EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU CAVUM

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La paroi antérieure 

Verticale et largement ouverte sur les fosses nasales, elle est occupée en effet par les choanes ; orifices postérieurs des fosses nasales séparés sur la ligne Médiane par le bord postérieur de la cloison [4].

La paroi inférieure :

Elle est formée par la face dorsale du voile du plais ; oblique en bas presque verticale au repos, qui prolonge le plancher des cavités nasales.
En arrière du voile du palais, l’ostium intrapharyngien fait communiquer Nasopharynx et oropharynx.
Cet orifice est fermé lors de la déglutition [26].

Parois postérieure et supérieure :

Elles forment un plan osseux continu. La paroi supérieure également appelée voûte ou fornix, est inclinée en bas et en arrière réalisant une courbe harmonieuse avec la paroi postérieure qui devient verticale [26].
La paroi supérieure :
Son squelette osseux est représenté par la partie postérieure de la face inférieure du corps du sphénoïde et la partie basilaire de l’occipital.
Elle se prolonge vers l’avant de part et d’autre de la cloison nasale avec la voûte des fosses nasales.
Entre la paroi supérieure et la cloison nasale, se trouve le pli salpingonasal [26].
Chez l’enfant la voûte pharyngée est occupée par un amas de tissu lymphoïde allongé dans le sens antéro-postérieur d’aspect et de volume variable : l’amygdale pharyngée (tonsilla pharyngea) siège des végétations adénoïdes et sommet du cercle lymphatique de Waldeyer [4].
La paroi postérieure :
L’occipital, Située juste en arrière du tubercule pharyngien et par la membrane atlanto-occipitale ventrale qui fusionne avec les fascias pharyngien et pharyngobasilaire.
latéralement, elle est formée par les muscles longs de la tête qui forment deux reliefs pariétaux et elle participe à la formation des récessus pharyngiens (ou fossette de Rosenmüller) [26].

Les parois latérales :

Elles sont musculoaponevrotiques, sauf à leur partie antérieure où elles sont formées de la lame médiale du processus ptérygoïde.
A leur partie inferieure, elles sont formées par le muscle constricteur supérieur du pharynx.
Au dessus du constricteur supérieur du pharynx, la structure musculo-aponévrotique est renforcée par une sangle musculaire constituée du muscle élévateur du voile du palais, en dedans du fascia buccopharyngien et du muscle releveur du voile du palais, en dehors du fascia buccopharyngien.
Les parois latérales sont centrées par l’ostium pharyngien de la trompe auditive [26], celui-ci est situé à égale distance des parois supérieure et inférieure à quelques millimètres en arrière de la queue du cornet inférieur [4].
Autour de l’orifice tubaire de nombreuses formations constituent l’amygdale tubaire (tonsilla tubaria) [4].
Enfin, immédiatement en arrière de l’orifice tubaire, la paroi latérale du rhinopharynx présente une dépression plus marquée chez l’adulte et le vieillard : la fossette de Rosenmüller [4].

Les rapports anatomiques du pharynx (figure 2):

Le nasopharynx répond :
En avant aux fosses nasales, les sinus maxillaires, la cavité orbitaire et l’ethmoïde.
En haut, au corps du sphénoïde et au sinus sphénoïdal.
En arrière, à la fosse cérébrale postérieure par l’intermédiaire du clivus occipital
Latéralement en haut, à la trompe auditive et à l’artère carotide interne dans la partie postérieure des sinus caverneux par l’intermédiaire des apex du rocher et des trous déchirés [26].

Vascularisation 

L’artère pharyngienne ascendante, branche de la carotide externe, donne des rameaux aux parois latérale et postérieure de la partie supérieure du pharynx [74].
Plus accessoirement le pharynx est irrigué par :
La ptérygo-palatine, branche de la maxillaire interne, qui vascularise la voûte pharyngée et la palatine inférieure, branche de l’artère faciale [4].
Le drainage veineux s’effectue vers la veine jugulaire interne ; il est formé de deux plexus :
l’un profond, sous muqueux, il se draine vers le plexus externe par des veines perforantes.
le plexus péripharyngien, entre muscles et fascias, qui forme un réseau de veines volumineuses réunies entre elles, réalisant une voie collatérale profonde latéropharyngée qui se draine vers la jugulaire interne [26].

Innervation :

L’innervation motrice de tous les muscles du pharynx dépend des neuvièmes et dixièmes paires crâniennes à une exception près, le muscle tenseur du voile du palais qui est innervé par une branche terminale du nerf maxillaire inférieur.
L’innervation sensitive est assurée par le glosso-pharyngien et le nerf maxillaire inférieur [26].

Modalités d’extension :

Extension loco-régionale :

Le CNP naît le plus souvent au niveau de la fossette de Rosenmüller [77]. La tumeur s’étend de proche en proche et peut envahir la muqueuse ou croître le plus souvent au niveau de la sous muqueuse, envahissant les structures adjacentes telles que :
Les cavités nasales (15% des cas).
Les parois latérale et postérieure de l’oropharynx (20% des cas).
L’espace parapharyngé (plus de 80% des cas).
Les structures osseuses adjacentes et la base du crâne (30% des cas).
L’atteinte intracrânienne est rare (moins de 10% des cas).
Les nerfs crâniens (10 à 20%) :
 le nerf V en cas d’extension dans le foramen ovale.
 les nerfs III, IV, et VI en cas d’envahissement du sinus caverneux.
 le nerf XII en cas de compression tumorale ganglionnaire.
 L’atteinte des nerfs IX, X et XI indique la présence d’une métastase ganglionnaire à travers le foramen jugulaire [42].

L’extension ganglionnaire :

Le cancer du nasopharynx est extrêmement lymphophile. L’atteinte ganglionnaire est présente lors du diagnostic dans 70% des cas et souvent bilatérale (50% des cas) quelle que soit la taille tumorale [34]. Le premier relais, le plus fréquent, se fait à travers les chaines spinales, au niveau des chaines jugulo-carotidiennes ainsi que les chaines cervicales transverses. Le deuxième relais, plus rare, se fait à travers les ganglions de l’espace rétropharyngé sous la base du crâne [42].

Métastase à distance :

L’incidence des métastases à distance est plus élevée pour les carcinomes du nasopharynx que pour les autres carcinomes épidermoïdes des VADS. Elle est fortement corrélée à l’envahissement ganglionnaire.
Les sites les plus fréquemment envahis sont les os (70%), les poumons, le foie et les ganglions extrarégionaux (médiastin, péritoine) (30%).dans les séries cliniques où le bilan d’extension est fait en fonction des signes d’appel, le taux des métastases à distance varie de 5 à 10%. Ce taux passe à 30-40% chez les patients ayant une dissémination ganglionnaire classée N3 (selon la classification TNM de l’UICC) impliquant la réalisation systématique chez ces patients d’un bilan d’extension comprenant une scintigraphie osseuse, une échographie abdominale, une scanographie thoracique ainsi qu’une biopsie ostéo-médullaire [42].

EPIDEMIOLOGIE :

Epidémiologie descriptive :

Répartition géographique :

Les cancers du nasopharynx représentent une répartition géographique particulière caractérisée par 3 niveaux d’incidence :
Cette maladie est endémique dans le sud-est de la Chine, en particulier dans la province de canton où l’incidence peut dépasser 30/100000/an. Les autres principaux foyers sont les populations chinoises de Hong-Kong (28,5/100000/an), de Singapour (18,1/100000/an), la Malaisie, les Philippines et l’Indonésie.
Hors de l’Asie, on retrouve des foyers dans les zones d’émigration des populations chinoises (Australie, Californie), mais il apparait une nette dimunition dés la deuxième génération [58,42]. Des zones de fréquence intermédiaire que sont le Maghreb, les pays du pourtour méditerranéen ainsi que le Vietnam et le Groenland où l’incidence varie de 3 à 8/100000/an [8, 2].
En Europe et aux Etats-Unis, le carcinome du nasopharynx est une maladie sporadique avec une incidence inférieure à 1/100000/an [9].

Répartition selon l’âge et le sexe :

L’âge moyen de survenue des carcinomes du nasopharynx varie selon la zone géographique et le type histologique indifférencié ou non.
Dans les pays du sud-est Asiatique les carcinomes du nasopharynx sont observés à partir de l’âge de 20 ans avec un pic aux alentours de 50 ans, l’âge moyen de survenue est en général de 50 ans [8].
Dans les zones à risque intermédiaire telles que l’Afrique du Nord, la distribution selon l’âge est bimodale avec un pic d’incidence autour de la cinquantaine (80% des patients) et un pic secondaire entre 10 et 20 ans [73].
Aux Etats-Unis, l’âge moyen de survenue est plus élevé, en général supérieur à 50 ans avec une prédominance des formes histologiques bien différenciées par rapports aux zones d’endémie [8, 9].
Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes avec un sex-ratio qui varie de 2 à 3 [8].

Epidémiologie analytique :

Le facteur viral :

Epstein-Barr virus appartient ubiquitaire puisque l’on considère est infectée par le virus [56, 58]. L’EBV pénètre dans l’organisme au niveau de l’oropharynx et s’attache spécifiquement à certaines cellules épithéliales, s’y multipliant et détruisant les cellules infectées. Les virus relargués par les cellules épithéliales infectent ensuite les lymphocytes B des structures lymphoïdes nasopharyngées [8].
Après infection, l’EBV peut soit persister sous forme latente, soit entrer dans un cycle lytique avec production de particules virales [56].

Les antigènes viraux :

L’EBV existe sous deux phases, latente et réplicative.
Pendant le cycle latent, L’EBV exprime six protéines nucléaires EBNA (Epstein Barr virus nuclear antigen) et trois protéines membranaires LMP (latent membran protein), ces dernières semblent avoir un effet favorisant sur la prolifération cellulaire épithéliale.
L’EBNA1 est exprimée dans tous les cas des carcinomes du nasopharynx et la LMP1 dans 40 à 66% des carcinomes du nasopharynx. La LMP1 semble de plus avoir une spécifité pour les carcinomes nasopharyngés au sein des cancers de la sphère ORL, Elle est en effet détectée par PCR dans 95% des cas de CNP alors qu’elle n’est détectée que dans moins de 50% des cas pour les autres cancers ORL [9].
En outre, des petits ARN non codants et non polyadénylés, les EBV-encoded RNAs (EBER) sont produits [56].
Parmi les protéines exprimées pendant le cycle lytique, ZEBV replication activator (ZEBRA) qui possède une fonction triple sur la levée de la latence :
Activation de gènes exprimés pendant le cycle lytique.
Activation de la replication de l’ADN viral.
Réponse de certains gènes exprimés pendant la latence [56].
La protéine BARF-1 est régulièrement exprimée dans le carcinome du nasopharynx avec une fréquence de l’ordre de 80% et plusieurs faits expérimentaux plaident en faveur de son rôle déterminant dans le phénotype malin des cellules du carcinome nasopharyngé [9].

Sérologie EBV :

Les patients atteints d’un carcinome du nasopharynx présentent un profil sérologique particulier avec un taux élevé d’AC anti-EBV IgA et IgG anti-VCA (viral capsid antigen) [56]. Différentes études ont montré que les IgA anti-VCA et anti-EA sont intéressantes avec une augmentation spécifique des proliférations de type épithélial ayant une valeur prédictive de survenue de l’ordre de 6 mois à un an [8, 9].
La protéine ZEBRA semble être un autre marqueur spécifique du carcinome du nasopharynx. En effet, l’analyse de la réponse immunitaire dirigée contre la protéine ZEBRA a montré que plus de 90% des patients sont positifs en IgG anti-ZEBRA alors qu’ils sont presque totalement absents chez les individus sains [9, 56]. L’augmentation du titre des AC anti-ZEBRA précède d’au moins 6 mois la détection clinique de métastases pulmonaires et hépatiques, montrant l’utilité de ce marqueur sérologique dans le suivi post-thérapeutique des patients ayant un CNP.
Par ailleurs, dans différents laboratoires, d’autres marqueurs sérologiques sont étudiés. Ils sont fondés sur la détection d’AC dirigés contre différents Ag précoces du virus [56].

L’ADN viral :

Le génome de l’EBV est détecté dans 100% des carcinomes du nasopharynx de type 2 et 3, moins fréquemment dans les carcinomes du nasopharynx de type 1 [56].
A l’examen au microscope électronique, aucune particule infectieuse d’EBV n’est détectable dans le CNP, c’est la présence de l’ADN viral dans le noyau de toutes les cellules malignes qui constitue le premier indicateur de la contribution du virus au processus tumoral. Chaque noyau contient en général plusieurs copies d’ADN viral présentes sous forme de minichromosomes circulaires.
En plus de ces génomes viraux libres, peuvent exister des copies du génome intégrées à l’ADN chromosomique [73].

Facteurs environnementaux :

La contribution des facteurs environnementaux dans l’etiopathogénie des CNP est dominée par les facteurs diététiques, plusieurs études tendent à montrer le rôle déterminant de certaines habitudes culinaires traditionnelles [73, 82].
En chine du sud, le poisson conservé par salaison est le principal facteur de risque, particulièrement lorsqu’il est conservé selon le procédé traditionnel spécifiquement cantonais [9]. Ce type de poisson est riche en nitrosamines carcinogènes. en dehors de ces nitrosamines volatiles, il a été mis en évidence des agents mutagènes bactériens et des agents qui pourraient être des activateurs du virus d’Epstein-Barr [58]. Ce risque est encore aggravé lorsque cet aliment est consommé à une période précoce de la vie, en particulier au moment du sevrage du lait maternel et en association avec un régime pauvre en fruits et en légumes.
En Afrique du nord sont incriminées certaines préparations de viande salée, les graisses conservées à température ambiante (beurre rance) et les navets en saumure [58,73].
Le rôle de l’intoxication alcoolo-tabagique reste controversé, elle est responsable le plus souvent de carcinome épidermoïde bien différencié [82].

Facteurs génétiques :

Les connaissances actuelles sur les cancers du nasopharynx ont révélé de nombreuses altérations génétiques détectées essentiellement au niveau des gènes suppresseurs de tumeur [9].
Dans les séries Asiatiques, les anomalies les plus fréquentes et probablement les plus précoces sont des pertes en 3p, en 9p et des gains en au niveau du 12p [73].
Au niveau du chromosome 16q12-2, le gène Rb2/p130 a été impliqué exclusivement dans le carcinome du nasopharynx de l’Afrique du nord [9].
D’autres altérations génétiques ont été mises en évidence en 11q, 13q, 14q et 16q touchant des zones de gènes suppresseurs de tumeur [8].
Les spécificités antigéniques et alléliques de HLA classe I et II sont associées à un risque accru de carcinome du nasopharynx [9].
Cependant les allèles sont différents entre l’extrême orient (A2, B46, DRB1*03) et l’Afrique du nord (B13, A23, DRB1*05) [8].

DIAGNOSTIC :

La situation topographique du nasopharynx, d’accès difficile à l’examen et la symptomatologie d’emprunt trompeuse, liée à l’atteinte de structures anatomiques voisines, font de cette dernière localisation un cancer de diagnostic difficile et souvent tardif après 8 à 10 mois [42, 83].

Circonstances de découvertes : On distingue quatre syndromes :

Le syndrome ganglionnaire :

L’adénopathie cervicale constitue le motif de consultation le plus fréquent. Au moment du diagnostic, 70 à 80 % des patients ont des adénopathies, parmi lesquelles près de 50 % mesurent plus de 6 cm de diamètre.
Les adénopathies sont le plus souvent hautes et postérieures, sous digastriques, jugulocarotidiennes, spinales postérieures ou plus rarement sus-claviculaires. Elles peuvent être uni- ou bilatérales [8, 42, 70, 73, 83].

Le syndrome otologique :

Le développement fréquent des carcinomes du nasopharynx au niveau de la fossette de Rosenmüller au voisinage de la trompe d’Eustache provoque dans 40 à 60% des cas l’apparition de signes otologiques souvent unilatéraux à type de :
Hypoacousie de transmission, en rapport avec une otite séro-muqueuse.
Acouphènes uni- ou bilatérales ou plus rarement otalgies ou otorrhée [8,38].

Le syndrome rhinologique :

Les signes rhinologiques font partie du trépied des symptômes et sont à type de :
Obstruction nasale uni ou bilatérale.
Epistaxis répétées ou au mouchage.
Rhinorrhée persistante, parfois sanguinolente non améliorée par le traitement [8].

Le syndrome neurologique :

Il peut être observé à un stade avancé de la maladie et témoigne d’un envahissement de la base du crâne. L’atteinte se groupe souvent en syndromes caractéristiques avec une valeur localisatrice précise.

Le syndrome de la fente sphénoïdale :

Du à la compression des nerfs III, IV, V1, VI lors de l’envahissement du sinus caverneux.

Le syndrome de l’apex orbitaire :

Il se manifeste par l’atteinte du nerf optique.

Le syndrome de la paroi externe du sinus caverneux :

Du à l’atteinte des nerfs crâniens III, IV, V1, VI associée souvent à une exophtalmie.

Le syndrome du trou déchiré postérieur :

Du à l’atteinte des nerfs crâniens IX, X, XII.

Le syndrome de l’apex pétreux :

Du à l’atteinte des nerfs crâniens V et VI.

Le syndrome de Garcin :

Se caractérise par une atteinte extradurale unilatérale de tous les nerfs crâniens.

Le syndrome du carrefour jugulohypoglosse (condylodéchiré Postérieur) :

Du à l’atteinte des nerfs crâniens IX, X, XI, XII.

Le syndrome de l’espace sous parotidien postérieur :

Du à l’atteinte des nerfs IX, X, XI, XII et du nerf sympathique [8, 42].

Examen clinique :

Examens locorégional :

Nasofibroscopie :

L’examen clinique est dominé par l’examen au nasofibroscope souple, permettant une meilleure vision que la rhinoscopie postérieure. Cette étape capitale permet de visualiser la tumeur, de préciser la taille, son extension et de pratiquer la biopsie diagnostique à la pince.

Table des matières

INTRODUCTION
 PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
1. Anatomie du cavum
2. Physiologie
3. Histopathologie
4. Modalités d’extension
II. EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU CAVUM
1. Epidémiologie descriptive
1.1. La répartition géographique
1.2. La répartition selon l’âge et le sexe
2. Epidémiologie analytique
2.1. Facteur viral
2.2. Facteurs environnementaux
2.3. Facteurs génétiques
III. DIAGNOSTIC
1. Circonstances de découvertes
2. Examen clinique
3. Examens paracliniques
3.1. Examens radiologiques
3.2. Sérologie virale
3.3. Marqueurs tumoraux
4. Bilan
4.1. Bilan d’extension.
4.2. Bilan pré-thérapeutique
I V. CLASSIFICATION
V. FACTEURS PRONOSTIQUES
VI. TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et méthodes
2.1. La Radiothérapie
2.2. La chimiothérapie
2.3. La chirurgie
3. Indications
4. Résultats
5. Surveillance post-thérapeutique
6. Evolution
7. Prévention et dépistage
 DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE.
I.PATIENT ET METHODES
II.RESULTATS
1. Epidémiologie
1.1. Répartition selon l’âge
1.2. Répartition selon le sexe
2. Examen clinique
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Temps d’évolution de la symptomatologie
2.3. Examen physique
2.3.1.. Examen des aires ganglionnaires
2. 3.2.Nasofibroscopie
2.3.3. Examen neurologique
3. Examens complémentaires
3.1. Etude anatomo-pathologique
3.2. Imagerie
3.3. Sérologie EBV
4. Classification
5. Traitement
5-1- Radiothérapie externe
5-2- Chimiothérapie
5-3-Chirurgie ganglionnaire
6- Evolution
5.1. Rechutes locales et/ou locorégionales
5.2. Métastases
7-survie et pronostic
 TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1. Répartition selon l’âge
2. Répartition selon le sexe
II. DONNEES CLINIQUES
III. DONNEES PARACLINIQUES
IV. CLASSIFICATION
V. TRAITEMENT
1. Radiothérapie
2. Chimiothérapie
3. Chirurgie
VI. EVOLUTION
1. Rechutes locales et locorégionales
2. Métastase
VII.LA SURVIE
CONCLUSIONS
REFERENCES 

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