurs de diagnostic sur les radiographies initiales . Elles sont donc assez fréquentes.
Les fractures des phalanges sont fréquentes, banales, mais soulignons la fréquence des décollements épiphysaires [7].
CIRCONSTANCES ET MECANISMES
CIRCONSTANCES
Les fractures des os du pied surviennent le plus souvent au cours d’une chute d’un lieu élevé, d’un accident sportif ou de la voie publique [30].Les fractures du tarse sont dominées par les chutes d’un lieu élevé alors que les fractures du métatarse et des phalanges sont observées le plus souvent au cours des accidents ludiques et de la voie publique [10].
MECANISMES
Dans la majorité des cas les fractures des os du pied surviennent à la suite d’un traumatisme direct violent : chute d’un lieu élevé, écrasement du pied par un véhicule ou un objet lourd [10, 24, 30]. La lésion va de la simple fissure au broiement osseux accompagné souvent d’effraction du tégument. Les traumatismes indirects ne sont pas exceptionnels par un mécanisme de torsion ou de flexion du pied. [15]
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU TARSE ANTERIEUR
Pour l’os naviculaire, il convient de distinguer les fractures parcellaires qui intéressent une zone très limitée de l’os et les fractures du corps.
Pour le cuboïde, il est classique de distinguer trois variétés de fractures : les fractures sagittales, les fractures partielles et les fractures comminutives.
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU METATARSE
On distingue les fractures de la base (parfois même luxation de l’articulation de Lisfranc), de la diaphyse et de la tête des métatarsiens.
CLASSIFICATION DES FRACTURES DES PHALANGES
On distingue les fractures de la tête ou du col, les fractures diaphysaires et les fractures par décollement épiphysaire de la base des phalanges surtout le type I et II de Salter et Harris. Le type I correspond à un décollement épiphysaire passant uniquement par le cartilage de conjugaison alors que le type II correspond à un décollement épiphysaire avec refend vers la métaphyse. Le type III est un décollement épiphysaire avec refend vers l’épiphyse tandis que pour le type IV le trait de fracture sépare un fragment métaphyso-épiphysaire.
DIAGNOSTIC
Il repose sur les arguments cliniques qui orientent sur les incidences radiologiques qui font le diagnostic.
CLINIQUE
Il débute par l’interrogatoire qui précise la date et l’heure du traumatisme afin de connaître le délai de prise en charge qui sera pris en compte dans le traitement surtout s’il s’agit d’un traumatisme ouvert du pied car le risque d’infection est d’autant plus grand que ce délai est long.
La connaissance des circonstances du traumatisme permet de déterminer l’étiologie du traumatisme qui peut être un accident de la voie publique, un accident de la circulation, un accident ludique, un accident domestique, un accident du travail, un accident sportif.
Une prise en charge initiale doit être recherchée et prise en compte.
La reconstitution du mécanisme précis par l’enfant est très souvent difficile surtout en l’absence d’un témoin adulte.
Il faudra rechercher les signes fonctionnels. Une douleur du pied est un signe constant, son siège, son intensité et son évolution dans le temps doivent être précisés. Une impotence fonctionnelle absolue ou relative s’associe souvent à la douleur. Les parents peuvent rapporter la présence initiale d’une déformation ou d’une tuméfaction.
Enfin l’interrogatoire prendra en compte l’existence d’antécédents médico-chirurgicaux.
L’examen physique, difficile chez l’enfant traumatisé du pied, va s’enquérir des signes locaux et généraux.
A l’inspection, l’enfant présente souvent une boiterie et parfois un refus d’appui sur le pied traumatisé. Une tuméfaction est parfois présente surtout dans les traumatismes fermés du pied. Une déformation du pied (en varus, en valgus) doit être recherchée. En cas d’ouverture cutanée, la taille, les contours de la plaie doivent être précisés ainsi que la présence de souillure. Des ecchymoses ou une dermabrasion sont souvent présentes dont les caractéristiques aident dans le diagnostic du siège de certaines fractures. La palpation doit être douce en débutant toujours par le coté sain. On recherchera des points douloureux dont le siège précis permet de suspecter une fracture soit du tarse, soit du métatarse, soit des phalanges.
On terminera par la palpation des pouls pédieux et tibial postérieur et l’appréciation de la chaleur locale, de la sensibilité et de la mobilité du pied et de la cheville.
Rarement on assiste à un traumatisme sévère tel que les grands délabrements du pied qui nécessite une analyse rigoureuse des lésions car ces traumatismes engendrent non seulement des fractures ouvertes mais surtout s’accompagnent d’autres lésions engendrées par l’énergie libérée lors du choc. Il ne faudra pas oublier l’examen des autres parties du corps à la recherche d’un traumatisme associé qui peut parfois, vue sa gravité, faire oublier les lésions du pied.
EXAMEN RADIOLOGIQUE
Technique
La radiographie conventionnelle de face et de profil stricte reste indispensable dans le diagnostic des fractures du pied chez l’enfant aux urgences. Les incidences de profil 3/4 et rétro-tibiale ne sont indiquées que dans certains cas particuliers notamment dans les lésions du tarse postérieur. Mais actuellement la TDM voire l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont de plus en plus indiquées en cas de doute diagnostique et dans le cadre d’un bilan lésionnel pré-opératoire. L’IRM, en permettant une reconstruction en trois dimensions, visualise les structures cartilagineuses. Cependant des clichés standards de face et profil comparatifs de l’autre pied sont d’abord demandés en cas de doute diagnostique plutôt que le scanner ou l’IRM.
Dans certains cas difficiles, intéressant le tarse, c’est la scintigraphie osseuse qui lève le doute diagnostique en montrant une hyperfixation au niveau du foyer fracturaire.
Résultats
Les radiographies permettent de préciser le trait de fracture et l’existence d’un déplacement.
Le trait de fracture comporte différents caractères que sont le siège, le nombre, l’orientation.
Le déplacement devra être typé. Il peut s’agir d’une angulation, d’un chevauchement, d’une baïonnette, d’un décalage.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. ANATOMIE DU PIED
I.1. SQUELETTE
I.1.1. Tarse
I.1.2. Métatarse
I.1.3. Phalanges
I.2. ARTICULATIONS
I.2.1. Articulation talo-crurale
I.2.2. Articulation sous talienne
I.2.3. Articulation médio-tarsienne
I.2.4. Articulation du tarse antérieur
I.2.5. Articulation tarso-métatarsienne
I.2.6. Articulation inter-métatarsienne
I.2.7. Articulation métatarso-phalangienne
I.2.8. Articulations inter-phalangiennes
I.3. REGION DORSALE
I.4. REGION PLANTAIRE
I.5. PARTICULARITES
I.5.1. Ossification du pied
I.5.2. Taille du pied
I.5.3. Conséquences de la croissance sur les fractures des os du pied
II. PHYSIOLOGIE DU PIED
II.2. FONCTION DU PIED
II.2.1. Rôle physiologique non locomoteur
II.2.2. Rôle statistique
II.2.3. Rôle dynamique
II.3. SPECIFICITE CHEZ L’ENFANT
III. EPIDEMIOLOGIE DES FRACTURES DES OS DU PIED CHEZ L’ENFANT
IV. CIRCONSTANCES ET MECANISMES
IV. 1. CIRCONSTANCES
IV.2. MECANISMES
V. CLASSIFICATION
V.1. CLASSIFICATION DES FRACTURES DE L’ASTRAGALE
V.2. CLASSIFICATION DES FRACTURES DU CALCANEUM
V.3. CLASSIFICATION DES FRACTURES DU TARSE ANTERIEUR
V.4. CLASSIFICATION DES FRACTURES DU METATARSE
V.5. CLASSIFICATION DES FRACTURES DES PHALANGES
VI. DIAGNOSTIC
VI.1. CLINIQUE
VI.2. EXAMEN RADIOLOGIQUE
VI.2.1. Technique
VI.2.2. Résultats
VII. TRAITEMENT
VII.1. BUT
VII.2. MOYENS ET METHODES
VII.2.1. Moyens médicaux
VII.2.2. Méthodes orthopédiques
VII.2.2.1. Réduction
VII.2.2.2. Contention
VII.2.3. Moyens et méthodes chirurgicaux
VII.2.4. Rééducation fonctionnelle
VII.3. INDICATIONS
VII.3.1. Fracture du tarse postérieur
VII.3.2. Fracture du tarse antérieur et du métatarse
VII.3.3. Fracture des phalanges
VII.3.4. Ecrasements complexes ou fracas des os du pied
VII.4. EVOLUTION
VII.4.1. Eléments de surveillance
VII.4.2. Modalités évolutives
VII.4.2.1. Complications immédiates
VII.4.2.2. Complications secondaires
VII.4.2.3. Complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE (PATIENTS, METHODE, RESULTATS, DISCUSSION)
I. PATIENTS ET METHODE
I.1. CADRE D’ETUDE
I.2. PATIENTS
I.2.1. Critères d’inclusion
I.2.2. Critères de non inclusion
I.3. METHODE
I.3.1.Type d’étude
I.3.2. Source des données
I.3.3. Paramètres étudiés
I.3.4. Traitement des données et difficultés rencontrées
II. RESULTATS
II.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Age
II.1.3. Sexe
II.1.4. Circonstances
II.1.5. Mécanisme
II.1.6. Délai de consolidation
II.2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
II.2.1. Motif de consultation
II.2.2. Examen physique
II.2.3. Examen radiologique
II.2.3.1. Fracture du tarse
II.2.3.2. Fracture du métatarse
II.2.3.3. Fractures des phalanges
II.2.3.4. Fracas des os du pied
II.2.3.5. Lésions associées
II.4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
II.4.1. Traitement médical
II.4.2. Traitement orthopédique
II.4.2.1. Réduction
II.4.2.2. Contention
II.4.3. Traitement chirurgical
II.5. EVOLUTION
III. DISCUSSION
III.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
III.2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
III.3. ASPECTS THERAPEUTIQUES
CONCLUSION
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