Soutenance mémoire
DEFINITION
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) l’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) se définit comme le développement rapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale, avec des symptômes durant plus de 24 heures sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire [66]. C’est l’affection neurologique la plus fréquente et elle constitue une urgence médicale. L’Accident Vasculaire Cérébral Ischémique (AVCI) représente 80% des cas d’AVC. Le terme AVCI, encore appelé Accident Ischémique Cérébral (AIC) regroupe les infarctus cérébraux constitués et les Accidents Ischémiques Transitoires (AIT). L’AIT est une perte focale d’une fonction cérébrale ou rétinienne d’installation soudaine, d’origine ischémique, dans le territoire d’une artère spécifique, d’une durée maximale arbitrairement fixée à une heure. Il ne doit pas comporter une nécrose ischémique décelable. L’ischémie cérébrale est définie par la survenue d’une réduction du débit sanguin cérébral focal ou généralisé à l’origine d’une souffrance neuronale qui peut aboutir à la nécrose et être irréversible (AIC) ou réversible (AIT). L’AIT dernier ne comporte pas de nécrose ischémique décelable. Le mécanisme peut être hémodynamique ou thromboembolique ou cardio-embolique notamment en cas de cardiopathies emboligènes [27].
EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
Incidence
En Occident, elle varie entre 4 et 6% par an, l’incidence varie de 63 à 239,3 pour 100000 [33, 78]. Au Canada, elle est estimée à 14,4 / 100 000 habitants [42]. Aux USA, les AVC sont la troisième cause de mortalité et d’institutionnalisation et leur incidence est plus élevée chez le noir américain comparé au blanc [49]. Dans les pays en développement, notamment en Afrique, il existe peu de données épidémiologiques globales. Seules des études parcellaires ont étaient réalisées sur le sujet âgé de plus de 60 ans [59]. Au Sénégal, l’incidence varie de 1-2% dans la population générale [21, 63]. Au Nigéria, elle est de 15 pour 100000 et au Zimbabwe de 30,7 pour 100000 personnes [69].
Prévalence
En Occident, la prévalence varie entre 4et 8‰ ; au japon elle atteint les 20‰ [36, 37]. En Afrique des études retrouvent une prévalence autour de 200 à 300 pour 100000 personnes [48]. Au Nigéria en 2006 elle était estimée à 1,14‰. Au CHU de Fann au Sénégal à la clinique neurologique elle est la première cause d’hospitalisation avec 30% [21, 65] ; idem au Bénin avec 48,3% des affections neurologiques.
Mortalité
Mortalité en Occident
Le taux de mortalité dans les pays en développement varie en fonction des études menées et d’un pays à un autre ; mais toujours est-il que ces pays comptent plus de 80% des décès dans le monde [68].
Au Sénégal, l’AVCI représente plus de 30% des hospitalisations et 2/3 des causes de décès à la clinique neurologique du CHU de Fann [59, 64]. Au Congo et dans d’autres pays africains des études montrent que les accidents vasculaires cérébraux représentaient 12% de la mortalité globale et 57% de la mortalité proportionnelle par maladies cardiovasculaires .
Handicap et coût socio-économique
Après un AVC initial, environ 20% des sujets décèdent dans le premier mois et 40% dans l’année en cours. Ceci est corrélé à la gravité et à la sévérité des troubles neurologiques, à l’âge souvent avancé et à l’état cardiovasculaire du patient. Parmi les survivants, 30% seront handicapés et 10% devront être admis en milieu spécialisé. Un survivant sur trois présentera un déficit moteur irréversible. La dépression mentale est fréquente entre 15 et 30% avec un phénomène de glissement qui emporte souvent le patient. Le taux de récidives dans l’année varie entre 6 et 14%. A signaler que le pronostic des AVCI est meilleur que celui des AVCH [52]. Dans les pays industrialisés, 5 à 7% des dépenses de santé sont imputés à la prise en charge des AVCI. En France le coût direct par patient est de 18000 euros sur les 12 premiers mois. En Australie et en Amérique, en 1997 le cout global était respectivement de 1,3 millions et 4,9 millions de dollars [23]. Au Sénégal, en 1996 le cout direct était évalué à 78426 francs par personne à la clinique neurologie du CHU de Fann [72]. Près de 2/3 du budget social de l’hôpital sont consacrés aux victimes d’AVC .
RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DE L’ENCEPHALE
Anatomie descriptive
L’encéphale est la partie du système nerveux contenue dans la boîte crânienne, elle comprend le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral [45]. Il est entouré d’enveloppes appelées méninges :
– La dure-mère : c’est la plus externe
– L’arachnoïde : c’est l’enveloppe située sous la dure-mère et qui est constituée de 2 membranes entre lesquelles circule le liquide céphalorachidien.
– La pie-mère : c’est la méninge la plus profonde, elle tapisse intimement le tissu cérébral.
Le cerveau est séparé des 2 autres constituants de l’encéphale par la tente du cervelet qui est un repli de la dure-mère. On distingue ainsi 2 étages : sus et soustentoriel.
Cerveau
Le cerveau comprend 2 hémisphères : droit et gauche reliés par le corps calleux. La surface du cerveau est sillonnée par de nombreuses dépressions ; les moins profondes appelées « sillons » délimitent les circonvolutions et les plus profondes appelées « scissures » délimitent les 4 lobes : frontal, temporal, pariétal et occipital .
La structure interne du cerveau est formée d’une substance grise et d’une substance blanche [46]. La substance grise est constituée de 2 parties :
– Une partie superficielle formant l’écorce de l’encéphale appelé cortex cérébral.
– Une partie centrale agglutinée en amas autour des ventricules cérébraux désignant les Noyaux Gris Centraux (NGC).
La substance blanche s’étend entre les 2 parties de la substance grise.
Tronc cérébral
Le tronc cérébral est la partie du névraxe qui relie la moelle spinale en bas et le cerveau en haut. Il est situé dans la fosse postérieure, à l’étage sous-tentoriel en rapport avec le cervelet en arrière. C’est également le lieu d’émergence de dix des douze paires de nerfs crâniens (de la IIIème paire à la XIIème).
Le tronc cérébral comprend de bas en haut :
– Le bulbe (moelle allongée) : Il prolonge la moelle épinière. Sa limite inférieure est située juste au-dessus de l’émergence de la première racine cervicale et sa limite supérieure correspond au sillon bulbo-pontique. Il se porte obliquement en haut et en avant. Il répond en avant à la dure-mère recouvrant la gouttière basilaire de l’os occipital et au plexus veineux occipital. En arrière, il répond au cervelet auquel il est relié par une paire de pédoncules cérébelleux inférieurs. – Le pont (protubérance annulaire) :Il constitue le deuxième étage du tronc cérébral. Il est limité en bas par le sillon médullo-pontique et en haut par le sillon ponto-pédonculaire. Il répond en avant à la partie supérieure de la gouttière basilaire de l’os occipital et au dos de la selle turcique. Sa face antérieure présente sur la ligne médiane une dépression longitudinale appelée sillon basilaire dans lequel chemine le tronc basilaire. Le pont se prolonge latéralement et en arrière par les pédoncules cérébelleux moyens. Sa face postérieure répond au segment supérieur du plancher du IVème ventricule.
– Le mésencéphale (pédoncules cérébraux): Il est oblique en haut, en avant et en dehors. Il présente en avant deux volumineux faisceaux blancs ou pied des pédoncules cérébraux. En haut, il se continue avec la jonction mésodiencéphalique, au niveau des bandelettes optiques. Il est limité en bas par le sillon ponto-pédonculaire.
La structure interne du tronc cérébral est formée de substance grise et de substance blanche. La substance grise est constituée par 4 éléments :
– Les noyaux des 12 paires des nerfs crâniens
– Les noyaux propres du tronc cérébral : noyau de Goll et de Burdach, olive bulbaire, noyau du pont, noyaux rouges et locus niger
– Les tubercules quadrijumeaux
– La substance réticulée .
La substance blanche est formée de voies ascendantes et descendantes reliant la moelle aux centres supérieurs.
Cervelet
Le cervelet est situé dans la fosse postérieure en bas du cerveau et en face de la portion du tronc cérébral appelée pont de Varole [45].
Comme le cortex cérébral, le cervelet est divisé en deux hémisphères. Il comprend également une étroite zone centrale appelée vermis. Par convention, la structure globale est divisée en dix « lobules » plus petits, chacun étant un large ensemble de replis [45]. La plus grande partie de sa structure interne est constituée d’une couche de matière grise fortement repliée sur elle-même, appelée « cortex cérébelleux ». Sous la matière grise du cortex se trouve la substance blanche, constituée majoritairement de fibres nerveuses myélinisées. Quatre noyaux cérébelleux profonds, composés de matière grise, sont enfoncés dans cette substance blanche [45].
Anatomie fonctionnelle
Le cerveau présente une anatomie fonctionnelle, autrement dit, certaines de ses parties sont plus spécifiquement en charge de certaines fonctions ou activités. On peut ainsi tracer une cartographie sommaire des aires cérébrales selon leurs rôles. Les hémisphères cérébraux abritent le siège des facultés intellectuelles, de la cognition, des émotions et de la conscience, tandis que le tronc cérébral régit l’activité respiratoire et cardiaque, et le cervelet la coordination des fonctions motrices .
Dans le cerveau proprement dit, on distingue des régions spécialisées dans certaines tâches cognitives : certaines aires du lobe frontal sont ainsi mobilisées pour le langage articulé tandis que la partie postérieure du lobe occipital l’est pour la vision. On distingue dans cette perspective une aire motrice, une aire sensitive, une aire visuelle, et une aire auditive.
Vascularisation de l’encéphale
La vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle de l’encéphale est assurée par deux systèmes : le système carotidien interne et le système vertébro-basilaire. Ces artères s’unissent pour former un cercle anastomotique : le polygone de WILLIS. De façon schématique, les territoires vasculaires cérébraux antérieurs dépendent plutôt du système carotidien, alors que les territoires postérieurs dépendent plutôt du système vertébro-basilaire. On distingue :
➤ Le système carotidien
L’artère carotide primitive droite naît du tronc artériel brachio-céphalique, alors que la carotide primitive gauche prend naissance trois fois sur quatre directement sur l’aorte. Chaque carotide primitive se divise en deux branches à hauteur des 3ème ou 4ème vertèbre cervicale donnant l’artère carotide externe (postéro-interne) pour la face et l’artère carotide interne (postéro-externe) pour le cerveau [45]. Les artères carotides internes entrent dans la fosse moyenne de la boîte crânienne par le canal carotidien et suivent une série de courbures caractéristiques constituant le siphon carotidien. Elles atteignent la surface du cerveau latéralement au chiasma optique. Sur son chemin, chaque artère carotide interne donne naissance à des branches collatérales, dont l’artère ophtalmique qui irrigue entre autres structures la rétine.
Elles se divisent en deux branches terminales au niveau du chiasma optique :
– d’une part l’artère cérébrale antérieure, qui passe dans la scissure interhémisphérique et se ramifie à la face médiale des lobes frontaux et pariétaux ; elle irrigue les cortex moteur et sensitif correspondant au membre inférieur ;
– d’autre part l’artère cérébrale moyenne, qui entre dans la scissure de Sylvius, où elle se ramifie en plusieurs branches qui irriguent la surface latérale des lobes frontaux, pariétaux et temporaux. Le territoire vasculaire de l’artère cérébrale moyenne inclut donc les cortex moteurs et sensitifs correspondant à la totalité du corps, excepté les membres inférieurs.
➤ Le système vertébro-basilaire
Les artères vertébrales naissent des artères sous-clavières au niveau de la portion pré-scalénique et se dirigent en haut et en arrière pour s’engager dans le canal transversal des apophyses transverses des vertèbres de C6 à C1. Elles perforent ensuite la dure-mère pour pénétrer dans le crâne. Elles s’unissent à la jonction entre le bulbe et la protubérance annulaire au niveau du trou borgne inférieur pour former le tronc basilaire long de 3 cm en moyenne situé dans l’axe médian. Ce dernier chemine le long de la face antérieure de la protubérance annulaire. Il donne plusieurs branches : les artères spinales antérieures et postérieures, ainsi que les artères du cervelet. A la jonction de la protubérance annulaire et du mésencéphale, le tronc basilaire se divise en deux paires de vaisseaux : d’une part les artères cérébelleuses supérieures, de l’autre les artères cérébrales postérieures qui irriguent le cortex visuel et la face interne du lobe temporal. Le tronc basilaire assure l’irrigation de fosse postérieure.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. DEFINITION
2. EPIDEMIOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
2.1. Incidence
2.2. Prévalence
2.3. Mortalité
2.4. Handicap et coût socio-économique
3. RAPPEL ANATOMIQUE ET FONCTIONNEL DE L’ENCEPHALE
3.1. Anatomie descriptive
3.1.1. Cerveau
3.1.2. Tronc cérébral
3.1.3. Cervelet
3.2. Anatomie fonctionnelle
3.2.1. Vascularisation de l’encéphale
3.2.1.1. La vascularisation artérielle
3.2.1.2. Les territoires d’irrigation du cerveau
3.2.1.3. La vascularisation artérielle du tronc cérébral
3.2.1.4. La vascularisation artérielle du cervelet
4. ETHIOPATHOGENIE DE L`ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALE ISCHEMIQUE
4.1. Cardiopathies emboligènes
4.1.1. Fibrillation auriculaire (fA)
4.1.2. Flutter atrial
4.1.3. Maladie rythmique auriculaire
4.1.4. Infarctus du myocarde récent (inférieur à 4 semaines)
4.1.5. Valvulopathies
4.1.6. La Cardiomyopathie Dilatée (CMD)
4.1.7. Prothèses valvulaires
4.1.8. Les endocardites
4.1.9. Myxome de l’oreillette gauche
4.1.10. Les troubles de la cinétique myocardique
4.2. Physiopathologie de l`accident vasculaire cérébral ischémique
4.2.1. Mécanismes de l’ischémie
4.2.2. Conséquences de l’ischémie
5. DIAGNOSTIC DES AVCI CARDIO-EMBOLIQUES
5.1. Diagnostic positif
5.1.1. Circonstances de découverte
5.1.2. Eléments du diagnostic
5.1.2.1. Interrogatoire
5.1.2.2. Examen clinique
5.1.2.3. Examen paraclinique
5.2. Evolution
5.2.1. Dans le court terme
5.2.2. Dans le moyen terme
5.2.3. Dans le long terme
6. TRAITEMENT
6.1. Buts
6.2. Moyens
6.2.1. Mesures générales
6.2.2. Médicamenteux
6.2.3. Instrumentaux
6.2.4. Médecine physique et réadaptation fonctionnelle
6.3. Indications et surveillance du traitement
6.3.1. Mesure générales
6.3.2. Traitement médicamenteux
6.3.3. Traitement instrumental et chirurgical
6.3.4. Rééducation, l’ergothérapie et l’orthophonie
6.4. Prévention
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
2. METHODOLOGIE
2.1. Cadre d’étude
2.2. Organisation et fonctionnement de l’Hôpital Général de Grand Yoff
2.3.1. Le champ d’étude : Service de cardiologie
2.3.1.1. La présentation et fonctionnement du service
C’est le troisième service de cardiologie de Dakar et sa mission
2.3. Type et période d’étude
2.4. Critères d’inclusion
2.5. Critères d`exclusion
2.6. Critères de non inclusion
2.7. Collecte des données et paramètres étudiés
2.8. Analyse statistique
RESULTATS
1. RESULTATS GLOBAUX
1.1. Effectifs – Fréquence
1.2. Age – Sexe des patients
1.3. Données cliniques
1.3.1. Antécédents retrouvées chez nos patients
1.3.2. Troubles neurologiques
1.3.2.1. Signes fonctionnels
1.3.2.2. Trouble de la conscience
1.3.2.3. Déficit moteur neurologique
1.4. Exploration paraclinique
1.4.1. Scanner cérébral
1.4.2. Echographie cardiaque transthoracique
1.5. Prise en charge thérapeutique
1.6. Evolution
2. ANALYSE DES CAUSES D’EMBOLIES CEREBRALES
2.1. Pathologies cardiaques emboligènes
2.2. Analyse par cas des causes d’embolie cérébrale
2.2.1. Fibrillation atriale (fA)
2.2.2. Flutter atrial
2.2.3. Cardiomyopathie dilatée
2.2.4. Anomalies valvulaires
2.2.5. Thrombose intra-cavitaire gauche
3. COMMENTAIRES
3.1. Résultats globaux
3.2. Age – Sexe
3.3. Facteurs de risque cardiovasculaires
3.4. Données cliniques
3.5. Prise en charge et évolution clinique
3.6. Explorations paracliniques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
