Epidémiologie de l’infection à Neisseria gonorrhoeae

Les infections sexuellement transmissibles (IST) constituent un problème de santé publique majeur dans tous les pays du monde et plus particulièrement dans les pays en voie de développement (1). Actuellement on peut traiter la syphilis, la gonorrhée et la chlamydiose, qui sont des infections bactériennes, et la trichomonase, qui est une infection parasitaire. Par contre 04 infections virales sont incurables malgré la présence de prise en charge dont le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le Papillomavirus humaine (VPH), le virus de l’herpès (VHS) et le virus de l’hépatite B (VHB). L’hépatite B et certains types de VPH sont des infections évitables par la vaccination .

Depuis 2008, on dénombre chaque année 499 millions de nouveaux cas d’IST guérissable. La gonorrhée représente 106 millions de ces nouveaux cas. Dans les pays en développement, les IST et leurs complications figurent parmi les cinq premiers motifs de consultation chez l’adulte. D’où l’établissement de la prise en charge par approche syndromique par l’OMS. La résistance aux antimicrobiens, en particulier ceux contre la gonorrhée, se développe, nécessitant une veille périodique à l’apparition de chimiorésistance des gonocoques .

En Afrique, la blennorragie concerne 40% des prostituées africaines, la syphilis 20%, la chlamydiase 15%, l’herpès génital 10%, le chancre mou et la donovanose 5%. L’hépatite virale B est vingt fois plus fréquente qu’en Occident. 8O% des prostituées et 12% des femmes non prostituées en Afrique Noire sont séropositives au VIH (1). A Madagascar les infections sexuellement transmissibles classiques dont la gonococcie constituent un problème de santé publique majeur puisqu’elles représentent la 5ème cause de morbidité en consultation externe chez les sujets de 15 ans et plus. Les personnes atteintes d’IST courent un risque accru de contracter et de transmettre le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La lutte contre les IST représente donc l’une des principales stratégies de prévention de la transmission du VIH . En 1997, le gouvernement a adopté l’approche syndromique pour le diagnostic et le traitement des IST. A partir de 2000, la prise en charge des IST classiques a été intégrée dans les services de soins de santé primaires publics et privés. Deux kits de traitement préemballés ont été mis au point pour traiter les écoulements et les ulcères génitaux: le kit CURA7 (gonocoque et chlamydia) et le kit GeniCure (chancre mou et syphilis) (3, 4). Depuis sa promotion, aucune étude sur le plan national n’a été réalisée pour évaluer périodiquement la chimiorésistance des gonocoques par rapport au CURA7 jusqu’en 2011. Le Service de Laboratoire National de Référence (SLNR) du Ministère de la Santé Publique (MSANP) a mené en 2011 une première étude nationale sur la chimiorésistance des gonocoques aux antibiotiques et les étiologies des IST pour ajuster la prise en charge syndromique après dix ans d’utilisation du CURA7.

GENERALITES

Epidémiologie de l’infection à Neisseria gonorrhoeae

Historique

Le mot « gonorrhée » est d’origine grecque et signifie « écoulement de semence » (5). Le mot blennorragie apparut dans les écrits de SWEDIUAR en 1874 (6). Il s’agit d’une maladie infectieuse contagieuse entrainant en général un écoulement génital purulent d’où le nom populaire de « pisse chaude ». Albert NEISSER, en 1879, a découvert très nettement le gonocoque dans le pus urétral et oculaire et a réussi la culture sur sang placentaire .

Agent pathogène

Taxonomie
Le gonocoque appartient à la famille des Neisseriaceae, genre Neisseria, espèce Neisseria gonorrhoeae .

Morphologie
Le gonocoque est un diplocoque Gram négatif, ayant l’aspect au microscope optique de deux grains de café opposés par leur face plane et dont chaque élément mesure environ 1μm (6). Par rapport aux polynucléaires, il est généralement intracellulaire mais peut être extracellulaire. Il est immobile, sa paroi cellulaire est semblable à celle d’autre bactérie Gram négatif dans son contenu en polysacharide et protéines.

Caractères culturaux
Les gonocoques sont fragiles et exigeants pour leur culture. Ils nécessitent des facteurs de croissance tel que 5-10% de CO2 ; température à plus de 35° C (7, 8) et ils sont sensibles à de nombreux inhibiteurs et à la dessiccation. Le gonocoque est sensible à la concurrence avec d’autre germe d’où la nécessitée d’utiliser des milieux spéciaux tel que la gélose Mueller-Hinton au sang cuit « chocolat », avec ajout de mélange d’antibiotique (Vancomycine, Colistine, Nystatine) inhibiteur de la flore commensale saprophytes. En 24 à 48 heures apparaissent des colonies transparentes de 0,5-1 mm (8) à bord irrégulier ayant un aspect grisâtre .

Caractères biochimiques
Le gonocoque est aérobie strict, chimiohétérotrophe et oxydase positive; il fermente le glucose .

Caractères antigéniques
Les structures qui pourraient avoir un rôle dans l’antigénicité, pathogénicité et la sensibilité aux antibiotiques sont retrouvées aux niveaux de la paroi. Ce sont :
– Les pili qui sont des appendices filamenteux à la surface du gonocoque. Ils sont constitués par la polymérisation d’une même sous unité polypeptidique, la piline (ou PilE). A son extrémité se trouve une protéine PilC impliqué dans l’adhésion aux cellules épithéliales.
– Les protéines et lipopolysaccharides de la membrane.
●La protéine I (Porine) qui peut passer de la membrane externe des gonocoques sur la membrane cytoplasmique des cellules humaines.
●La protéine II qui est une protéine de la membrane externe. Elle sert de ligand permettant une adhésion du gonocoque sur différent type de cellules.
●Les protéines III et LPS qui interagissent t avec la protéine I pour former les structures complexes de la membrane externe.

Ainsi les souches de gonocoque peuvent être typées en fonction des variations antigéniques de surface de la protéine I. Il existe deux sortes de protéine I appelées protéines IA et IB ; une souche n’en contient qu’une seule soit IA soit IB. Chaque type IA ou IB peut être classé en serotype ou serovars IA1 à IA24 et IB1 à IB32 .

Mode de transmission

L’infection se transmet par contact des sécrétions contenant l’agent pathogène. La voie de transmission la plus courante est la voie sexuelle non protégée avec une personne infectée (11). L’infection néonatale se fait lors de la délivrance (12). Des transmissions manu-portées ou par un objet souillé contenant le germe sont possibles.

Physiopathologie de la gonococcie

Le gonocoque possède des composants qui permettent, à la fois, d’infecter l’hôte puis d’échapper à sa réponse immunitaire .

Adhésion
L’adhésion du gonocoque aux microvillosités des cellules épithéliales est réalisée par l’intermédiaire des pili (13). Ces protéines sont sujettes à un mécanisme de variation de phase, c’est-à-dire à une expression ou une non-expression des composants de surface .

Endocytose
Après l’adhésion, le gonocoque est endocyté dans les cellules épithéliales au sein des vacuoles de phagocytose. C’est la chaîne oligosaccharidique du lipooligosaccharide qui est impliquée dans l’internalisation du gonocoque dans les cellules épithéliales via le récepteur de l’asialoglycoprotéine (ASGP-R) .

Multiplication
Les gonocoques se multiplient à l’intérieur des vacuoles d’endocytose. La survie du gonocoque internalisé est possible grâce au lipide A du lipo-oligosaccharide. Si le lipide A est modifiée, le gonocoque apparaît plus sensible aux mécanismes de destruction intracellulaire .

Exocytose
Après leur transport à travers les cellules épithéliales, les vacuoles, chargées de bactéries, fusionnent avec la membrane basale et libèrent par exocytose les gonocoques dans le tissu conjonctif sous-épithélial .

Table des matières

INTRODUCTION
I. GENERALITES
I.1. Epidémiologie de l’infection à Neisseria gonorrhoeae
I.1.1. Historique
I.1.2. Agent pathogène
1.2.1. Taxonomie
1.2.2. Morphologique
1.2.3. Caractères culturaux
1.2.4. Caractères biochimiques
1.2.5. Caractères antigéniques
I.1.3. Mode de transmission
I.1.4. Physiopathologie
1.4.1. Adhésion
1.4.2. Endocytose
1.4.3. Multiplication cellulaire
1.4.4. Exocytose
I.1.5. Réaction immunitaire de l’hôte et mécanisme d’échappement de gonocoque
1.5.1. Barrière naturelle à l’infection
1.5.2. Production des cytokines inflammatoires
1.5.3. Phagocytose par les polynucléaires neutrophiles
1.5.4. Activation du complément
1.5.4. Production d’anticorps spécifiques
I.1.6. Signes cliniques de l’infection à Neisseria gonorrhoeae
1.6.1. Manifestation uro-génitale basse chez l’homme
1.6.2. Manifestation uro-génitale basse chez la femme
1.6.3. Formes cliniques extra génitale
1.6.4. Formes clinique chez l’enfant
1.6.5. Formes clinique chez la femme enceinte
1.6.6. Formes de complication
I.1.7. Diagnostic biologique de la gonococcie
1.7.1. Prélèvements
1.7.2. Méthodes de diagnostics directes
1.7.2.1. Examen directe au microscope
1.7.2.2. Culture
1.7.2.3. Test biochimique et enzymatique
1.7.2.4. Antibiogramme
1.7.2.5. Biologie moléculaire
1.7.3. Méthodes de diagnostic indirect
I.1.8. Prise en charge de l’infection à Neisseria gonorrhoeae
1.8.1. Principe de traitement
1.8.2. Moyens de traitement
1.8.2.1. Antibiotiques contre les gonocoques
1.8.2.2. Traitement des infection associées
1.8.2.2.1. Traitement des infection associées de la femme
1.8.2.2.2. Traitement des infection associées de l’homme
1.8.2. 3. Prophylaxie
1.8.3. Résistance des gonocoques aux antibiotiques
1.8.3.1. Définition de la résistance bactérienne
1.8.3.2. Résistance naturelle des gonocoques
1.8.3.3. Résistance acquise des gonocoques
1.8.3.3.1. Résistance chromosomique des gonocoques
1.8.3.3.2. Résistance plasmidique des gonocoques
I.2. Lutte contre la gonococcie et de la résistance des gonocoques aux antibiotiques
I.2.1. Politique nationale de lutte contre les IST à Madagascar
I.2.2. Stratégie mondiale de lutte contre la gonococcie par l’OMS
I.3. Kit CURA7
I.3.1. Historique de la promotion du kit CURA7 à Madagascar
I.3.3. Composant du kit CURA7
I.3.3. Avantage du kit CURA7
I.3.4. Inconvénients du kit CURA7
I.4. Chimiorésistance des gonocoques aux CURA7
I.4.1. Définition de la résistance aux CURA7
I.4.2. Obligation d’évaluation de la résistance des gonocoques malgache aux antibiotiques du CURA7
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Méthodes
II.1.1. Cadre d’étude
II.1.2. Objectifs
II.1.3. Durée d’étude
II.1.4. Période d’étude
II.1.5. Type d’étude
II.1.6. Population d’étude
1.6.1. Critères d’inclusion
1.6.2. Critères d’exclusion
II.1.7. Variables étudiées
II.1.8. Critères de positivité
II.1.9. Echantillonnage
II.1.10. Taille de l’échantillon
II.1.11. Mode de collecte des données
II.1.12. Mode de traitement des données et analyse statistique
II.1.13. Limite de l’étude
II.1.14. Considération éthique
II-2- Matériels
III. RESULTATS
III.1. Résultats généraux
III.1.1. Prévalence brute de la gonococcie
III.1.2. Prévalence brute de la chimiorésistance des gonocoques aux antibiotiques du CURA7
III.2. Répartition des résultats selon les variables étudiées
III.2.1. Répartition selon le profil social
2.1.1. Répartition de la gonococcie selon l’âge du patient
2.1.2. Répartition de la gonococcie selon la situation matrimoniale du patient
2.1.3. Répartition de la gonococcie selon le niveau de scolarité des patients et de la chimiorésistance au CURA7
III.2.2. Facteur de risques comportementaux des patients à gonococcie et résultats biologiques
2.2.1. Répartition de la gonococcie selon le nombre de partenaire sexuel du patient et de la chimiorésistance des souches isolées
2.2.2. Répartition des gonocoques selon l’antécédent de prise d’antibiotique du patient et de la chimiorésistance au CURA7
2.2.3. Répartition de la gonococcie selon le type d’antibiotique prise par les patients avant les examens
2.2.4. Répartition de la chimiorésistance des gonocoques selon le type d’antibiotiques prise par le patient
2.2.5. Répartition des gonocoques selon le mode de prescription des antibiotiques du patient et de la chimiorésistance au CURA7
2.2.6. Répartition des gonocoques selon l’orientation sexuelle des patients
2.2.7. Répartition des gonocoques selon l’orientation sexuelle du patient et de la chimiorésistance des gonocoques au CURA7
2.2.8. Répartition des gonocoques selon le germe associé et de la chimiorésistance au CURA7
2.2.9. Répartition des gonocoques résistante au CURA7 selon le résultat de l’antibiogramme aux autres antibiotiques de prise en charge de la gonococcie
2.2.9. Répartition des gonocoques selon l’antécédent d’IST du patient et de la chimiorésistance au CURA7
IV. DISCUSSIONS
IV.1. Prévalence brute de la gonococcie de la chimiorésistance des gonocoques aux CURA7
IV.2. Profils de la gonococcie et de la chimiorésistance des gonocoques par rapport au CURA7
2.1. Profil social des patients
2.1.1. Selon l’âge des patients
2.1.2. Situation matrimoniale des patients
2.1.3. Niveau de scolarité des patients
2.2. Facteurs de risques comportementaux et facteurs biologiques
2. 2.1. Nombre de partenaire sexuel des patients
2.2.2. Notion de prise d’antibiotique par les patients
2.2.3. Orientation sexuel des patients
2.2.4. Germe associé à gonocoques
2.2.5. Antibiogramme des autres antibiotiques contre le Gonocoque
2.2.6. Antécédent d’IST
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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