Epidémiologie de l’arrêt cardiaque extra hospitalier en France

L’arrêt cardiaque extrahospitalier 

Epidémiologie de l’arrêt cardiaque extra hospitalier en France 

En France, plus de 40 000 personnes sont victimes chaque année d’un arrêt cardiaque. La survie est estimée inférieure à 10% (1). En 2018 l’incidence était évaluée à 61.5 pour 100 000 habitants. La plupart des arrêts cardiorespiratoires (ACR) ont lieu au domicile et sont dus à des causes médicales, principalement des causes cardiaques. Le patient moyen est un homme de 68 ans (2). Le registre RéAC, qui a été déployé en France fin 2012, consigne les arrêts cardiaques pris en charge par les SMUR. En 2020, 12 498 ACR extrahospitaliers ont été enregistrés. Lorsqu’un témoin était présent il débutait une RCP dans 55% des cas (3). Ce registre a été créé dans un but d’évaluation et d’amélioration des pratiques préhospitalières. Il sert également de base de données épidémiologique et participe au registre européen de l’arrêt cardiaque. L’ACR extrahospitalier est un enjeu majeur en santé publique. Son pronostic a pu être amélioré grâce notamment à la mise en place des numéros d’urgence, de la chaîne de survie, des défibrillateurs automatisés externes (DAE) disponibles dans les lieux publics. La formation du grand public aux gestes de premier secours, qui est un facteur principal permettant d’améliorer la survie des victimes d’ACR, reste néanmoins limitée. En effet, environ 30% des Français seraient formés aux gestes de premier secours (4)(5) et seulement 55% des collégiens et lycéens alors que leur formation est entrée dans la loi en 2004 (6). Pour participer à l’amélioration des pratiques, les recommandations proposées par les sociétés savantes, l’European Resuscitation Council (ERC) pour l’Europe et l’American Heart Association pour les Etats-Unis sont actualisées tous les cinq ans. Elles sont issues d’une revue continue de la littérature concernant la réanimation des ACR par des experts internationaux de l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation).

Le pronostic des patients va dépendre essentiellement de leur âge, comorbidités, des conditions de survenue de l’ACR et de sa cause, mais aussi de la qualité de la prise en charge. La chaine de survie est un élément clé du devenir des victimes : alerte immédiate, massage cardiaque par les témoins avec défibrillation précoce, puis réanimation spécialisée et prise en charge hospitalière dans les suites. Le No Flow (NF) représente l’intervalle de temps entre la survenue de l’arrêt et le début de la réanimation. Il s’agit d’une période pendant laquelle le débit cardiaque et la perfusion cérébrale sont nuls et dont on sait que la survie est proche de zéro si elle dépasse les 10 minutes (7). La présence d’un témoin initiant une réanimation cardiopulmonaire (RCP) est donc essentielle. Le Low Flow est le délai entre le début de la réanimation et la reprise d’une activité cardiaque spontanée (RACS). Il s’agit d’une période de bas débit cardiaque et cérébral dépendante de la qualité des manœuvres de réanimation mises en place.

L’arrêt cardiaque réfractaire : prise en charge 

Un ACR est considéré comme réfractaire s’il n’a pas été possible d’obtenir une reprise de l’activité cardiaque spontanée au bout de 30 min de réanimation bien conduite. Au-delà de cette période, de nouvelles perspectives de prise en charge justifient le transport de certains patients sélectionnés à l’hôpital. Le développement de l’assistance circulatoire thérapeutique a permis de proposer cette technique dans certains centres hospitaliers Depuis 2005 il existe également une autre option, la poursuite de la réanimation en vue d’un prélèvement d’organes dans le cadre du DDAC. Dans le cadre des intoxications médicamenteuses et de l’hypothermie inférieure à 32°C il est actuellement recommandé de prolonger la réanimation au delà de 30 minutes. Pour les arrêts cardiaques chez des patients en hypothermie profonde il est conseillé de les orienter vers des centres hospitaliers capables de mettre en œuvre des circulations extracorporelles de réchauffement si possible (8).

ECMO 

Historique 

Les premières circulations extracorporelles furent développées dans les années 1930 par le Dr John Gibbon qui travaillait sur un concept de machine cœur-poumon. En 1953 fut réalisée la première opération de chirurgie cardiaque sous assistance circulatoire. La technique de l’Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) fut ensuite développée dans les années 1960 grâce à la création d’un oxygénateur, ce que ne comportait pas le système de Gibbon. L’ECMO a été introduite dans les années 1970 pour le traitement de l’hypoxie réfractaire des syndromes de détresse respiratoire aigüe. Ne montrant pas de supériorité en termes de survie par rapport aux nouvelles techniques de ventilation mécanique, elle fut rapidement abandonnée chez les adultes (9). Durant cette période son utilisation a également été développée en pédiatrie, plus particulièrement en néonatologie. Un chirurgien américain, le Dr Robert Bartlett participa à son évolution. En 1972, elle fut utilisée chez un enfant de 2 ans qui présentait une défaillance cardiaque dans les suites d’une chirurgie de correction de transposition des gros vaisseaux. En 1975, il rapporta la première utilisation avec succès sur un nouveau-né ayant inhalé du méconium. L’indication de l’ECMO dans l’insuffisance respiratoire du nouveau-né connu un essor dans les années 1980-1990 (10) (11). Les progrès technologiques dans les décennies suivantes ont permis de développer les techniques de circulation extracorporelles, dont l’ECMO. Dès le début des années 90 son utilisation s’est développée chez les adultes, elle a commencé à être indiquée sous forme artérioveineuse pour suppléer une défaillance hémodynamique, notamment dans le choc cardiogénique. Un regain d’intérêt pour l’ECMO veino-veineuse a eu lieu à la fin de la décennie dans l’assistance respiratoire des syndromes de détresse respiratoire aigüe de l’adulte. Depuis la fin des années 90-début 2000 sa mise en place est rapportée dans la prise en charge de certains arrêts cardiaques. Initialement pour les victimes d’ACR intra hospitalier, puis grâce à l’apparition du massage automatisé et à la miniaturisation et simplification des machines d’ECMO la pratique a pu être étendue au préhospitalier.

Initialement, il s’agissait de patients en choc cardiogénique ou en ACR dans le cadre d’intoxications et hypothermie (12). Les indications ont ensuite été élargies aux ACR réfractaires intra hospitaliers (13) (14) puis extrahospitaliers. Ces progrès technologiques ont également permis le développement des Unités Mobiles d’Assistance Circulatoire (UMAC) qui permettent de déplacer une équipe d’assistance et son matériel dans différents centres hospitaliers.

Principe de fonctionnement de l’ECMO artérioveineuse 

L’ECMO artérioveineuse est une technique de circulation extracorporelle permettant de dériver le flux sanguin afin de restaurer une hémodynamique de façon temporaire, habituellement en attendant la récupération d’une activité myocardique. Elle permet donc d’assurer une hématose et une perfusion des organes efficace. En effet, elle permet un débit circulatoire supérieur au massage cardiaque ainsi que des échanges gazeux de meilleure qualité. Un système d’ECMO comporte une canule veineuse d’admission et une canule artérielle de réinjection. La circulation s’effectue donc à contre-courant du flux physiologique, avec un débit non pulsatile. Il faut également prévoir une canule de reperfusion dans l’artère fémorale superficielle afin de diminuer le risque d’ischémie du membre inférieur homolatéral. Le circuit se compose d’une pompe centrifuge, d’un oxygénateur, un échangeur thermique. L’oxygénateur permet les échanges gazeux. L’oxygénation sanguine est contrôlée via la FdO2 (fractional delivered O2) ainsi que le débit sanguin généré par la pompe. La décarboxylation se fait en contrôlant le débit de gaz frais (balayage). Lors de la prise en charge d’un ACR réfractaire, la canulation est réalisée pendant la poursuite du massage cardiaque externe. Le premier temps consiste en un abord chirurgical du scarpa, une injection de 50 UI/kg d’héparine est réalisée puis les canules sont introduites dans l’artère et la veine fémorale. Le massage cardiaque externe peut être arrêté une fois le débit théorique du patient atteint. La canule de reperfusion est insérée au niveau de l’artère fémorale superficielle.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : CONTEXTE NATIONAL
I. L’arrêt cardiaque extrahospitalier
1. Epidémiologie de l’arrêt cardiaque extra hospitalier en France
2. L’arrêt cardiaque réfractaire : prise en charge
II. ECMO
1. Historique
2. Principe de fonctionnement de l’ECMO artérioveineuse
3. Intérêt de l’ECMO artérioveineuse dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque réfractaire
4. Recommandations actuelles concernant l’arrêt cardiaque extrahospitalier
III. Donneurs décédés après arrêt circulatoire
1. Historique
2. Données de l’année 2019
3. Critères de l’Agence de Biomédecine
PARTIE II : PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DE L’ACR REFRACTAIRE
I. Introduction
II. Méthode
1. Echantillon de population analysée
2. Récolte des données
III. Protocole de prise en charge des ACR réfractaires
1. Assistance circulatoire thérapeutique
2. DDAC
IV. Résultats
1. Caractéristiques de la population
2. Analyse des prises en charge
• Patients assistés
• Patients refusés
• Patients non proposés
V. Discussion
1. Taux de survie
2. Application de la filière
3. Ethique
CONCLUSION
ANNEXES
Annexe 1 – protocole de prise en charge des arrêts cardiaques réfractaires
Annexe 2 – protocole DDAC
BIBLIOGRAPHIE
SERMENT D’HIPPOCRATE

Télécharger le rapport complet