Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE DES AFFECTIONS DU PIED CHEZ LE DIABETIQUE
Fréquence
Pied diabétique
Chaque année, 4 millions de diabétiques ont une nouvelle plaie du pied. La prévalence des plaies du pied chez le diabétique serait de 1,8 à 11,8% [26]. Dans les pays occidentalisés, 2% des patients diabétiques souffriront d’un ulcère du pied chaque année. Le nombre d’amputations varie considérablement, allant de 1‰ dans la région de Madrid jusqu’à 20‰ au Japon et dans certaines tribus indiennes d’Amérique du Nord. Néanmoins, le risque d’ulcérations et l’amputation est beaucoup plus élevé chez les diabétiques. Environ une amputation est réalisée pour un diabétique toutes les 30 secondes quelque part dans le monde [66]. Une étude nord canadienne a montré que les problèmes du pied représentaient 18% des visites aux salles d’urgence et 41% étaient à risque de développer un ulcère [63]. Aux USA, la prévalence des complications du pied liées au diabète était de 0,8% pour le pied de Charcot, 2,9% pour une ulcération du pied avec débridement et 1,4% des patients ont subi une amputation des extrémités inférieures [52]. Cependant, de nombreux centres ont enregistré une baisse de l’incidence des amputations au cours des dernières années [50, 5]. Une étude évaluant la charge et la qualité des soins des adultes diabétiques hospitalisés à la Barbade a montré que les affections du pied chez les diabétiques représentent 30% des admissions et 89% des admissions liées au diabète [74]. En France métropolitaine, l’incidence de l’amputation des membres inférieurs est d’environ 2‰, mais avec des différences régionales marquées dans les territoires français d’outre-mer où l’incidence est beaucoup plus élevée [66].
Dans les pays en voie de développement, 25% des patients diabétiques de type 2 ont été diagnostiqués quand ils ont présenté une ulcération du pied [59]. Une évaluation de l’incidence et des facteurs de risque de l’amputation chez les diabétiques présentant un ulcère du pied dans un hôpital de soins tertiaires en Inde a révélé un taux d’amputation globale de 28,4% [82]. Au Kenya, 11,4% des amputations étaient liées à la macroangiopathie diabétique [60]. En Tanzanie, 70% des amputations de jambe se produisent chez des patients diabétiques [1]. Au Maroc, le problème des pieds chez les patients diabétiques représente 18% des cas [68]. En Afrique subsaharienne, un taux élevé de complications du pied liées au diabète a été signalé. Sur une étude camerounaise faite de 2000 à 2007, la prévalence de l’ulcère du pied était de 13%, avec une variation significative par année d’étude [43]. La prévalence de l’ostéite sur pied diabétique est de 21% sur une étude ivoirienne réalisée de 2002 à 2010. Une artériopathie était associée à l’ostéite dans 83,34 % des cas, une neuropathie et une infection dans 97,78 % des cas [49]. En Guinée Conakry, le pied diabétique représente 10% des complications dégénératives liées au diabète [12]. Le pied diabétique est une complication fréquente du diabète représentant près de 14% des patients diabétiques hospitalisés aux services de médecine et de chirurgie de l’hôpital national de Niamey avec 53,3% d’abcès, 40 %de gangrène et 6,7 % de mal perforant plantaire [69]. De même qu’au Sénégal où il fait partie des motifs de consultation les plus fréquents en diabétologie (2,8%) [56].
Neuropathie périphérique du diabétique
Une étude prospective d’une cohorte de patients hospitalisés pour pied diabétique en France montre une forte prévalence de la neuropathie périphérique qui était de 87%. Par contre 50 à 62% avaient une maladie artérielle périphérique [65]. 95% des diabétiques ayant subi une amputation des membres inférieurs présentent une neuropathie diabétique périphérique [19]. D’après une étude algéroise, la fréquence de la neuropathie diabétique est de 45% [61]. La neuropathie était retrouvée chez 27,3% des patients hospitalisés pour pied diabétique au Cameroun alors que la prévalence de l’ischémie est de 21,3% [65]. L’hyperglycémie augmente la prévalence de la neuropathie diabétique de 5% [9]. Vingt-trois études sur la prévalence des complications chroniques du diabète chez les personnes atteintes de diabète publiées de 1999 à 2011 ont été examinées. La neuropathie variait de 27% au Cameroun [55] à 66% au Soudan [2].
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Dans les pays développés, les ulcérations du pied diabétique surviennent sur un pied ischémique ou neuro-ischémique dans 60% des cas environ alors que dans les pays en développement, le pied neuropathique prédomine [26]. Une étude faite au CHU de Toulouse montre une prévalence de l’AOMI importante chez les patients diabétiques asymptomatiques représentant 21,6% [71]. L’étude d’une cohorte ivoirienne sur la survie à long terme des patients diabétiques en Afrique subsaharienne estime les prévalences de complications de 69 % pour la polyneuropathie, 19 % pour l’artériopathie [11].
Dans la population générale de Saint Louis au Sénégal, le diabète est présent dans 18,3% des patients présentant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs [62].
Pied à risque podologique
Le risque de développer un ulcère est élevé de plus de 25% chez une personne diabétique [66].
Mortalité liée aux lésions du pied chez le diabétique
Des études norvégienne et thaïlandaise ont montré que la mortalité est plus élevée chez les patients diabétiques qui ont une ulcération du pied [38, 40]. En Allemagne, Le taux de mortalité des patients avec un ulcère du pied est deux fois plus élevé que celui de la population moyenne [42]. En Afrique subsaharienne plus précisément au Cameroun, le taux de mortalité lié à un ulcère du pied avoisine les 5,8% des patients diabétiques hospitalisés [15]. Une étude prospective évaluant la mortalité due à un ulcère du pied diabétique dans un hôpital nigérian, on l’estime à 40,5% [16] et il représente 28% des décès liés au diabète [58]. En 2010, le taux de mortalité lié au pied diabétique était de 16,7 % au Niger [69].
Coût économique du traitement
Pour le consensus international sur le pied diabétique, le cout d’une plaie n’aboutissant pas à une amputation serait de 1150US dollar à 35758 US dollar. Le coût d’une amputation serait de 19052 à 66176 US dollar [26]. Aux USA, le cout évènement-année était de 9041US dollar pour les amputations des membres inférieurs et de 2147 US dollar pour l’ulcère du pied du diabétique [78]. Le coût des infections du pied diabétique n’a été que très peu étudié en France. Une étude rétrospective transversale, incluant tous patients ayant subi une consultation pluridisciplinaire dédiée aux infections du pied diabétique au CHU en 2012, a montré que les dépenses globales s’élevaient à 1 009 781 € pour l’année 2012 soit un coût moyen annuel de 10518,55€ par patient. Les coûts directs comprennent l’hospitalisation, les soins (consultations, biologie, imagerie, médicaments, soins locaux, décharge) et le transport [41]. En Inde, le coût total du traitement était de 13,308.16 $ avec une moyenne de 443,60 US $ par patient. Le coût de l’amputation était 5,54 fois plus élevé que le traitement [30]. Au Cameroun, les patients avec ulcère du pied consommaient 2,16 fois plus de ressources hospitalières [15].
ANATOMIE DU PIED
Ostéologie
Il existe trois groupes d’os au niveau du pied : les sept os du tarse, les cinq métatarsiens et les phalanges
➤ Les os du tarse
– Le talus est encastré dans la pince tibio-fibulaire ;
– Le calcanéus s’articule en haut avec le talus et en avant avec le cuboïde. Il a un prolongement en arrière du talus qui forme l’ossature du talon ;
– L’os cuboïde, le plus latéral du tarse antérieur, présente à la partie antérieure de la face plantaire une gouttière pour le tendon du long fibulaire ;
– L’os naviculaire et les trois os cunéiformes (latéral, intermédiaire et médial) forment un ensemble homogène situé dans l’axe talien. L’os cunéiforme intermédiaire occupe le faîte sagittal de la courbure transversale du pied.
➤ Les métatarsiens
Ils amorcent les cinq rayons du pied et forment 50% de la voûte plantaire.
– Le premier métatarsien correspond à l’hallux. Il est le plus court et le plus épais. Les os sésamoïdes de l’hallux, un médial et un latéral sont situés à la face plantaire de l’articulation métatarso-phalangienne ;
– Le deuxième métatarsien est le plus long ;
– La base du cinquième a une saillie proéminente formant une tubérosité où s’insère le tendon du muscle court tubulaire.
➤ Les phalanges
Ce sont des osselets groupés par trois (deux pour l’hallux). Chaque phalange a une base proximale, une diaphyse et une tête distale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. EPIDEMIOLOGIE DES AFFECTIONS DU PIED CHEZ LE DIABETIQUE
1.1. Fréquence
1.1.1. Pied diabétique
1.1.2. Neuropathie périphérique du diabétique
1.1.3. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
1.1.4. Pied à risque podologique
1.2. Mortalité liée aux lésions du pied chez le diabétique
1.3. Coût économique du traitement
2. ANATOMIE DU PIED
2.1. Ostéologie
2.2. Arthrologie
2.3. Myologie
2.3.1. Muscles extrinséques
2.3.2. Muscles intrinséques
2.4. Vascularisation et innervation
2.4.1. Artères de la jambe
2.4.2. Veines
2.4.3. Nerfs
3. PHYSIOPATHOLOGIE
3.1. Neuropathie périphérique
3.2. Aspects biomécaniques
3.2.1. Facteurs intrinséques
3.2.2. Facteurs extrinséques
3.2.3. Facteurs comportementaux
3.3. Artériopathie
3.3.1. Microangiopathie
3.3.2. Artériosclérose
3.3.3. Athérosclérose
3.3.4. Particularités de l’AOMI
3.4. Infection
3.5. Autres facteurs de risque
4. EXAMEN CLINIQUE DU PIED CHEZ LE DIABETIQUE
4.1. Pied neuropathique du diabétique
4.1.1. Interrogatoire
4.1.2. Examen physique
4.1.3. Tests de détection de la neuropathie
4.1.4. Complications du pied neuropathique
4.1.5. Examens complémentaires
4.2. Pied artéritique du diabétique
4.2.1. Interrogatoire
4.2.2. Examen physique
4.2.3. Examens complémentaires
4.3. Pied infecté du diabétique
4.3.1. Interrogatoire
4.3.2. Examen physique
4.3.3. Classifications
4.3.4. Examens complémentaires
5. PRISE EN CHARGE DES LESIONS DU PIED
5.1. Prise en charge primaire
5.1.1. Chaussage
5.1.2. Hyperkératose
5.1.3. Ongles
5.1.4. Corps étrangers
5.1.5. Mycoses inter-orteils
5.1.6. Brûlures
5.1.7. Objets et conduites dangereux
5.2. Prise en charge secondaire
5.2.1. Suppression de l’appui
5.2.2. Contrôle du diabète
5.2.3. Antibiothérapie
5.2.4. Vaccination antitétanique
5.2.5. Débridement
5.2.6. Pansements
5.3. Prise en charge tertiaire
5.3.1. Evaluation de la plaie
5.3.2. Hospitalisation
5.3.3. Traitement local
5.3.4. Antibiothérapie
5.3.5. Cas particuliers
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. METHODOLOGIE
1.1. Malades et méthodes
1.1.1. Cadre d’étude
1.1.2. Type d’étude
1.1.3. Critères d’inclusion
1.1.4. Critères de non inclusion
1.1.5. Recrutement
1.1.6. Paramètres étudiés
1.1.7. Définitions opérationnelles des variables
1.2. Etude statistique
2. RESULTATS
2.1. Caractéristiques de notre population d’étude
2.1.1. Données socio-démographiques
2.1.2. Diabète et son traitement
2.1.3. Autres facteurs de risque cardiovasculaire
2.1.4. Facteurs de risque podologique
2.2. Résultats de l’examen du pied
2.2.1. Examen de la peau et des parties molles
2.2.2. Examen ostéo-articulaire
2.2.3. Examen neurologique
2.2.4. Examen vasculaire
2.3. Caractéristiques des pieds diabétiques
2.3.1. Pied diabétique et neuropathie
2.3.2. Pied diabétique et artériopathie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
1. CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ETUDE
2. MALADIE DIABETIQUE ET FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
2.1. Maladie diabétique
2.1.1. Age
2.1.2. Genre
2.1.3. Origine géographique
2.1.4. Type de diabète
2.1.5. Durée d’évolution du diabète
2.1.6. Traitement du diabète avant admission
2.1.7. Glycémie à l’admission
2.1.8. Hémoglobine glyquée
2.2. Autres facteurs de risque cardiovasculaire
2.2.1. Hypertension artérielle
2.2.2. IMC élevé
2.2.3. Tabac et alcool
2.2.4. Activité physique
3. FACTEURS DE RISQUE PODOLOGIQUE
3.1. Type de chaussage
3.2. Antécédents podologiques
4. PIED A RISQUE ET PIED LESE
4.1. Pied à risque
4.1.1. Kératose
4.1.2. Déformations
4.1.3. Index de pression systolique
4.1.4. Absence de pouls
4.1.5. Test au monofilament
4.1.6. Gradation du risque podologique
4.2. Pied diabétique
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
