Soutenance mémoire
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a été découvert en 1983. Il appartient à la famille des Retroviridae et au genre des Lentivirus. On rencontre deux types de virus de morphologie et de structure sensiblement similaires : le VIH-1 dont la distribution est mondiale et le VIH-2 retrouvéessentiellement en Afrique de l’ouest [1]. Ces virus sont responsables du syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA), une maladie qui frappe le monde entier. Cette pandémie, de par ses conséquences multiples sur la santé des populations, a grandement contribué à ralentir le développement économique de nombreux pays en voie développement, notamment les pays de l’Afrique subsaharienne. C’est une affection d’autant plus redoutable que le rapport OMS ONU SIDA 2016, stipulait que 6,7% de la population mondialevivaient avec le VIH et qu’en Afrique subsaharienne 72% des décès étaient dus au SIDA [2]. Devant une telle maladie aux conséquences au combien dévastatrices sur les patients et leur entourage, les médicaments antirétroviraux (ARV) représentent le seul espoir et le meilleur traitement pour améliorer la qualitédevie voir prolonger la survie des patients vivant avec le VIH [3]. C’est ainsi que l’introduction dès 1998, des multi thérapies antirétrovirales, composées de molécules appartenant à différentes classes thérapeutiques, a permis pour la première fois de disposer d’armes efficaces pouvant modifier lepronostic de l’infection à VIH en réduisant de manière significative la morbidité et la mortalité qui lui sont associées [4].
GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH DANS LE MONDE
Situation de l’infection à VIH dans le monde:
L’infection à VIH est toujours au premier plan de l’actualité et continue de poser un réel problème de santé publique. En effet, selon le rapport de l’ONUSIDA 2016, 36,7 millions de personnes vivaient encore avec le VIH en 2016 alors que 1 million de décès liés au SIDA ont été enregistré durant cette même année [5].
Le SIDA demeure un fléau qui pèse lourdement sur la démographie mondiale puisqu’un total de 76,1 millions de personnes ont été infectées par le VIH depuis le début de l’épidémie, résultant en une lourde mortalité comptabilisant 35,0 millions de personnes décédées des suites de maladies liées au sida sur cette même échéance [6]. Ce désastre causé par le SIDA était d’autant plus alarmant qu’il contrastait avec un faible accès au TAR puisque que le rapport de l’ONUSIDA estimait à 20,9 millions le nombre de personnes qui avaient accès au traitement antirétroviral en juin 2017.
Situation de l’infection à VIH au Sénégal
Le Sénégal est un pays à épidémie concentrée avec une prévalence de 0,7% dans la population générale et des prévalences de 18,5% chez les professionnelles du sexe, de 21,8% chez les MSM (Men having Sex with Men)et de 9,2% chez lesusagers de drogues intraveineuses [8]. Les régions du sud(Kolda, Sédhiou,Ziguinchor), du sud-est (Tambacounda, Kédougou) et ducentre (Kaolack)sont les plus touchées par l’épidémie. D’autre part, il est établi à travers plusieurs études sur la mortalité et la morbidité de l’infection à VIHque les femmes sont nettement plus vulnérables que les hommes [8].
LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE (VIH)
Morphologie et Structure du VIH
La morphologie et la structure de tous les VIH sont sensiblement identiques . Le VIH est un rétrovirus grossièrement sphérique de diamètre 80-120 nanomètres [9]. La capside a une forme en tronc de cône. On y distingue de l’extérieur vers intérieur :
L’enveloppe:
Elle est formée d’une bicouche phospholipidique dans laquelle sont incluses des spicules formés par l’association de deux glycoprotéines, la gp120 et la gp41.La gp120 est une glycoprotéine de surface de poids moléculaire 120kilo-daltons qui a une forte affinité avec les récepteurs CD4 limitant ainsi l’infection par le VIH aux cellules ayant ce récepteur à leur surface. Ces cellulessont en très grande majorité des lymphocytes CD4. Par ailleurs la gp41 est une glycoprotéine transmembranaire de poids moléculaire 41 kilo-daltons, liée à lagp120 et qui a un tropisme pour lescorécepteurs CCR5 présents à la surface desmonocytes/macrophages et les CXCR4 à la surface des lymphocytes T CD4. La gp41 est responsable de la fusionde l’enveloppe avec la membrane de la cellule hôte.
La matrice:
A l’intérieur de l’enveloppe se trouve un ensemble de protéines qui tapissent sa face interne. Ces protéines qui sont en fait des glycoprotéines p17constituent la matrice.
La capside:
Elle est constituée d’un assemblage de protéines (p24) en forme de tronc de cône. La p24 constitue avec la gp41 et la gp120, les protéines les plus utilisées dans lestests de diagnostic du VIH. La capside contient entre autres le génome viral et lesenzymes pour lesquelles elle joue un rôle d’enveloppe protectrice.
Le génome:
Le VIH a un génome diploïde constitué de 2 filaments d’ARN monocaténaires identiques d’environ 10 KB enveloppés par la nucléo capside (protéine p7) qui les associe étroitement et les protège de l’activité des enzymes cellulaires. Le génome du VIH est composé de neuf gènes [10] :
● Gag, pol et env : Ces 3 gènes définissent la structure du virus ;
● Tat, Rev, Nef, Vif, Vpr et Vpu (VIH-1) ou vpx (VIH-2) : Ces six gènes codent pour les protéines régulatrices de cette structure du VIH.
Les enzymes:
Les enzymes impliqués dans le cycle de vie du VIH sont la transcriptase inverse (p64), l’intégrase (p32), et la protéase (p10).
➤ La transcriptase reverse est impliquée dans la rétro-transcription de l’ARN viral simple brin en ADN double brin complémentaire (ADNc).
➤ L’intégrase permet l’intégration de l’ADNc transcrit dans l’ADN cellulaire.
➤ La protéase fragmente les protéines virales synthétisées qui pourront alors être assemblées pour la formation de nouveaux virions. Ces trois enzymes constituent les principales cibles des traitements antirétroviraux.
Diversité du VIH
Une des particularités essentielles du VIH est sa très grande diversité génétique. On distingue majoritairement deux types de virus: le VIH-1 et le VIH-2. Ces virus résultent de deux transmissions zoonotiques différentes: à partir de chimpanzés pour le VIH-1 et à partir du Sooty mangabey pour le VIH2 [11]. Le VIH-1 est très largement répandu à travers le monde. Il est la cause de la pandémie qui pose encore un problème majeur de santé publique et ceci dans tous les continents. Le VIH-2 par contre a une diffusion beaucoup plus limitée et est essentiellement présent en Afrique de l’ouest, en particulier en GuinéeBissau, en Gambie, au Sénégal, en Côte d’Ivoire, au Burkina-Faso. Il a par la suite atteint le Mozambique et l’Angola, à partir de la Guinée-Bissau. Exceptionnellement ce virus est retrouvé en dehors de l’Afrique en Inde et au Brésil [11]. Ce virus a une morbidité inférieure à celle du VIH-1et est moins transmissible que ce dernier. Contrairement au VIH-1, l’infection à VIH 2 ne s’est pas développée sous une forme épidémique. De plus, le VIH-2 est naturellement résistant aux inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI) [11].
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I: GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
I. EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH DANS LE MONDE
I.1. Situation de l’infection à VIH dans le monde
I.2. Situation de l’infection à VIH au Sénégal
II. LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE
II.1. Morphologie et Structure du VIH
II.1.1. L’ enveloppe
II.1.2. La matrice
II.1.3. La capside
II.1.4. Le génome
II.1.5. Les enzymes
II.2. Diversité du VIH
II.3. Cycle de vie du VIH-1
II.3.1. La fixation par gp120
II.3.2. La pénétration par fusion
II.3.3. La décapsidation 8
II.3.4. La réplication du virus
II.3.5. La traduction
II.3.6. L’assemblage
II.3.7. Le bourgeonnement
II.3.8. La libération
III. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET EVOLUTION DE L’INFECTION A VIH
III.1. Phase de primo-infection
III.2. Phase asymptomatique
III.3. Phase symptomatique ou phase de SIDA
IV. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
IV.1. Le diagnostic sérologique du VIH
IV.2. Diagnostic moléculaire de l’infection à VIH
V. MARQUEURS DE L’EVOLUTION VERS LE SIDA
VI. MODALITES DE TRANSMISSION DU VIH/SIDA
VI.1.Transmission sexuelle
VI.2. Transmission sanguine
VI.3. Transmission materno-fœtale
VII. TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
VII.1. Objectifs du traitement
VII.2. Traitement antirétroviral initial
VII.2.1. Les principes de base
VII.2.2. Comment initier le traitement
VII.2.3. Quand débuter un traitement antirétroviral
VII.2.4. Quel traitement proposer
VII.2.5. Schémas thérapeutiques
VII.2.6. Modification du traitement antirétroviral
VII.2.6.1. Bilan d’efficacité d’un traitement
VII.2.6.2. Echec thérapeutique
VII.3. Modalités particulières d’utilisation des antirétroviraux
VII.3.1. Co-infection VIH-Tuberculose
VII.3.2. Femmes enceintes
VII.3.3. Nouveaux nés de mères séropositives
VII.3.4. Prophylaxie après exposition au VIH
VII.3.4.1. Les accidents d’exposition au sang
VII.3.4.2. Accidents d’exposition au sexe
VII.3.5. Autres situations particulières
VII.4. Observance thérapeutique
CHAPITRE II : LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX
I. DEFINITION ET HISTORIQUE
II. CLASSIFICATION CHIMIQUE ET PHARMACOLOGIQUE DES ANTIRETROVIRAUX
II.1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.1.1. Mécanisme d’action des INTI
II.1.2. Pharmacocinétique
II.1.3. Exemples de molécules
II.1.3.1. Analogues de la Thymidine
II.1.3.2. Les analogues de l’adénosine
II.1.3.3. Les analogues de la guanine
II.1.3.3. Les nouvelles molécules inhibitrices nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
II.2.1. Mécanisme d’action
II.2.2. Pharmacocinétique
II.2.3. Exemples de molécules
II.2.4. INNTI de deuxième génération
II.3. Inhibiteurs de la protéase
II.3.1. Mécanisme d’action
II.3.2. Pharmacocinétique
II.3.3. Exemples de molécules
II.4. Inhibiteurs de l’entrée du virus dans la cellule hôte
II.4.1. Pharmocinétique
II.4.2. Mécanisme d’action
II.4.3. Exemples de molécules
II.5. Inhibiteurs d’intégrase
II.5.1. Mécanisme d’action
II.5.2. Pharmacocinétique
II.6. Inhibiteurs de la maturation
III. RESISTANCE AUX ANTIRETROVIRAUX
IV. GESTION DES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX
IV.1. Définition et objectifs
IV.2. Les indicateurs de gestion de stock
IV.2.1. La consommation moyenne mensuelle
IV.2.2. Temps d’écoulement
IV.2.3.Le stock de sécurité
IV.2.4. Le Stock d’alerte
IV.3. Gestion de stock
IV.3.1. La commande
IV.3.2. Réception et mise en place
IV.3.3. Le Stock disponible
IV.3.4.Suivi des mouvements de stock
CONCLUSION
