Épidémiologie des BMR isolées dans l’infection urinaire chez l’enfant

Épidémiologie des BMR isolées dans l’infection urinaire chez l’enfant

INTRODUCTION

L‘infection urinaire (IU) est une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie, et constitue un problème de santé publique majeur. Elle est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéro-rénal. Elle se présente selon des tableaux cliniques de sévérité variable, allant de la stagnation pondérale ou d’une fièvre isolée au choc septique [1].Les signes et symptômes des infections urinaires sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson. Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent [2]. C’est une pathologie grave car elle survient sur un organe en croissance avec un risque potentiel d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique et la destruction rénale.L’examen cytobactériologique des urines reste l’examen clé pour le diagnostic positif de cette infection, il permet d’identifier le germe responsable et d’étudier sa sensibilité aux antibiotiques. Le recueil de l’échantillon ainsi que son acheminement vers le laboratoire doivent être effectué dans des conditions strictes et selon un protocole bien défini pour éviter les erreurs d’interprétation de la culture.L’antibiorésistance croissante des bactéries impliquées dans les IU limite le choix des antibiotiques, d’où l’importance d’une documentation bactériologique dans l’infection urinaire et le choix d’une antibiothérapie adaptée. En raison du degré d’urgence, l’antibiothérapie probabiliste est instaurée avant les données de l’antibiogramme, ce qui impose une connaissance actualisée des données bactériologiques locales.L’objectif de ce travail est de proposer, à partir de données actualisées, l’écologie microbienne de l’infection urinaire chez l’enfant et le suivi du profil de sensibilité aux antibiotiques des germes uropathogènes dans un contexte de modification de l’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques.

Définitions de l’infection urinaire

  Le terme d’infection urinaire regroupe des situations cliniques hétérogènes qui ont comme caractéristique commune la présence de quantité significative de bactéries dans les urines. Il est classique de distinguer, selon la localisation anatomique, deux situations [2] :Les cystites sont des IU survenant chez des enfants sans facteur de risque de complication, ce sont des infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine bactérienne, bénignes et toujours d’origine ascendante. Les cystites récidivantes de la petite fille sont définies par au moins 3 épisodes par an.Les Pyélonéphrites aigues sont des infections urinaires bactériennes présumées ascendantes avec une atteinte du parenchyme rénal. Elles sont potentiellement graves et peuventêtre à l’origine de lésions rénales et de dissémination systémique. 
 Les lésions rénales sont classiquement plus fréquentes chez les jeunes enfants et peuvent à long terme se compliquer de protéinurie, d’hypertension artérielle et de réduction néphronique. L’interprétation de ces lésions est parfois difficile, car certaines sont acquises mais d’autres sont congénitales. 
Le risque de bactériémie est en fonction de l’âge, la bactériémie survient essentiellement dans les premiers mois de vie. 
 Les infections urinaires compliquées sont des IU survenant chez des enfants ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave. Les caractéristiques qui permettent de les définir sont :
• Age : moins de 3 mois, en raison du risque bactériémique,
• Existence d’une uropathie sous-jacente
• État d’immunodépression
Les facteurs de sévérité sont représentés par un syndrome septique marqué (fièvre élevée mal tolérée, altération de l’état général, troubles hémodynamiques) et des signes de déshydratation

Les voies de dissémination

La voie ascendante
L’infection urinaire par voie ascendante est le mécanisme le plus fréquent. La flore fécale étant la source habituelle des germes. Les bactéries d’origine intestinale colonisent la région périnéale, la cavité vaginale et la partie distale de l’urètre. Après avoir migré à travers le périnée,la bactérie gagne le méat urinaire et remonte le long de l’urètre avant de coloniser la vessie. Il y a alors apparition des signes de cystite, l’infection peut se développer vers l’uretère et le parenchyme rénal réalisant alors une pyélonéphrite.
La contamination est favorisée :
– Chez le sexe féminin par l’urètre qui est court et proche de la région péri anale (contamination spontanée).
– Par les manœuvres instrumentales (contamination provoquée) : sondage vésical, cathétérisme sus pubien, cystoscopie…

La voie hématogène
Toutefois, cette éventualité reste rare, sauf chez le nouveau-né et le nourrisson ou l’infection urinaire serait fréquemment la localisation majeure d’une bactériémie. Elle concerne essentiellement des états pathologiques particuliers (sepsis, Bactériémie…).

Facteurs de virulence bactérienne

  Les germes capables de coloniser le tractus urinaire sont qualifiés d’uropathogènes. La colonisation est possible grâce à des facteurs de virulence, mais la capacité d’induire une IU n’est pas la même pour toutes les bactéries. E. coli est la bactérie la plus uropathogène. La première étape de l’infection est la migration le long de l’urètre vers la vessie. Cette migration est possible par la fixation des bactéries sur des protéines de l’épithélium urinaire grâce à des adhésines [9] [10] [11] ou fimbriae ou pili présentes sur la surface de la paroi bactérienne.
 Chez E. coli :
– Les adhésines : On distingue deux principaux groupes de fimbriae chez E. coli. Les adhésines ou pili de type 1 se fixent aux résidus D-mannose des protéines de l’épithélium de la vessie [11][12][13][14]. Les adhésines ou pili de type P se lient aux récepteurs glycolipidiques présents sur la membrane des cellules rénales [13] [14]. Ils sont donc un facteur de virulence à l’origine de pyélonéphrites [9][15]. Ces adhésines permettent la colonisation, l’invasion mais aussi la formation de biofilm où les bactéries adhèrent entre elles en couche et sont ainsi protégées.
– Les sidérophores sont secrétés par les bactéries pour chélater le fer [16]. Ainsi les
bactéries captent le fer de l’hôte et l’utilisent pour leur croissance [11] [14] [17].
– Des toxines ont également un rôle important. Le facteur cytotoxique nécrosant (CNF) détruit les cellules de l’épithélium urinaire. Associé à l’α-hémolysine, qui lyse les érythrocytes, cela contribue au phénomène inflammatoire, perturbe la cascade de signalisation cellulaire et induit l’apoptose de la cellule hôte, libérant des nutriments dont le fer, essentiel à la croissance et à la survie bactérienne [16]. Ces toxines facilitent ainsi l’invasion et la dissémination dans la cellule hôte [11].
 Chez les autres germes :
– Les flagelles chez Proteus mirabilis, plus longs et moins nombreux que les adhésines, sont responsables de la mobilité de la bactérie dans le tractus urinaire.
– L’uréase, secrété par Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae ou Staphylococcus saprophyticus, est une enzyme qui transforme l’urée en dioxyde de carbone et ammoniac, alcalinisant ainsi les urines. Les ions présents dans les urines sont alors dissous et précipitent, pouvant former des calculs phospho-ammoniacomagnésiens sur la paroi vésicale .
– La capsule présente chez K. pneumoniae lui confère une résistance à la phagocytose. C’est un facteur de virulence important car il s’oppose ainsi aux processus de défense de l’organisme.
 Les toxines produites par Pseudomonas aeruginosa provoquent un oedème et une nécrose tissulaire .
 L’hémagglutinine chez Staphylococcus saprophyticus lui permet l’adhésion aux cellules épithéliales .

Facteurs liés à l’hôte

  Plusieurs facteurs liés à l’hôte prédisposent à l’IU. Certains sont aussi considérés comme des facteurs de complication.
• Facteurs généraux : une mauvaise hygiène locale, une constipation, une cause locale : infection et vulvite, phimosis, oxyurose ou un affaiblissement congénital ou acquis des défenses immunes [6].
• Facteurs génétiques : la connaissance des mécanismes moléculaires des IU peut expliquer certaines prédispositions génétiques à ces infections. Certains enfants, notamment certaines fillettes, sont particulièrement sujets à des réinfections. Il est probable que cette susceptibilité est liée au moins en partie à la nature, à la densité et à la disponibilité des récepteurs aux différentes molécules d’adhésion [19].
• Sexe féminin : un des principaux facteurs de risque est le sexe féminin vu la brièveté de l’urètre et la proximité du méat urinaire des orifices vaginal et anal, régulièrement colonisés par des bactéries de la flore digestive. Ainsi, cette proximité et la faible distance à parcourir pour coloniser la vessie expliquent la prédominance des infections urinaires chez le sexe féminin. [9][15].
• Anomalies congénitales ou acquise de l’appareil urinaire : toute stase ou obstacle à l’écoulement urinaire favorise l’infection. La stase est souvent la conséquence d’un RVU (Reflux vésico-urétéral), d’une malformation des voies urinaires ou d’une mauvaise vidange vésicale lors de dysynergie vésico-sphinctérienne. 

Examen cytobactériologique des urines

  L’ECBU est le seul examen qui confirme le diagnostic de l’infection urinaire, en identifiant le type de la bactérie en cause et en étudiant sa sensibilité aux antibiotiques (antibiogramme). ILimpose des techniques de prélèvement rigoureuses, des conditions de conservation et de réalisation précises ainsi qu’une interprétation critique des résultats. Chez les nourrissons et les jeunes enfants qui n’ont pas encore une miction volontaire, le médecin est confronté à des grandes difficultés dans le recueil des urines et à un risque élevé de contaminations de ces urines prélevées, ce qui conduit souvent à un nombre important de faux diagnostics d’IU, à la prescription inutile et coûteuse d’antibiotiques, puis à la prescription excessive de bilans paracliniques.L’ECBU ne sera pratiqué qu’après avoir fait une première sélection de débrouillage des enfants hautement suspects d’IU grâce à l’analyse rapide des urines aux bandelettes réactives (BU). Seuls Les enfants ayant la présence de leucocytes et/ou de nitrites dans leurs urines seront candidats à pratiquer un ECBU. Cette stratégie de sélection par le couple BU+ECBU améliore la fiabilité diagnostique microbiologique [26].Chez Les nourrissons âgés de moins de 3 mois, le test aux BU n’est pas recommandé, l’ECBU doit être pratiqué sans analyse préalable aux BU.Enfin, même devant des BU négatives, si le médecin traitant juge que la situation clinique que présente son malade nécessite obligatoirement un ECBU, Cet examen doit être pratiqué.

Table des matières

INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. Type et durée de l’étude
II. Critères d’inclusion
III. Méthodologie
1. traitement du prélèvement
2. Recueil des données
3. Analyse statistique
4. Considérations éthiques
RÉSULTATS
I. Répartition générale des ECBU réalisés chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
II. Épidémiologie de l’infection urinaire chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
1. Répartition selon l’âge
2. Répartition selon le sexe
3. Répartition selon le sexe et l’âge
4. Répartition selon le service d’hospitalisation
III. Écologie bactérienne de l’infection urinaire chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
1. Répartition selon la propriété tinctoriale des bactéries
2. Répartition selon les espèces bactériennes
3. Répartition selon les espèces bactériennes et les tranches d’âge
4. Répartition selon le sexe et les espèces bactériennes
5. Répartition selon les espèces bactériennes et le service d’origine
IV.Étude de la résistance aux antibiotiques des germes uropathogènes chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
1. Profil de résistance aux antibiotiques des entérobactéries isolées
2. Profil de résistance aux antibiotiques des isolats d’E. coli 
3. Répartition de la résistance aux C3G par production de BLSE selon les espèces d’entérobactéries
4. Profil de la sensibilité aux antibiotiques des autres germes uropathogènes
V. Épidémiologie des BMR isolées dans l’infection urinaire chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
1. Prévalence générale des BMR isolées
2. Répartition des BMR isolées selon la nature des espèces bactériennes
3. Répartition des BMR isolées selon les services d’hospitalisation
4. Évolution des entérobactéries RC3G entre 2013 et 2015
DISCUSSION
I. Définitions de l’infection urinaire
II. Physiopathologie de l’infection urinaire 
1. Les voies de dissémination
2. Les facteurs favorisants
3. Les facteurs protecteurs
4. Les germes uropathogènes
III. Outil diagnostique de l’infection urinaire
1. Examen cytobactériologique des urines
1.1 Méthodes de recueil des urines
1.2 Transport et conservation des urines
1.3. Démarche de l’examen cytobactériologique
a. Renseignements cliniques
b. Examen macroscopique
c. Examen direct
d. Uroculture
e. Antibiogramme
2. Bandelettes réactives urinaires
IV.L’antibiorésistance 
V. Les bactéries multi résistantes
1. Définition
2. Principales bactéries multi résistantes
2.1. Entérobactéries résistantes aux C3G par production de bêtalactamase à spectre étendu
2.2. Entérobactéries de sensibilité diminuée aux carbapénèmes
2.3. S. aureus résistant à la méticilline
2.4. Acinetobacter baumannii multirésistant
2.5. Pseudomonas aeruginosa multirésistant
VI.Discussion des résultats
1. Répartition générale de l’infection urinaire chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
2. Épidémiologie de l’infection urinaire chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
2.1. Répartition selon l’âge
2.2. Répartition selon le sexe
2.3. Répartition selon l’âge et le sexe
2.4. Répartition selon le service d’hospitalisation…
3. Écologie bactérienne de l’infection urinaire documentée chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
3.1. Répartition des germes uropathogènes
3.2. Répartition des entérobactéries selon les espèces bactériennes…
3.3. Répartition selon l’âge et les espèces bactériennes…
4. Étude de la résistance aux antibiotiques des germes responsables de l’infection urinaire infantile au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
4.1. Profil de résistance aux antibiotiques des isolats d’entérobactéries
4.2. Répartition de la résistance aux C3G par production de BLSE selon les
espèces d’entérobactéries 51
4.3. Profil de résistance aux antibiotiques des isolats d’E. coli 51
5. Épidémiologie des BMR isolées dans l’infection urinaire chez l’enfant au CHU de Marrakech entre 2013 et 2015
5.1. Prévalence générale des BMR isolées
5.2. Répartition des BMR isolées selon les espèces bactériennes
5.3. Répartition des BMR isolées selon les services d’hospitalisation
5.4. Évolution des entérobactéries résistantes aux C3G
CONCLUSION
RÉSUMÉ
BIBLIOGRAPHIE

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