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Modalités d’utilisation des antibiotiques
Les antibiotiques sont utilisés à des fins curatives et prophylactiques.
Les antibiothérapies doivent préserver l’écologie bactérienne du résident et de la collectivité. Leur utilisation inappropriée favorise l’émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques [2, 15, 35]. Ce qui représente un risque quotidien pour les résidents des collectivités comme pour les patients des établissements de santé [26,36-37].
Antibiothérapie à fins curatives
L’enjeu est d’identifier les infections qui devraient être traitées et celles où les bactéries ne sont que colonisantes comme dans le cas des bactériuries asymptomatiques ou les escarres.
Il faut également savoir identifier une situation dans laquelle une antibiothérapie probabiliste s’impose et celle où une antibiothérapie orientée s’avère nécessaire.
Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie consiste à prescrire des antibiotiques dans le but de prévenir la survenue d’une infection. Elle est indiquée dans des cas précis tant dans les services médicaux que chirurgicaux.
En chirurgie, elle est préconisée pour certaines interventions chirurgicales propres ou contaminées (classe 1 et 2 d’Altemeier). Les molécules utilisées doivent être fonction du site opératoire, de la flore commensale et du milieu hospitalier. La durée du traitement ne doit pas dépasser les 48 heures [1,38-39].
En milieu médical, la prescription d’antibiotique vise à prévenir une infection grave et/ou mortelle pour le patient ou qui pourrait se répandre rapidement dans l’hôpital. Ainsi par exemple, en présence d’un cas de méningite à méningocoque, tous les patients résidents et toutes personnes en contact avec le malade doivent recevoir une antibioprophylaxie contre la méningococcie. Un autre exemple est la prophylaxie de l’endocardite infectieuse instaurée chez certains patients.
Critères de bon usage des antibiotiques
Plusieurs facteurs sont à prendre en compte pour évaluer le bon usage des antibiotiques :
• les acteurs : les prescripteurs, les infirmiers, les laboratoires
• les molécules utilisées
• l’indication de l’antibiothérapie
• la durée de l’antibiothérapie
• la voie d’administration
• le rythme d’administration
• la posologie
• les associations d’antibiotique
• la réévaluation de l’antibiothérapie
• la désescalade thérapeutique
Les acteurs:
Les prescripteurs :
La prescription des antibiotiques revient aux médecins seuls [40-41]. De ce fait, une prescription faite par d’autre personne mettrait en doute le bon usage des antibiotiques. La prescription doit être nominative c’est-à-dire qu’elle doit être datée, signée par le prescripteur avec le nom du patient [1,39].
Les infirmiers :
L’administration des antibiotiques aux patients revient aux infirmiers pour les personnes hospitalisées, en tenant compte des bonnes pratiques de soins telles que l’asepsie des mains et des matériaux de soins utilisés, le respect de la préparation du médicament, de la posologie et du rythme d’administration.
Les laboratoires de microbiologie :
Ils jouent un rôle très important dans le bon usage des antibiotiques, du fait qu’ils informent sur la nature des germes et de leur sensibilité aux anti-infectieux. Ainsi ils aident au diagnostic de l’infection, à l’initiation et au suivi de l’administration d’antibiotique [1].
Indication d’une antibiothérapie
Les principales indications de l’antibiothérapie sont les infections en cours (curative) et les infections à prévenir (prophylactique).
Il existe des situations où l’antibiothérapie probabiliste s’impose à l’instar des sepsis sévères pendant lesquelles les preuves bactériologiques ne doivent en aucun cas retarder le traitement car cela pourrait mettre en danger la vie du patient [35,42-43].
Les prélèvements biologiques pour le diagnostic doivent être effectués avant l’antibiothérapie.
Dans ce cas, une antibiothérapie à large spectre sera utilisée qui sera ensuite adaptée selon les résultats bactériologiques et l’antibiogramme [42].
En dehors de toute situation d’urgence, toute antibiothérapie doit être justifiée et orientée [39].
Les molécules utilisées :
Chaque site d’infection a ses germes habituels sachant qu’un germe peut se trouver sur plusieurs foyers dans l’organisme humain.
Pour les antibiothérapies probabilistes, le choix de la molécule tient compte du foyer de l’infection et des germes les plus probables [20].
Pour l’antibiothérapie orientée, le choix dépend de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques à l’antibiogramme.
Il faut également tenir compte de l’état du patient (immunodépression, insuffisance rénal ou hépatique, autres tares) qui pourrait influencer le choix de l’antibiotique [20].
La durée d’administration :
Celle-ci dépend du site infectieux et du germe responsable.
L’antibiothérapie curative ne dépasse généralement pas 7 jours. Mais dans certains cas elle peut aller au-delà de 14 jours à 6 semaines [20,44].
Par exemple, la durée est variable entre 8 à 10 jours pour les pneumopathies à aemophilus ou à Pneumocoque [44-45]. Elle est plus longue dans les pneumopathies à Pseudomonas ou à Acinetobacter, soit 14 jours à 3 semaines [44,46].
Les traitements prolongés ne sont nécessaires que pour des indications très précises et limitées. Toute antibiothérapie dépassant 10 jours devrait être justifiée dans le dossier du patient.
Voies d’administration
Plusieurs voies sont possibles [20]. On peut citer :
• la voie intraveineuse : utilisée pour les cas d’infection grave, du fait de sa rapidité d’action et de la concentration plasmatique rapidement élevée
• la voie orale : utilisée de préférence dans les infections moins graves. C’est aussi la voie utilisée pour le relai du traitement intraveineux initial. L’existence de troubles digestifs et l’observance thérapeutique sont à considérer.
• la voie sous cutanée : elle est utilisée pour certains antibiotiques. Elle expose cependant à des erreurs fréquentes de dosage.
• la voie intramusculaire : elle est utilisée pour certains antibiotiques à demi-vie longue. Il faut vérifier l’hémostase du patient ou une éventuelle prise d’anticoagulant.
• voies locales : comme les yeux (conjonctivites), les oreilles (otites externes), la peau, le vagin.
Plusieurs choix d’administrations sont possibles, il faut savoir identifier la voie adéquate pour chaque patient, chaque infection et chaque site infectieux.
Posologie
Plusieurs facteurs sont à prendre en compte lors de la prescription des antibiotiques : l’âge, l’immunodépression, la toxicité rénale, hématologique ou hépatique de certains antibiotiques qui exposent le patient à des effets indésirables ou à des surdosages.
Il faut également tenir compte de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie de l’antibiotique [47].
Les sous dosages favorisent l’émergence de bactéries résistantes.
Il faut toujours demander l’avis d’un médecin référent ou d’un infectiologue au moindre doute [40].
Rythme d’administration
Le rythme d’administration dépend des caractéristiques pharmacodynamiques de l’antibiotique, plus précisément de l’effet bactéricide et de la demi-vie.
Pour les antibiotiques « temps-dépendants » comme les bêta-lactamines, l’efficacité bactéricide maximale est associée au maintien de leur concentration plasmatique maximale (Cmax) supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bactérie dans au moins 40 à 70% du temps entre deux doses. Cette propriété plaide pour leur administration répétée et justifie parfois une perfusion continue ou sur une longue durée. Le ceftriaxone qui possède une longue demi-vie est particulier car son administration en une fois par jour semble être plus efficace pour les sepsis sévères [20,47].
Pour les antibiotiques « concentration-dépendants » comme les aminosides, l’activité bactéricide dépend de leur forte concentration (pic de concentration). Leur caractéristique justifie un schéma d’administration privilégiant une pleine dose unique quotidienne [20,47].
Associations d’antibiotiques
Une monothérapie suffit généralement pour traiter les infections courantes peu graves.
Ainsi, l’association de deux ou plusieurs antibiotiques peut avoir plusieurs objectifs :
• élargir le spectre du traitement (en cas de germe inconnu, plusieurs germes identifiés, infection nosocomiale à BMR) [46,48],
• prévenir l’émergence de la résistance bactérienne [46,48],
• rechercher une action synergique des molécules utilisées pour augmenter la bactéricidie [46],
• réduire la durée du traitement en augmentant l’efficacité [46].
Une infection polymicrobienne est aussi une indication d’association [46].
A noter que l’association d’antibiotique fait augmenter la pression de sélection sur la flore commensale [16,48].
Réévaluation de l’antibiothérapie
Cette réévaluation est avant tout clinique notamment par la recherche d’une apyrexie, c’est-à-dire absence de fièvre ou d’une baisse de la fièvre en absence d’antipyrétique.
Toute antibiothérapie doit être réévaluée 48 à 72h après son début [35, 39].
L’antibiotique est alors:
• soit maintenu,
• soit interrompu si l’infection n’est pas bactérienne [35],
• soit modifié si l’état du patient se détériore, si une souche résistante à l’antibiotique a été identifiée à l’antibiogramme, en cas de molécule à large spectre et que les prélèvements microbiologiques ou des arguments cliniques permettent de retenir un germe précis sensible à un antibiotique de spectre plus étroit (désescalade antibiotique) [35].
Désescalade antibiotique
C’est le remplacement d’une antibiothérapie empirique initiale à large spectre par une antibiothérapie, au spectre plus étroit, guidée par les données bactériologiques [35].
Elle s’effectue au bout de 48 à 72 heures après administration initiale d’une antibiothérapie probabiliste. Elle fait partie intégrante de la politique de bon usage des antibiotiques en faisant le compromis entre la nécessité de la mise en œuvre d’une antibiothérapie initiale à large spectre chez les patients sévèrement atteints et l’arrêt rapide ou le rétrécissement du spectre après identification du germe ou de l’antibiogramme.
Elle permet de limiter l’émergence des bactéries résistantes [49-51].
METHODES ET RESULTATS
METHODES ET RESULTATS
METHODES
Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, descriptive réalisée à l’insu des médecins sur des prescriptions consécutives d’antibiotique.
Lieu de l’étude
Cette étude a été effectuée dans le service ATUR de l’HU JRB d’Antananarivo. Le service accueille les patients adultes (16 ans ou plus) qui présentent une pathologie médicale nécessitant une prise en charge en soins intensifs ou qui présentent des critères de réanimation.
En plus d’une unité de triage, le service englobe :
• une unité de soins intensifs constituée de 5 lits et qui peut recevoir des malades sur chariots d’urgence en plus.
• une unité de réanimation médicale avec 3 salles avec 4 lits chacune.
Durée et période de l’étude
Le recueil des données a duré 4 mois allant d’Avril à Juillet 2014.
Sélection des patients
Critères d’inclusion
Ont été inclus dans l’étude des patients consécutifs :
• adulte (16 ans ou plus)
• chez qui un ou plusieurs antibiotiques ont été prescrits pour une durée d’au moins 48 heures.
Critères d’exclusion
Ont été exclus :
• les patients qui ont bénéficié d’une antibiothérapie locale (topique)
• les patients des autres services qui ont été transférés secondairement dans notre unité chez qui une antibiothérapie a été déjà initiée.
• Dossiers incomplets
Echantillonnage
Pour répondre aux normes requises concernant les évaluations de la pratique professionnelle dans les services de santé, les directives de la Haute Autorité de Santé française ont été suivies pour le mode d’échantillonnage et le nombre minimal de dossiers à inclure [52].
Les dossiers des patients ont été recueillis de manière consécutive jusqu’à l’obtention du nombre de dossiers prévus.
Le nombre minimal de dossiers recommandé pour être représentatif est de 30 pour les évaluations de la pratique professionnelle. Pour avoir des résultats plus précis, il a été convenu avec le chef de service que 200 dossiers étaient à inclure.
Source de données et mode de recueil
Sources de données
La source des données est le dossier du patient.
Feuille de recueil des données
Les données ont été recueillies sur des feuilles de recueil inspirées de la grille d’évaluation des pratiques professionnelles concernant l’antibiothérapie et la prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, de la Haute Autorité de Santé française (HAS) et de celui de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) [1,52].
Déroulement du recueil de données
Après aval du chef de service, le début du recueil a été laissé au choix de l’auditeur.
L’évaluation a été effectuée à l’insu des prescripteurs du service pour éviter l’effet Hawthorne (modification de la pratique habituelle par la connaissance d’être surveillée).
L’auditeur était une interne étrangère au service et qui n’interférait pas dans le processus de soins.
Le recueil des données s’effectuait toutes les fins de semaines jusqu’à l’obtention du nombre de dossiers requis.
Variables étudiées
Les variables étudiés ont été:
• l’âge du patient
• le genre
• le motif d’entrée
• la présence d’une allergie aux antibiotiques
• la présence d’une insuffisance rénale
• la présence de fièvre
• les foyers infectieux
• la présence de choc septique
• la prescription de bilan biologique ou d’imagerie
• le nombre d’antibiotiques reçus
• l’indication de l’antibiothérapie
• les molécules utilisées
• les associations d’antibiotique utilisées
• l’existence d’une réévaluation à 48 heures
• l’existence d’une désescalade antibiotique
• la voie d’administration des antibiotiques
• la notification de la durée de l’antibiothérapie sur la fiche de prescription
• la posologie et le rythme d’administration des antibiotiques
• l’issu des patients
Saisie et nettoyage des données
Les données ont été saisies dans le logiciel Excel 2010© de Microsoft (Etats-Unis). A la fin de la collecte, une vérification des données saisies a été effectuée de manière à éliminer les doublons et compléter les données non saisies.
Analyse des données
Logiciel d’analyse et présentation des données.
L’analyse des résultats a été effectuée à la fin de la compilation des dossiers. Les données ont été analysées dans le logiciel Epi Info 7.1.1.14© du Center for Disease Control and Prevention (Etats-Unis). Nous n’avons pas effectué d’analyse statistique.
Les mesures de tendance utilisées pour les variables quantitatives étaient la moyenne plus ou moins déviation standard pour les variables normales et la médiane pour les valeurs non normales.
Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage (%).
Critères de jugement principal
Le critère de jugement principal était la conformité globale de la prescription d’antibiotique par rapport aux documents de référence choisis, suivant les critères majeurs de conformité mise à part la durée, notamment :
• l’indication de l’antibiothérapie
• le choix de l’antibiotique
• la posologie
• le rythme d’administration des antibiotiques
La conformité de la prescription a été évaluée par rapport aux recommandations de la HAS [1]. L’indication de la prescription d’antibiotique a été jugée conforme si le patient présente :
• A l’examen clinique l’un des critères ci-dessous [53] :
Une infection au moins confirmée cliniquement (sepsis) associée à au moins deux signes cliniques de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
température > 38 °C ou < 36 °C,
fréquence cardiaque > 90/minute,
fréquence respiratoire > 20/minute ou PaCO2 < 32mmHg
un sepsis sévère, défini par l’association d’un sepsis à une dysfonction d’organe, une hypoperfusion ou une hypotension.
un choc septique, défini par un sepsis associé à une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté.
des signes de méningites bactériennes
une fièvre chez un patient neutropénique
une fièvre chez un splénectomisé
et quand une prophylaxie est recommandée pour la pathologie
• A l’examen biologique si le patient présente, en absence d’une cause non infectieuse :
un taux de leucocytes supérieur à 12 000/mm3 ou inférieur à 4000/mm3 avec augmentation des polynucléaires neutrophiles
une augmentation du taux de la CRP (C Reactive Protein)
une identification des germes fournie par le laboratoire
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Première partie : RAPPELS SUR LES ANTIBIOTIQUES
1 Définitions
2. Les différents types de bactéries
3. Histoire des antibiotiques
4. Epidémiologie de l’usage et de la résistance aux antibiotiques dans le monde
5. Caractéristiques des antibiotiques
6. Mécanisme de la résistance bactérienne aux antibiotiques
7. Classification des antibiotiques
8. Modalités de l’utilisation des antibiotiques
9. Critères de bon usage des antibiotiques
II. Deuxième partie : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES
1.1. Type d’étude
1.2. Lieu de l’étude
1.3. Durée et période d’étude
1.4. Sélection des patients
1.5. Echantillonnage
1.6. Source de données et mode de recueil
1.7. Analyse des données
1.8. Considération éthique
1.9. Limites de l’étude
2. RESULTATS
2.1. Caractéristiques des patients sélectionnés
2.2. Caractéristiques de la prescription d’antibiotique
III. Troisième partie : DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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