Épidémiologie des affections chirurgicales pédiatriques

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Épidémiologie des affections chirurgicales pédiatriques

Epidémiologie des affections traumatiques

Il s’agit de toutes les pathologies en rapport avec un traumatisme.
Dans les pays industrialisés, les traumatismes graves représentent la première cause de mortalité de l’enfant de plus de 1 an. Dans la tranche d’âge de 1 à 19 ans, ils sont à l’origine de près de 50% des décès, toutes causes confondues [12]. Les deux (2) principales causes étant les chutes et les AVP, que l’enfant soit passager, piéton, cycliste ou cyclomotoriste [60]. Mais la mortalité n’est qu’un aspect de ce problème de santé majeur car, pour chaque enfant qui meurt, 4 survivants sont invalides [116]. Aux Etats-Unis, la violence urbaine est devenue un problème de société, à l’origine de nombreux homicides qui représentent la deuxième cause de décès chez l’enfant [12]. En France, environ 100 à 120 enfants brûlés sont traités par an à l’hôpital de Trousseau [13].
Au Sénégal, à l’hôpital Principal de Dakar de 1986 à 1998,194 cas de corps étrangers des voies respiratoires basses ont été diagnostiqués chez des enfants lors d’endoscopies rigides [62]. Selon Sacko [107], les traumatismes des enfants représentent moins du quart de l’ensemble des consultations aux urgences chirurgicales du CHU Aristide le Dantec avec une moyenne de 2,07cas par jour. Les traumatismes intéressaient le plus souvent les enfants d’âge scolaire. Ils étaient peu nombreux avant 3 ans et le sexe masculin était majoritaire [107].
Au Mali, Bareye [16] en 1996 avait enregistré 433 urgences pédiatriques au service des urgences et de réanimation de l’hôpital Gabriel Touré(HGT) dont 232 cas d’AVP (66,1%), 75 cas de chutes (21,4%), 20 cas de brûlures (5,7%), 20 cas de CBV (5,7%) et 4 cas de corps étrangers (1,1%). Sogodogo [113] en 1999-2000 au Mali avait recensé 157 enfants de 0 à 12 ans pour accidents domestiques au SUC du CHU Gabriel Touré dont 68 cas de brûlures (43,31%), 33 cas de chutes (21,02%) et 18 cas de C.E (11,46%).

Epidémiologie des affections non traumatiques

Elles désignent toutes les pathologies non occasionnées par un traumatisme. Nous décrirons celles qui sont retrouvées couramment en consultation. Charaffoudine [27], dans sa série menée au service de chirurgie pédiatrique de l’HEAR de Dakar, avait trouvé 59,8% d’affections non traumatiques par rapport à l’ensemble des consultations. Les pathologies pariétales étaient au-devant de la scène.

Atrésie de l’œsophage (AO)

C’est une malformation congénitale de l’œsophage qui réalise une solution de continuité avec les deux culs-de-sac œsophagiens, supérieur et inférieur, associée parfois à une communication entre un segment œsophagien (ou les deux) et l’arbre trachéo-bronchique [53].
Il s’agit d’une malformation très rare touchant 1 naissance sur 2500 à 4000. En France, on note chaque année 150 à 160 enfants présentant une AO. La majorité des enfants présentant une AO grandit, la survie actuelle étant de plus de 90 % des cas [53]. Des complications peuvent survenir cependant de façon fréquente à moyen et long terme [111]. En Afrique la mortalité est élevée, 73,8% au Sénégal dans l’étude de Ndoye et al [88].

Sténose hypertrophique du pylore (SHP)

Il s’agit d’une hypertrophie tumorale, myomateuse, globale acquise de la musculeuse du canal pylorique, constituant une saillie muqueuse responsable d’un rétrécissement serré de la lumière pylorique [72].
La SHP touche 2 à 3 nouveau-nés sur 1000 [58]. De fortes diminutions d’incidence ont été observées dans certaines régions lors de la dernière décennie [45] suggérant un important rôle des facteurs environnementaux. On compte en moyenne 3,7 garçons atteints pour 1 fille [112]. Fréquemment, on retrouvera plusieurs sujets touchés par la SHP au sein d’une même famille [19,105]. Au Sénégal, Diawara [34] avait trouvé dans son étude fait à l’HEAR une fréquence de 1,3% de SHP. Les complications peropératoires étaient la perforation duodénale (5,2%) et celles postopératoires les abcès pariétaux. La mortalité était de 5,2% et souvent la cause était une hypoglycémie sévère et une malnutrition sévère [34].

Atrésie des voies biliaires (AVB)

C’est une oblitération des voies biliaires intra et extra-hépatiques, de cause inconnue, survenant en période anté ou immédiatement post-natale [28].
Cette maladie rare touche environ un enfant sur 15 000 naissances [66,109]. C’est la cause la plus fréquente de cholestase chez le nouveau-né [109].
L’AVB est une urgence diagnostique et thérapeutique car les chances de succès de l’intervention de Kassaï diminuent rapidement dans les premières semaines de vie [18]. En Afrique puisque le diagnostic est fait tardivement, la mortalité est encore élevée, 75% dans la série de Welle au Sénégal [122].

Adénolymphite mésentérique

C’est une inflammation de ganglions lymphatiques mésentériques. Elle est fréquente, voire banale, typique de l’enfant chez qui, elle représente un des principaux motifs de présentation pour douleurs abdominales des services d’urgence [68].

Appendicite aiguë

C’est une inflammation aigue de l’appendice iléo caecal.
C’est la cause la plus fréquente d’urgence abdominale chez l’enfant, atteignant 0,3 % des enfants entre 0 et 15 ans. Classiquement, le pic de fréquence pédiatrique se situe entre 8 et 13 ans. L’appendicite est rare avant 5 ans et exceptionnelle avant 2 ans. Le taux d’appendicites compliquées est variable suivant les études. En Afrique, l’appendicite aigue est le diagnostic le plus attendu des étiologies de l’abdomen chirurgical [95]. Le diagnostic y est souvent tardif et les formes compliquées représentent la situation habituelle de découverte [1,50] Ndoye [86] avait trouvé dans son étude faite au CHR de St Louis des appendicites compliquées dans 65,38% des cas dont 36,15% d’abcès appendiculaire ;28,46% de péritonites appendiculaires et 0,77% de plastrons appendiculaires.

Hernie ombilicale

La hernie ombilicale est fréquente à la naissance. On la retrouve chez 80% des prématurés de moins de 1500 grammes et chez 20% des enfants nés à terme [17]. Elle est six à dix fois plus fréquente chez les enfants de race noire [41]. Cette incidence est inférieure de 5% à l’âge de 6 ans [17]. Les filles et les garçons sont touchés de façon égale [95]. Les complications sont essentiellement représentées par l’engouement et l’étranglement herniaire [7, 21,114]. Ces complications sont l’apanage de l’enfant africain [41].
Cela explique l’attitude opératoire prônée par les auteurs africains, contrairement aux auteurs occidentaux qui recommandent la surveillance [92].

Invagination Intestinale aiguë (IIA)

C’est la pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent par un mécanisme de retournement en doigt de gant.
L’IIA est l’une des urgences abdominales les plus fréquentes chez le nourrisson. Son incidence est difficile à évaluer et présente de grandes variations selon la situation géographique. Trois études anglaises rapportent une fréquence de 1,57 à 4 pour 1000 naissances [14]. Il existe une nette prédominance chez les garçons (sex-ratio : 2/1). En milieu africain, à Yaoundé, contrairement aux données de la littérature, on note une prédominance féminine avec un pic de fréquence dans la tranche d’âge de 3 à 12mois. C’est le nourrisson qui paye un lourd tribut [83].
L’incidence de l’IIA à Kinshasa semble plus faible, représentant 9% de l’ensemble des occlusions intestinales aiguës chez l’enfant [83].
Dans sa série réalisée à Dakar, Gannoun [48] avait trouvé une moyenne de 11,25 cas/an.

Volvulus du grêle

C’est une malformation congénitale de l’intestin primitif caractérisée par un défaut de rotation et d’accolement de l’anse primitive autour de l’axe vasculaire mésentérique supérieur. Il s’agit d’une torsion de l’anse autour de son méso.
La prévalence réelle des anomalies de rotation intestinale est souvent difficile à estimer. Sa fréquence est estimée à 0,5 % dans des études anatomiques [103]. Un cæcum mobile serait trouvé chez 10 % des patients au cours d’une laparotomie, en position sous-hépatique dans 6 % des cas, et en situation pelvienne chez 10 à 20 % des individus [36]. Le diagnostic est souvent tardif en Afrique. Son diagnostic pré-opératoire est difficile [10,19]. Cette errance diagnostique est source de retard thérapeutique d’où la forte morbi-mortalité qui caractérise cette affection grave même dans les pays développés [19].

Grosses bourses

L’augmentation du volume de la bourse dans un contexte douloureux chez un enfant est un motif fréquent de consultation. Pour Moby et al [85] au Cameroun, la proportion des grosses bourses atteint 71,13 % des urgences andrologiques alors que pour Fall et al [43] au Sénégal, elle se situe à seulement 9,13 % des urgences urologiques en chirurgie pédiatrique. Pour Ndoye et al [87] au Sénégal la grosse bourse constitue le premier motif de consultation des urgences urologiques avec 72,5% dont 51,7% de hernies étranglées et 34,5% de torsions du cordon spermatique.

Valves de l’urètre postérieur (VUP)

Ce sont des replis muqueux anormaux d’origine congénitale, situés dans la lumière de l’urètre prostatique de part et d’autre du veru montanum et venant former une entrave plus ou moins importante à l’écoulement normal de l’urine, et par conséquent, retentissant à plus ou moins longue échéance sur le haut appareil urinaire [98]. Les VUP constituent l’uropathie obstructive la plus fréquente du bas appareil urinaire. Son incidence varie d’une sur 8000 à une pour 25 000 naissances vivantes [100]. La gravité de cette uropathie malformative réside dans l’importance de son retentissement sur le haut appareil urinaire avec des risques importants d’insuffisance rénale terminale.

Hypospadias

C’est une malformation de l’appareil urogénital du garçon comprenant une position ectopique du méat urétral sur la face ventrale du pénis, associée à une hypoplasie du prépuce antérieur et à une courbure de verge plus ou moins marquée, composant ainsi une anomalie de « l’arc ventral du pénis » [99].
La fréquence de l’hypospadias est estimée à environ 20 pour 10 000 naissances soit 1 pour 250 garçons avec 7 % de formes familiales. La fréquence semble avoir doublé des années 1970 à nos jours [100]. Les anomalies génitales associées seront systématiquement recherchées.

Phimosis

Il s’agit d’une sténose de l’anneau préputial, qui devient fibreux et scléreux, rendant impossible la rétraction du prépuce [99]. Rare avant l’âge de 1 an, il est souvent confondu avec les adhérences.

Testicule non descendu

Il désigne tout testicule qui se trouve spontanément et en permanence en dehors du scrotum [115].
La cryptorchidie est l’une des plus fréquentes anomalies congénitales de l’appareil uro-génital [37]. On note une incidence annuelle de 15,37. Leur diagnostic doit être précoce pour éviter le risque d’infertilité, la torsion et la dégénérescence maligne [100]. Tshitala et al [121] ont rapporté une incidence annuelle de cryptorchidie de 6,5.On note un pic sensible des cas de cryptorchidie entre 0 et 2ans, soit 32,5% des cas et une chute manifeste vers l’âge de 15ans avec 11 ,4% des cas.Au Sénégal, pour Ndour et al [90] la cryptorchidie est retrouvée à un âge tardif rendant l’intervention chirurgicale immédiate car à cet âge il existe de possibles lésions dysplasiques justifiant une surveillance prolongée jusqu’à la puberté où un spermogramme sera réalisé. Les ectopies testiculaires sont beaucoup plus rares [121].

Pathologie du canal péritonéo-vaginal (PCPV)

Elle est liée à la persistance du canal péritonéo-vaginal (PCPV) chez le garçon et du canal de Nück chez la fille. Elle regroupe les hernies du garçon et de la fille, l’hydrocèle du garçon, le kyste du cordon spermatique du garçon et le kyste du canal de Nück chez la fille [108]. La PCPV est une pathologie relativement fréquente [108]. Zeigelbaum et al [126] sur une série autopsique ont objectivé 13à 15%de cas de PCPV. Selon les données de la littérature, la moyenne d’âge varie entre 8mois et 3,2ans [91]. La prédominance du côté droit a été rapportée par plusieurs auteurs [8]. Ngom [91] a trouvé plus de 80 % d’enfants âgés de moins de 5 ans. La pathologie du CPV siégeait à droite dans 63,2 % des cas.

Abcès hépatiques

Ce sont des suppurations collectées dans une cavité néoformée au sein du parenchyme hépatique [37].
Au Sénégal, l’abcès du foie (AF) a une prévalence hospitalière de 100 pour 100 000 admissions [37]. Cette prévalence est relativement élevée comparée aux données rapportées dans la littérature [11]. En Afrique du Sud et en Inde, la malnutrition protéino-calorique a été observée chez respectivement 56 % et 27,8 % des enfants atteints d’AF. Le traumatisme abdominal est un facteur de risque de survenue d’AF [11 ,37]. Cette circonstance de découverte a été rapportée par plusieurs auteurs [37]. Ba et al [11] avaient trouvé sur un travail fait au CHNEAR sur 26 cas colligés un âge moyen de 7,2ans et un sex-ratio de 1,36. Le faible niveau socio-economique, l’hygiène de vie précaire, et l’existence de terrain tel que l’anémie dans 69% des cas, la malnutrition dans 42% des cas, et le traumatisme abdominal dans 15% des cas en étaient les facteurs favorisants.

Abcès du psoas

Egalement appelé myosite suppurée du psoas ou abcès ilio-psoas pyogénique rétro-fascial, c’est une myosite suppurée du muscle psoas, pouvant être primaire ou secondaire [102].
L’abcès du psoas est une affection rare dans le monde et serait incriminé dans 5 à 10 % des suppurations abdominales [8, 49,55]. Il peut être primitif sans aucune cause décelable ou secondaire à une infection de voisinage : urologique, digestive ou ostéoarticulaire [117]. Certains auteurs rapportent une prédominance masculine [49]. En Afrique les abcès du psoas sont essentiellement primitifs contrairement à ce qui se passe en occident [20].

Infections ostéo-articulaires (IOA)

C’est une atteinte osseuse et/ou articulaire avec une lyse osseuse et/ou un épanchement articulaire [22].
L’’infection ostéo-articulaire de l’enfant est une urgence chirurgicale. Elle peut revêtir un grand nombre de formes selon qu’elle atteint le tissu osseux et/ou l’articulation, sa localisation, son mode évolutif et surtout l’âge de l’enfant [25].
Les ostéomyélites aiguës (OMA) et les arthrites septiques (AS) de l’enfant sont rares, leur prévalence étant estimée entre 4 et 16 enfants pour 100 000 [82]. L’incidence de l’ostéomyélite avant l’âge de 13 ans est estimée aux États-Unis à 1/5000 enfants par an [82]. La voie de contamination principale des infections ostéoarticulaires communautaires (IOA) est hématogène [81]. Les principaux germes responsables sont Staphylococcus aureus (SA) à tout âge, et Kingella kingae (KK) entre 6 mois et 4 ans, une augmentation ayant été constatée ces dernières années pour ce dernier germe [97,101].

Suppurations des parties molles

Abcès chaud [9]

Il s’agit de toute collection purulente aiguë localisée, développée dans une cavité néoformée, avec les signes cardinaux de l’inflammation : tumeur, rougeur, chaleur, douleur. Cette définition élimine toutes les formations purulentes développées dans une cavité pré-existante.

Phlegmons [39]

C’est une infection aiguë du tissu cellulaire sous cutané caractérisée par sa diffusion extrême sans aucune tendance à la limitation et la nécrose des tissus atteints.

Pyomyosites tropicales [2, 3, 23, 47,74]

La pyomyosite tropicale est une infection primitive à pyogènes des muscles squelettiques. Cette affection est endémique dans les pays tropicaux. Le premier cas rapporté, est un cas japonais publié par Scriba en 1885[2]. Plusieurs dénominations équivalentes sont utilisées dans la littérature : pyomyosite, myosite bactérienne, myosite tropicale [3]. Le terme de tropical skeletal muscle est également utilisé par des auteurs anglo-saxons.
La pyomyosite tropicale est une affection qui peut toucher les sujets des deux sexes à tous les âges de la vie, et est particulièrement fréquente chez les enfants et les hommes jeunes. L’âge moyen de survenue se situe entre 20 et 30 ans selon les séries. Il semble exister 2 pics de fréquence ; le premier entre 5 et 10 ans et le deuxième autour de 30 ans [23,74].
Au Sénégal, Gadio [47] a trouvé dans sa série une fréquence de 6,9% de l’ensemble des enfants hospitalisés ; l’affection touche essentiellement les grands enfants, l’âge moyen étant de 7,4 ans, avec une prédominance masculine. Le terrain de diabète et de VIH est le plus retrouvé, la porte d’entrée était présente chez 46,6% des enfants. La pyomyosite représente 46,5%, les abcès 33,7% et les phlegmons 14,9%.

Définition de quelques concepts.

Chirurgie pédiatrique [15]

La chirurgie pédiatrique est la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies pédiatriques pouvant nécessiter une technologie ou une stratégie.

Urgences pédiatriques

La prise en charge des urgences est devenue un sujet très sensible dans l’organisation du système de santé [13]. Depuis leur création, les services d’accueil des urgences hospitalières n’ont cessé de voir leur activité croître d’année en année. Cette augmentation constante de la fréquentation des services d’urgences (SU) est un phénomène commun à tous les services qui en sont dotés [71]. En France, l’intérêt des pédiatres pour les urgences pédiatriques (UP) ne s’est vraiment manifesté que depuis une vingtaine d’années. Pendant très longtemps, il n’y a pas eu de structure autonome pour l’accueil des UP.
Elles représentent 25 à 30 % de l’ensemble des urgences selon des études avec une augmentation moyenne de 5 % par an, et une prédominance de jeunes enfants de moins de cinq ans [24,29]. Les nourrissons constituent la tranche d’âge de la population fréquentant le plus souvent les urgences [13]. Cette importante demande de soins en urgence pour de jeunes enfants apparaît pourtant mal prise en compte : faible nombre d’unités d’accueil des urgences pédiatriques (UAUP), impossibilité pour les pédiatres d’assurer une garde sur place dans la majorité des centres hospitaliers (CH) en raison de leur nombre insuffisant, de l’absence de locaux d’accueil et de personnel spécialisé pour les affections de l’enfants dans les services d’accueil des urgences (SAU) [63,64].
En France, les urgences chirurgicales pédiatriques représentent plus de 15% des urgences chirurgicales [60]
Une attention particulière doit être apportée à la santé des enfants et des adolescents. Une prise en charge adaptée des problématiques liées à cette tranche d’âge est indispensable [62].
Cette tranche d’âge est la cible des affections aiguës traumatiques ou pathologiques souvent simples, de pronostic vital ou fonctionnel favorable, si un traitement élémentaire est rapidement débuté [94].
Malheureusement en Afrique, une fois déclarée, la pauvreté, les traditions culturelles, le recours à la médecine traditionnelle, l’automédication, une carte sanitaire non adaptée à la demande, l’absence de ramassage organisé et de transport médicalisé, l’absence de couverture sociale conduisent à un retard dans la prise en charge et de traitement [118]. D’un côté, de nombreuses victimes décèdent avant d’arriver à l’hôpital; de l’autre, les patients qui y arrivent sont affaiblis par un état pathologique évolué et présentent des tableaux cliniques complexes [71]. La mortalité des enfants constitue un réel problème mondial de santé publique [94]. La mortalité générale de l’enfant de 0 à 14 ans dans le monde est évaluée à 1,8% de l’ensemble des décès et 11 millions d’enfants meurent chaque année [110]. Le taux de mortalité dans les pays en développement reste élevé [104]. Il est dix fois plus important que dans les pays développés [104]. Plusieurs causes sont incriminées et bénéficient actuellement de programmes de lutte [110]. La mortalité en milieu chirurgical est peu exploitée et souvent sous-estimée ; les cas de décès rapportés dans les urgences chirurgicales sont rarement mentionnés [94]. Or, d’après Sima Zué [110], c’est surtout l’urgence qui accentue l’évidence du dysfonctionnement sanitaire ainsi que la mortalité. Dans les pays développés, les structures de prise en charge en urgence des pathologies chirurgicales sont bien organisées. Ainsi, la mortalité liée à ces pathologies chirurgicales urgentes n’a cessé de décroître ces dernières années [94]. La surmortalité masculine constatée dans plusieurs études est expliquée par la prédominance de certaines pathologies chirurgicales urgentes chez les petits garçons comme les invaginations intestinales aigües et les traumatismes [73,94].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. Situation sanitaire actuelle
1. Organisation administrative du système de santé
2. Offre de soins de santé
3. Accessibilité aux soins
3.1. Accessibilité géographique
3.2 Accessibilité financière
3.3 Accessibilité socio-culturelle
4. Organisation administrative de la région de Kaffrine
II. Épidémiologie des affections chirurgicales pédiatriques
1. Epidémiologie des affections traumatiques
2. Epidémiologie des affections non traumatiques
2.1. Atrésie de l’œsophage
2.2. Sténose hypertrophique du pylore
2.3. Atrésie des voies biliaires
2.4. Adénolymphite mésentérique
2.5. Appendicite aiguë
2.6. Hernie ombilicale
2.8. Volvulus du grêle
2.9. Grosses bourses
2.10. Valves de l’urètre postérieur
2.11. Hypospadias
2.12. Phimosis
2.13. Testicule non descendu
2.14. Pathologie du canal péritonéo-vaginal
2.15. Abcès hépatiques
2.16. Abcès du psoas
2.17. Infections ostéo-articulaires
2.18. Suppurations des parties molles
III. Définition de quelques concepts.
1. Chirurgie pédiatrique
2. Urgences pédiatriques
3. Délai de prise en charge en urgence
4. Programmation opératoire
4.1. Proposition d’intervention
4.2. Consultation pré-anesthésique
4.3 Validation du programme opératoire
4.4 Mise en œuvre du programme
6. Bloc opératoire
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Patients et méthodes
I. Cadre d’étude
1. Présentation de l’hôpital de Kaffrine
2. Services existants et prestations offertes
3. Capacité d’accueil
4. Ressources humaines
5. Cadre spatial et architectural
II. Patients
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
III. Méthodes
1. Type et période d’étude
2. Recueil des données
3. Instruments de collecte des données et variables étudiées
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Aspects sociodémographiques
3.1.3. Pathologies rencontrées
3.1.5. Exploitation des données
RESULTATS
I. Aspects épidémiologiques
1. Fréquence
2. Caractéristiques sociodémographiques
2.1. Sexe
2.2. Age
2.3. Origine géographique
2.4. Mode d’admission
2.5. Moyens de transport
2.6. Délai de prise en charge
II. Pathologies rencontrées.
III. Traitement
1. Type de traitement
2. type de chirurgie
3. Gestes pratiqués
4. Durée d’hospitalisation
5. Suites opératoires
DISCUSSION
I. Aspects épidémiologiques
III. Traitement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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