Épidémiologie des complications liées à l’abord fémoral endovasculaire

Les 30 dernières années ont été marquées par un essor des traitements endovasculaires en chirurgie, cardiologie et imagerie interventionnelle. Cette approche « mini-invasive » consiste à ponctionner un vaisseau afin de réaliser une intervention dont la navigation endovasculaire est guidée par un contrôle radiologique. Elle se substitue de plus en plus aux chirurgies ouvertes, et se développe en étant soutenue par des innovations techniques, telles que la réduction de taille des introducteurs et l’amélioration de systèmes de fermeture artérielle au point de ponction. Les risques sont moindres pour les patients, permettant ainsi une réduction des durées et des coûts d’hospitalisation .

Les ponctions, qu’elles soient diagnostiques ou thérapeutiques, peuvent se faire par voie humérale, radiale, poplitée, et fémoral (artériel ou veineux), ce dernier étant actuellement le plus courant.

On constate de part l’incidence croissante des procédures endovasculaires, une augmentation conjointe du nombre de complications leur étant propres, variant selon la littérature entre 0,2 et 0,5% pour les gestes diagnostiques, mais pouvant atteindre jusqu’à 9% pour les gestes thérapeutiques . Les complications décrites depuis les années 1990 sont, indépendamment de leur incidence de survenue : les hématomes non circulants (HNC), les dissections artérielles (DA), les fistules artério-veineuses (FAV), les faux-anévrismes (FA) et les complications emboliques distales.

Cliniquement, malgré l’absence de signe sensible ou spécifique à chaque complication , celles-ci sont classiquement suspectées dès lors qu’un patient ayant bénéficié d’un cathétérisme artériel ou veineux du Scarpa, présente une douleur de la région inguinale en post-opératoire. On peut observer un souffle fémoral, associé à un hématome ou une masse pulsatile. Le recours à l’écho-Doppler permet alors de poser le diagnostic .

Echographiquement, les hématomes(aussi appelés hématomes non circulants) apparaissent comme une collection liquidienne hypoéchogène sans signal en doppler couleur .

Les dissections artérielles, de diagnostic difficile, sont identifiées en mode B par la visualisation du « flap » intimal.

Les fistules artério-veineuses(FAV) correspondent à une communication anormale entre une artère et une veine. Le débit artériel en amont de la fistule est augmenté avec une composante diastolique. Le flux veineux d’aval est augmenté et souvent pulsatile .

Les faux anévrismes (FA) aussi appelés pseudo-anévrismes, hématomes communicants ou circulants, sont visualisés sous forme d’une collection hypo-iso échogène, pulsatile, en continuité avec la paroi artérielle, avec un flux turbulent lors du balayage. Ce qui distingue le faux anévrisme de l’hématome est l’aspect de « va et vient » entre le sac contractile et l’artère en mode doppler couleur, avec un flux systolique antérograde de l’artère au FA, et un flux diastolique rétrograde, du FA vers l’artère .

Les FA sont les complications les plus redoutées et leur histoire naturelle est variable. Ils peuvent, dans certains cas, se thromboser spontanément ou bien s’étendre et s’aggraver. La complication la plus grave étant la rupture conduisant au choc hémorragique avec un risque important de décès. On décrit également des phénomènes thrombotiques aigus de membres en cas d’embolisation dans la circulation périphérique mais aussi des symptômes de compression veineuse, nerveuse ou cutanée par le FA. La réparation chirurgicale était considérée, en raison du faible taux de fermeture spontanée et du taux élevé de complications, comme le traitement le plus approprié des FA traumatiques jusqu’en 1991. Néanmoins, certaines études ont montré que l’évolution naturelle des faux anévrismes post-ponction artérielle était probablement complètement différente de celle des anévrismes post-traumatiques. Le traitement chirurgical d’emblée a donc été remis en question, en dehors des cas particuliers de FA de très grande taille, infectés, comprimant des structures vasculaires ou nerveuses ou en cas d’échec des autres traitements .

Ceci a ouvert la voie à d’autres attitudes thérapeutiques telles que la surveillance échographique, l’embolisation percutanée à l’aide de « coils », l’instillation de sérum physiologique para-anévrismale l’injection de n-butyl cyanoacrylate , l’injection de thrombine écho-guidée (pratiquée dans certains centres mais sans autorisation de mise sur le marché en France ) et surtout la technique de «compression » décrite initialement en 1991 puis reprise dans la littérature. Cette dernière se résume en l’application d’une compression échoguidée ou manuelle sur le faux anévrisme par cycles de dix minutes, pendant une heure jusqu’à obtenir la thrombose du faux anévrisme.

En raison de la morbidité de ces complications, du coût humain et économique significatif en lien avec une durée d’hospitalisation prolongée , elles sont redoutées par le chirurgien, le radiologue interventionnel, le cardiologue et le médecin vasculaire qui se doit de faire le bon diagnostic . Toutefois nous ne disposons pas de recommandations nationales ou internationales validées concernant leur prise en charge. Ajoutons à cela, qu’il n’existe pas de registre national concernant le taux de complications survenant après une procédure endovasculaire utilisant un abord fémoral, quel que soit le geste et la spécialité de l’opérateur. Les centres hospitaliers et les praticiens, peuvent selon l’expérience et le lieu d’exercice avoir des pratiques différentes concernant la prise en charge de ces complications.

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Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS DE L’ETUDE
OBJECTIF PRINCIPAL
OBJECTIFS SECONDAIRES
MATÉRIEL ET MÉTHODES
SCHEMA D’ETUDE
POPULATION ET TERRAIN D’ETUDE
LES CRITERES D’INCLUSION ET LES CRITERES D’EXCLUSION
RECUEIL DE DONNEES
LES DONNEES GENERALES RECUEILLIES
LES DONNEES EN CAS DE FAUX ANEVRISME
ANALYSES STATISTIQUES
RESULTATS
CADRE DE L’ETUDE
FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE ET AUTRES ANTECEDENTS MEDICAUX
TRAITEMENTS LORS DE L’INTERVENTION
TYPE DE PROCEDURES
CARACTERISTIQUES DE L’ABORD
CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES ET DE L’ABORD LORS DES TAVI
RESULTATS DES OBJECTIFS SECONDAIRES
SURVIE DES PATIENTS AYANT PRESENTE UNE COMPLICATION
COMPLICATIONS TOUS GENRES CONFONDUS
2.2.1. FAUX ANEVRISMES
2.2.2. FISTULES ARTERIOVEINEUSES
DISCUSSION
REPONSE A L’OBJECTIF DE L’ETUDE ET VALIDITE EXTERNE
RESULTATS DE L’ETUDE
1.1.1. POPULATION ET ANTECEDENTS
1.1.2. TRAITEMENTS LORS DE L’INTERVENTION
1.1.3. TYPE DE PROCEDURE
1.1.4. CARACTERISTIQUES DE L’ABORD
POPULATION
FORCE DE L’ETUDE
VALIDITE EXTERNE
OBJECTIFS SECONDAIRES : FA CARACTERISTIQUES ET PRISE EN CHARGE
QUALITE DU TRAVAIL
LES BIAIS DE NOTRE ETUDE
2.1.1. BIAIS DE SELECTION
2.1.2. BIAIS LIES AUX PERDUS DE VUE
2.1.3. BIAIS DE RECUEIL
2.1.4. BIAIS DE STATISTIQUES
ORIGINALITE DE L’ETUDE ET PERSPECTIVES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE