Épidémiologie de l’infection de prothèse articulaire

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TECHNIQUE CHIRURGICALE

Les voies d’abord

Elles sont nombreuses et peuvent être divisées en voies d’abord antérieure, postérieure et latérale. Dans cette revue de la littérature nous décriverons la voie postérieure de Moore car elle est utilisée de façon exclusive pour nos patients.
La voie postérieure de Moore [37, 36, 65]
Le malade est installé en décubitus latéral (fig.2). Les deux E.I.V.C doivent être situées sur une ligne perpendiculaire à la table. La table doit être parallèle au sol et perpendiculaire aux murs. Deux appuis sont positionnés en avant en contact du pubis et en arrière en contact de l’ischion laissant libre la région glutéale. Les membres au contact de la table doivent être sur un support souple. Le membre supérieur libre doit être sur une gouttière.

Le temps fémoral 

L’exposition du fémur proximal se fait par une manœuvre de flexion, adduction et rotation externe dans la voie de Moore. On procède à l’extraction d’une bonne partie de l’os spongieux à la curette, au ciseau-défonceur (ou ciseau emporte-pièce).
Des râpes de taille croissante sont utilisées pour la préparation du fût diaphysaire (fig. 6).
La taille de la dernière râpe est au dessus de celle de la tige définitive pour les prothèses cimentées alors que pour les tiges impactées, ces tailles sont égales.
Le canal est nettoyé puis asséché par aspiration. Pour les tiges scellées, un bouchon intra médullaire est introduit pour empêcher la descente d’un ciment trop fluide.
L’antéversion est contrôlée et la tige est enfoncée à la profondeur désirée par l’impacteur de prothèse.

Choix du col 

Le cône morse est soigneusement nettoyé. La tête à logement conique est adaptée à la longueur du col désirée. Elle est emboitée sur le cône en associant un léger mouvement de vissage. La hanche est alors réduite.

La fermeture

La fermeture se fait selon le protocole suivant :
– fermeture de la capsule qui n’est pas toujours aisée;
– réinsertion des muscles pelvitrochantériens;
– mise en place du redon dans le plan du nerf sciatique;
– repositionnement de la bourse trochantérienne;
– suture du fascia lata;
– fermeture sous cutanée et cutanée.

Autres gestes

► Testing de la stabilité: la stabilité du montage est vérifiée par la recherche d’un signe du piston à 0° d’extension [34].
► Vérification de la longueur des membres [34, 60]: l’égalité des membres inférieurs est vérifiée par la comparaison de la position des genoux fléchis (fig.

L’ANESTHESIE DE LA PTH

LA PERIODE PREOPERATOIRE

L’évaluation préopératoire comporte habituellement un interrogatoire, un examen physique et la prescription des examens complémentaires, afin d’évaluer la fonction cardiaque, la fonction respiratoire, l’appareil digestif, de rechercher des foyers infectieux éventuels qui seront traiter avant l’intervention, d’évaluer les problèmes de coagulation. Elle permet également l’élaboration d’une stratégie transfusionnelle et le choix du type d’anesthésie [anesthésie locorégionale (ALR) ou anesthésie générale (AG)].
Cette évaluation permet de déterminer l’aptitude globale du patient aux actes anesthésiques et chirurgicaux, d’estimer la probabilité de complications postopératoires, d’identifier des éléments affectant le choix de la technique anesthésique. Elle permet également d’assurer une préparation optimale du patient, d’informer et de discuter avec celui-ci des choix envisagés afin de diminuer son anxiété et d’obtenir son consentement éclairé.

La consultation d’anesthésie

La consultation pour PTH, est idéalement programmée un mois avant l’intervention [75]. Elle permet l’évaluation cardio-respiratoire, la recherche d’un foyer infectieux, et la mise en place d’une stratégie pré, per et post opératoire tenant compte de la pathologie du patient, de la chirurgie proposée et des possibilités d’autotransfusion.

Évaluation de la fonction cardiaque :

Elle est importante, car le risque de complications cardiaques péri opératoires touchent généralement 8 % des opérés, avec un risque d’ischémie myocardique pouvant aller jusqu’à 2 % [76].
Cette évaluation permet, d’apprécier le risque lié au patient et à la chirurgie, elle recherchera une cardiopathie méconnue afin d’adresser le patient à un cardiologue qui adaptera le traitement cardiotrope à la période péri opératoire, elle évaluera la tolérance aux prélèvements d’autotransfusion programmée, et recherchera les facteurs de risque cardiovasculaire suivants :
Un âge au-delà de 60 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme, un tabagisme actif, une hypertension artérielle, un diabète, une dyslipidémie, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et des antécédents familiaux cardiovasculaires.
L’examen recherchera des anomalies cardiaques telles une cardiopathie ischémique avec dysfonction systolique du ventricule gauche, une cardiopathie rythmique sur trouble du rythme auriculaire ou ventriculaire, des troubles conductifs avec syncope, une cardiopathie valvulaire, des antécédents thromboemboliques, et une insuffisance cardiaque droite avec HTAP.
Compte tenu de l’âge moyen des patients, un électrocardiogramme (ECG) est la plupart du temps réalisé. Outre un examen clinique classique, la tolérance à l’effort est un critère important d’évaluation de la fonction cardiaque, même si elle est difficile à évaluer en pratique du fait des difficultés à la marche liées à la coxalgie.
En cas de découverte d’une cardiopathie méconnue ou en cas d’instabilité de celle-ci, une consultation cardiologique est demandée avec des examens complémentaires appropriés (scintigraphie au thallium, épreuve d’effort, coronarographie, échocoeur….), une crise angineuse avérée ou un infarctus du myocarde de moins de 6 mois contre indique une chirurgie fonctionnelle du fait des risques très élevés d’infarctus du myocarde en périopératoire.
Un antécédent de maladie thromboembolique doit faire pratiquer un échodoppler des membres inférieurs afin d’éliminer une thrombose veineuse préopératoire ou postopératoire malgré la thromboprophylaxie.
Le risque cardiaque opératoire de la chirurgie orthopédique prothétique est considéré comme moyen voire faible, en termes de complications cardiaques postopératoires, par rapport à la chirurgie vasculaire majeure [97,139].

Évaluation de la fonction respiratoire

Les études ont montré que 70 % des patients ayant des antécédents de maladie respiratoire présentaient des complications respiratoires postopératoires [54,76].
Les facteurs prédictifs de complications pulmonaires périopératoires sont :
– une bronchorrhée et une hyperinfiltration pulmonaire qui témoignent d’une augmentation des résistances bronchiques;
– un tabagisme non sevré qui multiplie par 4 le risque de complication respiratoire;
– des troubles cognitifs responsables de fausses routes;
– une malnutrition avec diminution de l’immunité et faiblesse des muscles respiratoires;
– une obésité morbide (IMC>35) avec augmentation du travail respiratoire et diminution des volumes pulmonaires consécutifs à la diminution de la compliance thoracique;
– un syndrome d’apnée du sommeil du sujet obèse traité par appareillage nocturne qui nécessite une prise en charge postopératoire en soins intensifs en raison du risque majoré d’hypoxie induite par les morphiniques et les benzodiazépines.
La meilleure méthode pour évaluer la sévérité d’une atteinte respiratoire reste un examen clinique exhaustif, bien que la tolérance à l’effort soit difficile à mesurer du fait des difficultés à la marche. Néanmoins, l’aggravation de l’état de base (dyspnée, toux, expectorations, cyanose) est une indication formelle à des explorations complémentaires [75].
Les examens complémentaires simples, type gazométrie artérielle et radiographie thoracique, ajoutent à l’examen clinique des données objectives de référence. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent le diagnostic précis du déficit ventilatoire. Cependant, leur réalisation peut être difficile chez le patient âgé et les résultats doivent toujours être confrontés à l’examen clinique [76].
En effet, les paramètres de l’EFR ne peuvent pas être interprétés de façon isolée pour contre-indiquer une chirurgie, mais participent à une évaluation globale de la fonction respiratoire. Ils sont également utiles pour démontrer les effets bénéfiques d’une préparation respiratoire préopératoire.
Une fois les paramètres et le statut respiratoire définis, au besoin à l’aide d’une consultation spécialisée en pneumologie, une stratégie de préparation respiratoire peut débuter. Elle peut être brève si le sujet est proche de son état optimale ou plus longue si l’état du sujet est instable.

Evaluation de l’appareil digestif

L’intérêt de cette évaluation repose surtout sur la recherche d’un saignement occulte, surtout d’origine digestive, lié à l’utilisation fréquente des AINS.
La thromboprophylaxie nécessite un traitement anticoagulant, et il est donc indispensable de détecter toute lésion à potentiel hémorragique dès la consultation, afin de la traiter. De plus, un traitement par AINS est souvent prescrit en postopératoire, dans le but d’éviter les ossifications péri-prothétiques et dans un but antalgique.

Détection et traitement de tout foyer infectieux

Une prothèse de hanche est un corps étranger, tout comme une valve cardiaque. L’infection de la prothèse peut être dramatique en termes de pronostic fonctionnel et de durée d’hospitalisation. Il est donc nécessaire de traiter toute infection préopératoire (urinaire, dentaire ou autre) en évitant, si possible, les antibiotiques à fort pouvoir de sélection sur le staphylocoque, premier germe en cause. Toute infection intercurrente est aussi une contre-indication à la transfusion autologue programmée (TAP) qui est souvent pratiquée dans les PTH [75].

Evaluation de la fonction rénale

La fonction rénale doit être évaluée en préopératoire, notamment par la détermination de la clairance de la créatinine, calculée par plusieurs formules dont la plus utilisée actuellement est celle du MDRD. L’intérêt de cette clairance réside le plus souvent dans l’adaptation des posologies de certains médicaments, notamment plusieurs antibiotiques et des HBPM.
La formule du MDRD chez l’homme = 186 x [créatinine (μmol/l) x 0,0113 -1,154 x âge -0,0203].
X 1,21 pour les sujets d’origine africaine (African Amrican)
X 0,742 pour les femmes
X 0,95 si le dosage de la créatinine est calibré ID-MDS [75].

Stratégie transfusionnelle

Les seuils transfusionnels

La transfusion sanguine est une décision complexe qui doit prendre en compte l’évolutivité du saignement, le terrain, la nécessité de compensation parallèle d’une hypovolémie et la tolérance clinique. Avec les réserves que cette notion impose, les seuils suivants sont retenus, après correction de l’hypovolémie :
 7g /dl chez les personnes sans antécédents particuliers ;
 8–9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires ;
 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée [42,147].
Au bloc opératoire et dans les services de chirurgie la mesure régulière du taux d’hémoglobine est recommandée et facilitée par les appareils de mesure rapide de type Hemocue®. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé de façon à maintenir un taux d’Hb supérieure au seuil défini.

Besoin transfusionnel et place des techniques d’épargne sanguine

L’évaluation préopératoire du besoin transfusionnel éventuel repose sur trois critères principaux

 L’estimation des pertes sanguines: L’estimation des pertes sanguines pour la PTH garde un caractère imprévisible et peut parfois s’avérer assez aléatoire,
même avec les chirurgiens les plus expérimentés. La perte sanguine totale ne devrait plus être mesurée par la somme des pertes externes mesurées en per-et postopératoire qui ne sont qu’un reflet approximatif du saignement réel. En effet, si la perte sanguine entre le matin de l’intervention et le cinquième jour postopératoire est calculée, l’hématome ou la perte sanguine non extériorisée peut représenter jusqu’au tiers du saignement dans la chirurgie pour prothèse totale de hanche.
La perte sanguine totale est la somme de la perte de sang compensée par la transfusion de CGR et de la perte non compensée autorisée par l’abaissement du seuil transfusionnel [14].
 La valeur préopératoire d’hémoglobine qui est un facteur prédictible fiable.
 L’état général et l’âge du patient qui détermineront sa capacité à supporter une anémie postopératoire en fonction des comorbidités cardiaques, vasculaires et respiratoires associées requérant un seuil transfusionnel plus élevé.

place des techniques d’économie de sang

Auparavant la transfusion homologue représentait un atout considérable pour palier aux besoins transfusionnels en chirurgie prothétique de hanche mais depuis l’émergence de contamination virale (HIV, HBC, HBV) par les produits sanguins, d’autres alternatives se sont développées.
Ces méthodes incluent la transfusion autologue programmée, l’hémodilution aiguë normovolémique, la récupération sanguine peropératoire et postopératoire, l’érythropoïétine exogène et le traitement martial. La plupart de ces méthodes ont démontré leur efficacité. Le problème est d’en définir les indications.
 Transfusion autologue programmée:
La TAP regroupe deux techniques: l’une séquentielle avec des prélèvements hebdomadaires de sang total, l’autre par aphérèse avec un prélèvement unique et sélectif de GR sur un séparateur de cellules.
Concernant la TAP dite séquentielle, un recueil de 450ml de sang (180-200ml de GR) est réalisé chaque semaine pour être fractionné en plasma et en CGR. Concernant la TAP dite par erythroaphérèse, un automate sépare les GR du plasma qui est réinjectée au donneur. L’avantage de cette technique par rapport à la précédente est que le volume de GR prélevé peut atteindre 500ml (à 100% d’hématocrite) et peut entraîner une stimulation plus importante de la sécrétion d’érythropoïétine [161]. GOODNOUGH [67] a remarqué que plus le délai entre le premier prélèvement et la chirurgie est long, plus le nombre de concentrés globulaires engendrés par la stimulation de l’érythropoïèse, secondaire au prélèvement, est important.
Il faut donc presque un mois et demi pour régénérer deux poches. Il en résulte que la personne ayant bénéficié d’une TAP se présente au bloc avec un hématocrite inférieur à celui de la consultation, l’exposant au risque de transfusion [102,101].
Il est donc clair que, du fait d’une régénération incomplète, même si le recours à la transfusion homologue est réduit, cette technique augmente le risque d’exposition à la transfusion sanguine [102]. La TAP, après un engouement certain, présente aujourd’hui un certain désintérêt de la part des praticiens, d’autant plus que le risque viral lié à la transfusion homologue est très réduit de nos jours. Cependant, face aux difficultés croissantes de la collecte de sang et l’émergence possible de nouveaux agents viraux, comme le fait remarquer B. Deabeane [47], la TAP regagnera peut être sa place dans la politique transfusionnelle.
Les contre indications de la TAP [140]:
 Un taux d’hémoglobine <11g /dl ou un taux d’hématocrite < 33%.
 Tout pathologie infectieuse latente ou patente (urinaire, digestive, dentaire, autre).
 Malades porteurs chroniques de sonde urinaire.
 Pathologies cardiaques (angor instable, crise angineuse dans les huit jours précédents, rétrécissement aortique serré, cardiopathie cyanogène) et artériopathie cérébrale occlusive sévère;
 Exposition à un risque collectif : sujets porteurs de marqueurs viraux directe, en raison du risque de contamination d’un autre patient en cas d’erreur d’attribution du produit;
 Refus du malade.
 Erythropoïétine humaine recombinée:
L’érythropoïétine (epo) recombinée humaine prend une place croissante dans le traitement préopératoire de l’anémie mais aussi dans le cadre d’une transfusion autologue programmée [129]. La réduction du risque d’exposition au sang homologue est significative chez les patients dont la concentration d’hémoglobine est comprise entre 10g /dl et 13g/dl.
Si on dispose d’un temps plus court, on peut proposer une injection par jour de 150UI/kg pendant 7 jours et poursuivre le traitement 3 à 5 jours après l’intervention. La production de globules rouges étant exponentielle avec la durée du traitement [131].
Pour une injection de 40000 UI d’epo, l’hématocrite augmente en moyenne de 2% par semaine [61]. Il y a donc tout intérêt à débuter tôt le traitement. Les contre-indications à l’érythropoïétine:
 La voie sous cutanée n’est contre indiquée que chez les patients en insuffisance rénale chronique (risque d’erythroblastopénie).
 Les patients ayant développé une erythroblastopénie à la suite d’un traitement par une érythropoïétine.
 Hypertension artérielle non contrôlée.
 Toutes les contre-indications associées à un programme de prélèvement autologue différé doivent être respectées chez les patients qui reçoivent de l’epo au cours d’un tel programme.
 Hypersensibilité connue à l’un des composants du produit.
 L’hémodilution peropératoire:
Elle consiste à abaisser l’hématocrite aux environs de 30%, la normo volémie étant impérativement conservée par la perfusion simultanée d’un substitut plasmatique. Toutefois les mécanismes régulateurs, permettant la stabilité de l’index cardiaque et de l’extraction en O2, sont altérés par l’AG [11].
En fait, cette technique est pratiquement abandonnée, car elle nécessite une dilution importante à partir d’un hématocrite de départ élevé [21,67].
 La récupération peropératoire:
Cette technique permet de récupérer du sang en provenance du site opératoire et de le transfuser à l’opéré.
Dans certaines situations, il est possible d’avoir une allo immunisation des quantités non négligeables de GR et de parvenir à l’autosuffisance. En général, un automate recueille et lave le sang épanché et après centrifugation et concentration des GR, permet de restituer un volume de sang représentant en moyenne un hématocrite de 50 à 60% [91].
 Le traitement martial:
 En période préopératoire:
La stimulation de l’érythropoïèse par les prélèvements de la TAP ou l’administration de la rhu EPO entraîne un besoin accru en fer.
En effet 150 à 200 mg de fer sont nécessaires pour la synthèse d’un gramme /dl d’hémoglobine. L’apport de fer per os est obligatoire et doit débuter dès la consultation d’anesthésie. La posologie est d’environ 200 mg par jour.
Une étude parue en avril 2006 a démontré que l’administration de 300mg de fer en intraveineux au cours d’un programme de transfusion autologue programmée réduisait le taux de transfusion de 73% à 46% [109].
 En période postopératoire:
Le fer est indispensable pour la régénération de l’anémie postopératoire. De plus, le syndrome inflammatoire post-opération entraîne une moins bonne disponibilité de fer.
 Acide Tranexamique:
L’acide tranexamique prend une place croissante dans la prise en charge des saignements per et postopératoire en chirurgie orthopédique et particulièrement dans la PTH et la PTG [74].
 Elaboration de la stratégie de transfusion:
La première étape pour l’élaboration d’une stratégie transfusionnelle adaptée est d’évaluer les pertes sanguines pour ce type d’intervention pratiquée par cette équipe chirurgicale, ensuite d’essayer de compenser ces pertes sanguines par l’une des différentes techniques d’épargne sanguine en adaptant chacune à son indication appropriée.

Evaluation des problèmes de coagulation

L’intervention pour PTH présente à la fois un risque hémorragique et thromboembolique. Elle nécessite, en postopératoire une stratégie de thromboprophylaxie avec souvent l’utilisation des HBPM, voire des AVK.
L’interrogatoire doit être détaillé, à la recherche d’une coagulopathie, ou surtout d’un traitement antiagrégant plaquettaire. En effet, la prise de l’aspirine est très fréquente chez les patients âgés. Son relais, le plus court possible, sera en fonction du risque hémorragique de l’intervention et des antécédents du patient. Dès la consultation, la thromboprophylaxie est préparée par la prescription de bas “antithrombose” de contention graduée qui seront posés au bloc opératoire dès la fin de l’intervention si le risque thromboembolique est élevé [125].

Gestion du traitement préopératoire

Vue l’interaction d’un certains nombre de médicaments, pris en préopératoire par les malades, soit avec l’anesthésie, soit avec la chirurgie, certains seront maintenus, d’autres seront soit arrêtés soit substitués.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL SUR LA CHIRURGIE DE LA PTH
I.1. INDICATIONS D’UNE ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE
I.1.1. pathologies traumatiques
I.1.1.1. Traumatismes récents
I.1.1.2. Traumatismes anciens : la pseudarthrose du col fémoral
I.1.2. pathologies non traumatiques
I.1.2.1. Coxarthrose
I.1.2.2. Autres pathologies
I.1.2.2.1. Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
I.1.2.2.1. Epiphysiolyse
I .2. TECHNIQUE CHIRURGICALE
I.2.1. Les voies d’abord
I.2.2. Les gestes
I.2.2.1. Le temps acétabulaire
I.2.2.2. Le temps fémoral
I.2.2.3. Choix du col
I.2.2.4. La fermeture
I.2.3. Autres gestes
II.L’ANESTHESIE DE LA PTH
II.1. LA PERIODE PREOPERATOIRE
II.1.1.La consultation d’anesthésie
II.1.1.1. Évaluation de la fonction cardiaque :
II.1.1.2. Évaluation de la fonction respiratoire
II.1.1.3. Evaluation de l’appareil digestif
II.1.1.4. Détection et traitement de tout foyer infectieux
II.1.1.5. Evaluation de la fonction rénale
II.1.1.6. Stratégie transfusionnelle
II.1.1.6.2. Besoin transfusionnel et place des techniques d’épargne sanguine
II.1.1.6.2.1. L’évaluation préopératoire du besoin transfusionnel
II.1.1.6.2.2. place des techniques d’économie de sang
II.1.1.7. Evaluation des problèmes de coagulation
II.1.1.8. Gestion du traitement préopératoire
II.1.1.8.1. les antithrombotiques
II.1.1.8.2. les antihypertenseurs
II.1.1.8.3.les antidiabetiques oraux
II.1.2. Envisager le type d’anesthésie et l’analgésie dès la consultation
II.1.2.1. Anesthésie générale
II.1.2.2. Anesthésie locorégionale
II.1.2.2.1. Rachianesthésie
II.1.2.2.2. Rachianesthésie continue ou titrée
II.1.2.2.3. Anesthésie péridurale
II.1.2.2.4. Rachi-péri-anesthésie combinée
II.1.2.2.5. Blocs nerveux périphériques
II.1.2.3. Problèmes d’intubation
II.1.3. Le choix d’antibioprophylaxie lors de la mise en place d’une prothèse totale de hanche
II.1.3.1. Épidémiologie de l’infection de prothèse articulaire
II.1.3.2. Facteurs de risque de survenue de l’infection de prothèse articulaire
II.1.3.3. Antibioprophylaxie en 1re intention et alternative
II.1.4. La prémédication
II.1.5. Les problèmes liés au ciment
II.2. LA PERIODE PEROPERATOIRE
II.2.1. Position du patient et risques
II.2.2. Monitorage peropératoire :
II.2.4. Complications peropératoires
II.3. LA PERIODE POSTOPERATOIRE
II.3.1. Installation en salle de réveil :
II.3.2. la Thromboprophylaxie :
II.3.2.1. Causes et évaluation du risque de TVP, résultats de la prophylaxie
II.3.2.2. Durée de la prophylaxie
II.3.2.3. Nouveaux anticoagulants
II.3.3. l’analgésie postopératoire
II.3.3.1. L’analgésie anticipée
II.3.3.2. l’analgésie multimodale .
II.3.3.2.1. Paracétamol, AINS
II.3.3.2.2. les morphiniques
II.3.3.2.3. Bloc médullaire
II.3.3.2.4. Blocs nerveux périphériques
DEUXIEME PARTIE
I. LE CADRE D’ETUDE
II. PATIENTS ET METHODES
II.1.Type et période d’étude
II.2.Critères d’inclusion
II.3. Critères de non inclusion
II.4. Recueil des données
II.5. Paramètres étudiés (cf. annexes)
II.6. Analyse statistique des données
III.RESULTATS
III.1.ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
III.1.1.la fréquence
III.1.2. Répartition des patients en fonction de l’âge
III.1.3. Répartition des patients en fonction du genre
III.2.1.Antécédents médicaux
III.2.2. Antécédents chirurgicaux
III.3. EXAMEN
III.3.1. L’examen clinique
III.3.2. bilan preoperatoire
III.4. REPARTITION SELON LA CLASSIFICATION ASA :
III.5. TYPES D’INTERVENTION: INDICATIONS ET MATERIEL UTILISE
III .5.1. Indication de la PTH
III.5.2. Répartition des patients en fonction du coté opéré
III.5.3. Matériel utilisé
III.6. ANTIBIOPROPHYLAXIE ET TECHNIQUES ANESTHESIQUES
III.6.1. Antibioprophylaxie pour PTH
III.6.2. Technique anesthésique
III.7. REANIMATION EN PEROPERATOIRE
III.8. LES RESULTATS DE LA SURVEILLANCE EN PEROPERATOIRE
III.9. TRANSFUSION ET PERTE SANGUINE
III.10. LA DUREE DE L’INTERVENTION ET DE L’ANESTHESIE
III.10.1. la durée de la chirurgie
III.10.2. la durée de La RA
III.10.3. l’analgésie anticipée
III.10.4. le transfert en post opératoire
III.11. RESULTATS DE LA SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE
III.11.1. Analgésie postopératoire
III.11.2.Complications infectieuses précoces
III.11.3.Complications thromboemboliques
III.11.4. Luxation précoce de la prothèse :
III.11.5. Descellement septique
III.11.6. Séjour hospitalier
IVDISCUSSION
IV.1. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
IV.1.1. Fréquence
IV.1.2. Age
IV.1.3. Sexe
IV.2. ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES
IV.3. CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE
IV.4. L’ANTIBIOPROPHYLAXIE
IV.5. LA TRANSFUSION SANGUINE
IV.5.1. incidence de la transfusion sanguine
IV.5.2. facteurs predictifs de la transfusion
IV.5.2.1. Facteurs épidémiologiques
IV.5.2.2. Les antécédents pathologiques:
IV.5.2.3. Etiologies et matériel utilisé
IV.5.2.4.Influence de l’anesthésie sur les besoins transfusionnels
IV.5.2.5. Durée d’intervention et besoins transfusionnels
IV.5.2.6. La valeur préopératoire d’hémoglobine
IV.5.2.7. Autres facteurs
IV.5.3. indication de la trasfusion sanguine
IV5.4. place des techniques d’economie de sang
IV.6. L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE
IV.7. LE TRAITEMENT ANTICOAGULANT
IV.8. LA DUREE D’HOSPITALISATION
IV.9. LES COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES
IV.9.1. Complications infectieuses
IV.9.2. La luxation
IV.9.3. Le descellement
IV.10. LA MORTALITE POSTOPERATOIRE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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