DEFINITION
Selon lโOrganisation mondiale de la santรฉ (OMS) lโAccident Vasculaire Cรฉrรฉbral (AVC) se dรฉfinit comme le dรฉveloppement rapide de signes cliniques localisรฉs ou globaux de dysfonction cรฉrรฉbrale, avec des symptรดmes durant plus de 24 heures sans autre cause apparente quโune origine vasculaire [66]. Cโest lโaffection neurologique la plus frรฉquente et elle constitue une urgence mรฉdicale. LโAccident Vasculaire Cรฉrรฉbral Ischรฉmique (AVCI) reprรฉsente 80% des cas dโAVC. Le terme AVCI, encore appelรฉ Accident Ischรฉmique Cรฉrรฉbral (AIC) regroupe les infarctus cรฉrรฉbraux constituรฉs et les Accidents Ischรฉmiques Transitoires (AIT). LโAIT est une perte focale dโune fonction cรฉrรฉbrale ou rรฉtinienne d’installation soudaine, d’origine ischรฉmique, dans le territoire d’une artรจre spรฉcifique, d’une durรฉe maximale arbitrairement fixรฉe ร une heure. Il ne doit pas comporter une nรฉcrose ischรฉmique dรฉcelable. Lโischรฉmie cรฉrรฉbrale est dรฉfinie par la survenue dโune rรฉduction du dรฉbit sanguin cรฉrรฉbral focal ou gรฉnรฉralisรฉ ร lโorigine dโune souffrance neuronale qui peut aboutir ร la nรฉcrose et รชtre irrรฉversible (AIC) ou rรฉversible (AIT). LโAIT dernier ne comporte pas de nรฉcrose ischรฉmique dรฉcelable. Le mรฉcanisme peut รชtre hรฉmodynamique ou thromboembolique ou cardio-embolique notamment en cas de cardiopathies emboligรจnes [27].
EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUXย
Incidence
En Occident, elle varie entre 4 et 6% par an, lโincidence varie de 63 ร 239,3 pour 100000 [33, 78]. Au Canada, elle est estimรฉe ร 14,4 / 100 000 habitants [42]. Aux USA, les AVC sont la troisiรจme cause de mortalitรฉ et dโinstitutionnalisation et leur incidence est plus รฉlevรฉe chez le noir amรฉricain comparรฉ au blanc [49]. Dans les pays en dรฉveloppement, notamment en Afrique, il existe peu de donnรฉes รฉpidรฉmiologiques globales. Seules des รฉtudes parcellaires ont รฉtaient rรฉalisรฉes sur le sujet รขgรฉ de plus de 60 ans [59]. Au Sรฉnรฉgal, lโincidence varie de 1-2% dans la population gรฉnรฉrale [21, 63]. Au Nigรฉria, elle est de 15 pour 100000 et au Zimbabwe de 30,7 pour 100000 personnes [69].
Prรฉvalence
En Occident, la prรฉvalence varie entre 4et 8โฐ ; au japon elle atteint les 20โฐ [36, 37]. En Afrique des รฉtudes retrouvent une prรฉvalence autour de 200 ร 300 pour 100000 personnes [48]. Au Nigรฉria en 2006 elle รฉtait estimรฉe ร 1,14โฐ. Au CHU de Fann au Sรฉnรฉgal ร la clinique neurologique elle est la premiรจre cause dโhospitalisation avec 30% [21, 65] ; idem au Bรฉnin avec 48,3% des affections neurologiques.
Mortalitรฉ
Mortalitรฉ en Occident
Le taux de mortalitรฉ dans les pays en dรฉveloppement varie en fonction des รฉtudes menรฉes et dโun pays ร un autre ; mais toujours est-il que ces pays comptent plus de 80% des dรฉcรจs dans le monde [68].
Au Sรฉnรฉgal, lโAVCI reprรฉsente plus de 30% des hospitalisations et 2/3 des causes de dรฉcรจs ร la clinique neurologique du CHU de Fann [59, 64]. Au Congo et dans dโautres pays africains des รฉtudes montrent que les accidents vasculaires cรฉrรฉbraux reprรฉsentaient 12% de la mortalitรฉ globale et 57% de la mortalitรฉ proportionnelle par maladies cardiovasculaires .
Handicap et coรปt socio-รฉconomique
Aprรจs un AVC initial, environ 20% des sujets dรฉcรจdent dans le premier mois et 40% dans lโannรฉe en cours. Ceci est corrรฉlรฉ ร la gravitรฉ et ร la sรฉvรฉritรฉ des troubles neurologiques, ร lโรขge souvent avancรฉ et ร lโรฉtat cardiovasculaire du patient. Parmi les survivants, 30% seront handicapรฉs et 10% devront รชtre admis en milieu spรฉcialisรฉ. Un survivant sur trois prรฉsentera un dรฉficit moteur irrรฉversible. La dรฉpression mentale est frรฉquente entre 15 et 30% avec un phรฉnomรจne de glissement qui emporte souvent le patient. Le taux de rรฉcidives dans lโannรฉe varie entre 6 et 14%. A signaler que le pronostic des AVCI est meilleur que celui des AVCH [52]. Dans les pays industrialisรฉs, 5 ร 7% des dรฉpenses de santรฉ sont imputรฉs ร la prise en charge des AVCI. En France le coรปt direct par patient est de 18000 euros sur les 12 premiers mois. En Australie et en Amรฉrique, en 1997 le cout global รฉtait respectivement de 1,3 millions et 4,9 millions de dollars [23]. Au Sรฉnรฉgal, en 1996 le cout direct รฉtait รฉvaluรฉ ร 78426 francs par personne ร la clinique neurologie du CHU de Fann [72]. Prรจs de 2/3 du budget social de lโhรดpital sont consacrรฉs aux victimes dโAVC .
RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DE LโENCEPHALEย
Anatomie descriptive
L’encรฉphale est la partie du systรจme nerveux contenue dans la boรฎte crรขnienne, elle comprend le cerveau, le cervelet et le tronc cรฉrรฉbral [45]. Il est entourรฉ dโenveloppes appelรฉes mรฉninges :
– La dure-mรจre : cโest la plus externe
– Lโarachnoรฏde : cโest lโenveloppe situรฉe sous la dure-mรจre et qui est constituรฉe de 2 membranes entre lesquelles circule le liquide cรฉphalorachidien.
– La pie-mรจre : cโest la mรฉninge la plus profonde, elle tapisse intimement le tissu cรฉrรฉbral.
Le cerveau est sรฉparรฉ des 2 autres constituants de lโencรฉphale par la tente du cervelet qui est un repli de la dure-mรจre. On distingue ainsi 2 รฉtages : sus et soustentoriel.
Cerveau
Le cerveau comprend 2 hรฉmisphรจres : droit et gauche reliรฉs par le corps calleux. La surface du cerveau est sillonnรฉe par de nombreuses dรฉpressions ; les moins profondes appelรฉes ยซ sillons ยป dรฉlimitent les circonvolutions et les plus profondes appelรฉes ยซ scissures ยป dรฉlimitent les 4 lobes : frontal, temporal, pariรฉtal et occipital .
La structure interne du cerveau est formรฉe dโune substance grise et dโune substance blanche [46]. La substance grise est constituรฉe de 2 parties :
– Une partie superficielle formant lโรฉcorce de lโencรฉphale appelรฉ cortex cรฉrรฉbral.
– Une partie centrale agglutinรฉe en amas autour des ventricules cรฉrรฉbraux dรฉsignant les Noyaux Gris Centraux (NGC).
La substance blanche sโรฉtend entre les 2 parties de la substance grise.
Tronc cรฉrรฉbralย
Le tronc cรฉrรฉbral est la partie du nรฉvraxe qui relie la moelle spinale en bas et le cerveau en haut. Il est situรฉ dans la fosse postรฉrieure, ร l’รฉtage sous-tentoriel en rapport avec le cervelet en arriรจre. C’est รฉgalement le lieu d’รฉmergence de dix des douze paires de nerfs crรขniens (de la IIIรจme paire ร la XIIรจme).
Le tronc cรฉrรฉbral comprend de bas en haut :
– Le bulbe (moelle allongรฉe) : Il prolonge la moelle รฉpiniรจre. Sa limite infรฉrieure est situรฉe juste au-dessus de l’รฉmergence de la premiรจre racine cervicale et sa limite supรฉrieure correspond au sillon bulbo-pontique. Il se porte obliquement en haut et en avant. Il rรฉpond en avant ร la dure-mรจre recouvrant la gouttiรจre basilaire de l’os occipital et au plexus veineux occipital. En arriรจre, il rรฉpond au cervelet auquel il est reliรฉ par une paire de pรฉdoncules cรฉrรฉbelleux infรฉrieurs. – Le pont (protubรฉrance annulaire) :Il constitue le deuxiรจme รฉtage du tronc cรฉrรฉbral. Il est limitรฉ en bas par le sillon mรฉdullo-pontique et en haut par le sillon ponto-pรฉdonculaire. Il rรฉpond en avant ร la partie supรฉrieure de la gouttiรจre basilaire de lโos occipital et au dos de la selle turcique. Sa face antรฉrieure prรฉsente sur la ligne mรฉdiane une dรฉpression longitudinale appelรฉe sillon basilaire dans lequel chemine le tronc basilaire. Le pont se prolonge latรฉralement et en arriรจre par les pรฉdoncules cรฉrรฉbelleux moyens. Sa face postรฉrieure rรฉpond au segment supรฉrieur du plancher du IVรจme ventricule.
– Le mรฉsencรฉphale (pรฉdoncules cรฉrรฉbraux): Il est oblique en haut, en avant et en dehors. Il prรฉsente en avant deux volumineux faisceaux blancs ou pied des pรฉdoncules cรฉrรฉbraux. En haut, il se continue avec la jonction mรฉsodiencรฉphalique, au niveau des bandelettes optiques. Il est limitรฉ en bas par le sillon ponto-pรฉdonculaire.
La structure interne du tronc cรฉrรฉbral est formรฉe de substance grise et de substance blanche.ย La substance grise est constituรฉe par 4 รฉlรฉments :
– Les noyaux des 12 paires des nerfs crรขniens
– Les noyaux propres du tronc cรฉrรฉbral : noyau de Goll et de Burdach, olive bulbaire, noyau du pont, noyaux rouges et locus niger
– Les tubercules quadrijumeaux
– La substance rรฉticulรฉe .
La substance blanche est formรฉe de voies ascendantes et descendantes reliant la moelle aux centres supรฉrieurs.
Cervelet
Le cervelet est situรฉ dans la fosse postรฉrieure en bas du cerveau et en face de la portion du tronc cรฉrรฉbral appelรฉe pont de Varole [45].
Comme le cortex cรฉrรฉbral, le cervelet est divisรฉ en deux hรฉmisphรจres. Il comprend รฉgalement une รฉtroite zone centrale appelรฉe vermis. Par convention, la structure globale est divisรฉe en dix ยซ lobules ยป plus petits, chacun รฉtant un large ensemble de replis [45]. La plus grande partie de sa structure interne est constituรฉe d’une couche de matiรจre grise fortement repliรฉe sur elle-mรชme, appelรฉe ยซ cortex cรฉrรฉbelleux ยป. Sous la matiรจre grise du cortex se trouve la substance blanche, constituรฉe majoritairement de fibres nerveuses myรฉlinisรฉes. Quatre noyaux cรฉrรฉbelleux profonds, composรฉs de matiรจre grise, sont enfoncรฉs dans cette substance blanche [45].
Anatomie fonctionnelleย
Le cerveau prรฉsente une anatomie fonctionnelle, autrement dit, certaines de ses parties sont plus spรฉcifiquement en charge de certaines fonctions ou activitรฉs. On peut ainsi tracer une cartographie sommaire des aires cรฉrรฉbrales selon leurs rรดles. Les hรฉmisphรจres cรฉrรฉbraux abritent le siรจge des facultรฉs intellectuelles, de la cognition, des รฉmotions et de la conscience, tandis que le tronc cรฉrรฉbral rรฉgit lโactivitรฉ respiratoire et cardiaque, et le cervelet la coordination des fonctions motrices .
Dans le cerveau proprement dit, on distingue des rรฉgions spรฉcialisรฉes dans certaines tรขches cognitives : certaines aires du lobe frontal sont ainsi mobilisรฉes pour le langage articulรฉ tandis que la partie postรฉrieure du lobe occipital lโest pour la vision. On distingue dans cette perspective une aire motrice, une aire sensitive, une aire visuelle, et une aire auditive.
Vascularisation de lโencรฉphaleย
La vascularisation artรฉrielleย
La vascularisation artรฉrielle de lโencรฉphale est assurรฉe par deux systรจmes : le systรจme carotidien interne et le systรจme vertรฉbro-basilaire. Ces artรจres sโunissent pour former un cercle anastomotique : le polygone de WILLIS. De faรงon schรฉmatique, les territoires vasculaires cรฉrรฉbraux antรฉrieurs dรฉpendent plutรดt du systรจme carotidien, alors que les territoires postรฉrieurs dรฉpendent plutรดt du systรจme vertรฉbro-basilaire. On distingue :
โคย Le systรจme carotidien
Lโartรจre carotide primitive droite naรฎt du tronc artรฉriel brachio-cรฉphalique, alors que la carotide primitive gauche prend naissance trois fois sur quatre directement sur lโaorte. Chaque carotide primitive se divise en deux branches ร hauteur des 3รจme ou 4รจme vertรจbre cervicale donnant lโartรจre carotide externe (postรฉro-interne) pour la face et lโartรจre carotide interne (postรฉro-externe) pour le cerveau [45]. Les artรจres carotides internes entrent dans la fosse moyenne de la boรฎte crรขnienne par le canal carotidien et suivent une sรฉrie de courbures caractรฉristiques constituant le siphon carotidien. Elles atteignent la surface du cerveau latรฉralement au chiasma optique. Sur son chemin, chaque artรจre carotide interne donne naissance ร des branches collatรฉrales, dont lโartรจre ophtalmique qui irrigue entre autres structures la rรฉtine.
Elles se divisent en deux branches terminales au niveau du chiasma optique :
– dโune part lโartรจre cรฉrรฉbrale antรฉrieure, qui passe dans la scissure interhรฉmisphรฉrique et se ramifie ร la face mรฉdiale des lobes frontaux et pariรฉtaux ; elle irrigue les cortex moteur et sensitif correspondant au membre infรฉrieur ;
– dโautre part lโartรจre cรฉrรฉbrale moyenne, qui entre dans la scissure de Sylvius, oรน elle se ramifie en plusieurs branches qui irriguent la surface latรฉrale des lobes frontaux, pariรฉtaux et temporaux. Le territoire vasculaire de lโartรจre cรฉrรฉbrale moyenne inclut donc les cortex moteurs et sensitifs correspondant ร la totalitรฉ du corps, exceptรฉ les membres infรฉrieurs.
โคย Le systรจme vertรฉbro-basilaire
Les artรจres vertรฉbrales naissent des artรจres sous-claviรจres au niveau de la portion prรฉ-scalรฉnique et se dirigent en haut et en arriรจre pour sโengager dans le canal transversal des apophyses transverses des vertรจbres de C6 ร C1. Elles perforent ensuite la dure-mรจre pour pรฉnรฉtrer dans le crรขne. Elles sโunissent ร la jonction entre le bulbe et la protubรฉrance annulaire au niveau du trou borgne infรฉrieur pour former le tronc basilaire long de 3 cm en moyenne situรฉ dans lโaxe mรฉdian. Ce dernier chemine le long de la face antรฉrieure de la protubรฉrance annulaire. Il donne plusieurs branches : les artรจres spinales antรฉrieures et postรฉrieures, ainsi que les artรจres du cervelet. A la jonction de la protubรฉrance annulaire et du mรฉsencรฉphale, le tronc basilaire se divise en deux paires de vaisseaux : dโune part les artรจres cรฉrรฉbelleuses supรฉrieures, de lโautre les artรจres cรฉrรฉbrales postรฉrieures qui irriguent le cortex visuel et la face interne du lobe temporal. Le tronc basilaire assure lโirrigation de fosse postรฉrieure.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
2.1. Incidence
2.2. Prรฉvalence
2.3. Mortalitรฉ
2.4. Handicap et coรปt socio-รฉconomique
3. RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DE LโENCEPHALE
3.1. Anatomie descriptive
3.1.1. Cerveau
3.1.2. Tronc cรฉrรฉbral
3.1.3. Cervelet
3.2. Anatomie fonctionnelle
3.2.1. Vascularisation de lโencรฉphale
3.2.1.1. La vascularisation artรฉrielle
3.2.1.2. Les territoires dโirrigation du cerveau
3.2.1.3. La vascularisation artรฉrielle du tronc cรฉrรฉbral
3.2.1.4. La vascularisation artรฉrielle du cervelet
4. ETHIOPATHOGENIE DE L`ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALE ISCHEMIQUE
4.1. Cardiopathies emboligรจnes
4.1.1. Fibrillation auriculaire (fA)
4.1.2. Flutter atrial
4.1.3. Maladie rythmique auriculaire
4.1.4. Infarctus du myocarde rรฉcent (infรฉrieur ร 4 semaines)
4.1.5. Valvulopathies
4.1.6. La Cardiomyopathie Dilatรฉe (CMD)
4.1.7. Prothรจses valvulaires
4.1.8. Les endocardites
4.1.9. Myxome de lโoreillette gauche
4.1.10. Les troubles de la cinรฉtique myocardique
4.2. Physiopathologie de l`accident vasculaire cรฉrรฉbral ischรฉmique
4.2.1. Mรฉcanismes de lโischรฉmie
4.2.2. Consรฉquences de lโischรฉmie
5. DIAGNOSTIC DES AVCI CARDIO-EMBOLIQUES
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstances de dรฉcouverte
5.1.2. Elรฉments du diagnostic
5.1.2.1. Interrogatoire
5.1.2.2. Examen clinique
5.1.2.3. Examen paraclinique
5.2. Evolution
5.2.1. Dans le court terme
5.2.2. Dans le moyen terme
5.2.3. Dans le long terme
6. TRAITEMENT
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.2.1. Mesures gรฉnรฉrales
6.2.2. Mรฉdicamenteux
6.2.3. Instrumentaux
6.2.4. Mรฉdecine physique et rรฉadaptation fonctionnelle
6.3. Indications et surveillance du traitement
6.3.1. Mesure gรฉnรฉrales
6.3.2. Traitement mรฉdicamenteux
6.3.3. Traitement instrumental et chirurgical
6.3.4. Rรฉรฉducation, lโergothรฉrapie et lโorthophonie
6.4. Prรฉvention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
2. METHODOLOGIE
2.1. Cadre dโรฉtude
2.2. Organisation et fonctionnement de lโHรดpital Gรฉnรฉral de Grand Yoff
2.3.1. Le champ dโรฉtude : Service de cardiologie
2.3.1.1. La prรฉsentation et fonctionnement du service
Cโest le troisiรจme service de cardiologie de Dakar et sa mission
2.3. Type et pรฉriode dโรฉtude
2.4. Critรจres dโinclusion
2.5. Critรจres d`exclusion
2.6. Critรจres de non inclusion
2.7. Collecte des donnรฉes et paramรจtres รฉtudiรฉs
2.8. Analyse statistique
RESULTATS
1. RESULTATS GLOBAUX
1.1. Effectifs โ Frรฉquence
1.2. Age โ Sexe des patients
1.3. Donnรฉes cliniques
1.3.1. Antรฉcรฉdents retrouvรฉes chez nos patients
1.3.2. Troubles neurologiques
1.3.2.1. Signes fonctionnels
1.3.2.2. Trouble de la conscience
1.3.2.3. Dรฉficit moteur neurologique
1.4. Exploration paraclinique
1.4.1. Scanner cรฉrรฉbral
1.4.2. Echographie cardiaque transthoracique
1.5. Prise en charge thรฉrapeutique
1.6. Evolution
2. ANALYSE DES CAUSES DโEMBOLIES CEREBRALES
2.1. Pathologies cardiaques emboligรจnes
2.2. Analyse par cas des causes dโembolie cรฉrรฉbrale
2.2.1. Fibrillation atriale (fA)
2.2.2. Flutter atrial
2.2.3. Cardiomyopathie dilatรฉe
2.2.4. Anomalies valvulaires
2.2.5. Thrombose intra-cavitaire gauche
3. COMMENTAIRES
3.1. Rรฉsultats globaux
3.2. Age โ Sexe
3.3. Facteurs de risque cardiovasculaires
3.4. Donnรฉes cliniques
3.5. Prise en charge et รฉvolution clinique
3.6. Explorations paracliniques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE