Soutenance mémoire
En France l’appendicectomie est la plus fréquente des interventions abdominales (43%).[1] Il en est de même pour le CHD II de Moramanga avec un taux de 38,22%, cela nous a incité à faire une étude sur ce type d’intervention au niveau de ce CHD II en prenant les cas de l’année 2001. Aujourd’hui il n’y a pas encore de consensus réel pour la prise en charge des syndromes appendiculaires [2], de même il ne semble toujours pas exister de définition claire des lésions anatomo-pathologiques observées ni de classification histologique reconnue au niveau international.[2] L’appendicectomie est le seul traitement de l’appendicite, une appendicite diagnostiquée implique une intervention chirurgicale. Mais le diagnostic de l’appendicite n’est pas toujours facile devant les multitudes des formes cliniques et de la localisation de l’appendice. A nos jours, avec le progrès de la technologie, l’appendicectomie ne se fait plus seulement par la voie classique de Mac Burney mais il y a aussi l’opération par cœliochirurgie.
RAPPELS SUR L’APPENDICE NORMAL
RAPPELS ANATOMIQUES
Appendice
L’appendice est un petit organe qui s’implante au bord postérointerne du cæcum, à environ 2 à 3 cm au-dessous de l’abouchement iléal. Soumis à des grandes variations de taille, il mesure de 7 à 8 cm de longueur, peut atteindre 10 cm chez l’adulte et de 4 à 8 mm de diamètre. Les trois bandelettes musculaires du cæcum convergent vers la base d’implantation appendiculaire.
Vascularisation et innervation
L’appendice est vascularisé par l’artère appendiculaire qui soulève le méso-appendice étendu de la face postérieure du mésentère au bord supérieur de l’appendice.
*L’artère
L’artère appendiculaire naît en haut de l’artère iléo-cæco-colique, croise verticalement la face postérieure de la fin de l’iléon et chemine ensuite dans le bord libre du méso-appendice en se rapprochant petit à petit de l’appendice qu’elle atteint au niveau de sa pointe. Elle donne :
– un petit rameau pour le bas fond de la zone d’implantation de l’appendice
– une artère récurrente iléale
– plusieurs rameaux appendiculaires .
En cas d’intervention, la ligature de l’artère appendiculaire se fera après le départ de l’artère du bas fond cæcal.
Elles sont satellites des artères tubaires de la grande veine mésentérique.
*Les lymphatiques
Ils suivent le trajet des vaisseaux sanguins, traversent des petits ganglions de relais et se jettent dans un groupe ganglionnaire situé dans l’angle iléocæcal.
*Les nerfs
Ils viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur.
Le méso-appendice
Son bord libre contient l’artère appendiculaire tandis que sa base s’implante sur l’appendice jusqu’au niveau de sa pointe sans atteindre celle-ci. Ce méso-appendice peut être : – court : coudant l’appendice et rendant son extériorisation difficile.
– long : dépassant la pointe appendiculaire et formant un petit repli avasculaire.
– étroit : plaquant l’appendice et l’artère appendiculaire contre le cæcum.
Ces différents types du méso-appendice rendent compte de la plus ou moins grande difficulté de l’hémostase. Chez la femme ce méso-appendice est assez souvent relié au ligament large par un repli péritonéal : Le ligament appendiculo-ovarien.
Le cæcum et appendice
Ils sont plus ou moins libres dans la fosse iliaque droite selon le processus d’accolement qui fixe le méso-colon ascendant au péritoine pariétal postérieur et se prolonge ou non à la face postérieure du cæcum. Il peut en résulter donc
– Un cæcum mobile, flottant librement dans la fosse iliaque droite (80% des cas)
– Un cæcum complètement accolé et semblant retro-péritonéal ; en réalité il persiste une zone de décollement en arrière de l’organe qui permet au chirurgien de transformer un cæcum adhérant en cæcum mobile.
– La zone d’accolement peut aussi subir un étirement secondaire qui mobilise le cæcum primitivement fixé lui formant un méso.
Rapports
L’appareil caeco-appendiculaire a comme rapports
– En dehors : l’urètre et les vaisseaux iliaques externes (ces derniers pourront être ulcérés par des drains trop rigides)
– En dehors le muscle psoas croisé par le nerf fémoro-cutané qui pourra exceptionnellement être blessé au cours du décollement d’un cæcum adhérent. Quand l’appendice et le cæcum sont en position normale celui-ci répond :
– En dehors : à la face interne du cæcum
– En dedans : aux anses grêles
– En avant : aux anses intestinales et à la paroi abdominale
– En arrière : à la fosse iliaque et aux vaisseaux iliaques externes .
Son extrémité supérieure se projette sur la paroi et en un point qui occupe le milieu d’une ligne menée de l’épine iliaque antéro-supérieure et droite à l’ombilic (point de Mac Burney) Son extrémité inférieure peut descendre dans la cavité pelvienne et se mettre en rapport avec les viscères de cette cavité (vessie, rectum, utérus, ovaire, ligament large).
Les différentes positions de l’appendice
Le cæcum se développe aux dépens de la branche inférieure de l’anse ombilicale sous forme d’un bourgeon. Sa situation définitive est le résultat de la rotation de l’anse ombilicale ainsi que de l’accroissement du bourgeon cæcal qui va progressivement gagner la fosse iliaque droite le long du développement fœtal. Le cæcum va donc successivement occuper l’hypochondre gauche (au 3ème mois), région ombilicale, hypochondre droit, ou région sous-hépatique (au 4e mois), puis à terme ou un peu plus tard la fosse iliaque droite (position normale 90% des adultes) Cette migration pourra s’arrêter prématurément dans l’une de ces régions entraînant alors un cæcum en position sous-hépatique(3% des adultes), ou au contraire se poursuivre exagérément et entraînant un cæcum en position pelvienne (30% chez la femme et 16% chez l’homme, ou le cæcum se trouve dans la fosse iliaque gauche).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS SUR L’APPENDICE NORMAL
1-1- RAPPELS ANATOMIQUES
1.1.1 Appendice
1.1.2 Vascularisations et innervations
1.1.3 Le méso-appendice
1.1.4 Cæcum et appendice
1.1.5 Rapports
1.1.6 Différentes positions
1-2- RAPPELS HISTOLOGIQUES
2- RAPPELS SUR LES APPENDICITES
2-1- DEFINITION ET HISTORIQUE
2-2- ANATOMOPATHOLOGIQUE
2-3- PHYSIOPATHOLOGIE
3- DIAGNOSTICS
3-1- DIAGNOSTICS CLINIQUES
3-2- DIAGNOSTICS PARACLINIQUES
3-3 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
4- EVOLUTION ET COMPLICATIONS
4-1- SEDATION DE LA CRISE
4-2- COMPLICATIONS
4.2.1 La péritonite
4.2.2 Le plastron
4.2.3 Abcès appendiculaire
4.2.4 Occlusion appendiculaire
5- TRAITEMENT
5-1- BUT
5-2- METHODES
5.2.1 Traitement classique
5.2.1.1 Voie d’abord
5.2.1.2 Protection de la paroi
5.2.1.3 Appendicectomie proprement dite
5.2.1.4 Toilette péritonéale
5.2.1.5 Drainage
5.2.1.6 Soins post-opératoires
5.2.2 La cœliochirurgie
5-3- LES INDICATIONS
5-4- RESULTATS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL PROPREMENT DIT
1- OBJECTIF DE L’ETUDE
2- CADRE DE L’ETUDE
2-1- Présentation du CHD II de Moramanga
2-2- Les ressources
2.2.1 Ressources matérielles
2.2.2 Ressources humaines
3- METHODES ET MATERIELS
3-1- Méthodes
3-2- Matériels
3-3- Recrutement des malades
3-4- Paramètres à analyser
4- RESULTATS
TROISIEME PARTIE : Commentaires, Discussions et Suggestions
1- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES
