Soutenance mémoire
Les douleurs abdominales représentent une part importante de motif de consultation en médecine générale. L’échographie, s’est imposée au cours de ces dernières années comme l’examen d’imagerie de première intention devant une douleur abdominale évoquant notamment un syndrome appendiculaire. Elle présente de nombreux avantages comme une facilité d’accès, une rapidité d’exécution, un coût peu élevé, et surtout une innocuité comparée aux autres moyens d’imagerie tels que le scanner. Cependant celle-ci n’est pas infaillible et elle n’a de signification que si l’appendice est visualisé. L’utilisation de la technique des ultra-sons en médecine générale n’est pas encore très développée. La visualisation de l’appendice n’est pas toujours aisée et les formations ne font souvent que survoler les techniques échographiques appendiculaire. L’objectif de cette étude est de proposer une approche structurée et protocolaire de la technique de l’échographie appendiculaire, qui tient compte de :
● La topographie de l’appendice.
● Des rapports viscéraux de celle-ci dans l’abdomen.
Le but étant d’améliorer la formation des médecins généralistes à l’échographie sur ce point, et ainsi de permettre même à un néophyte de repérer plus facilement l’appendice chez un patient présentant un syndrome appendiculaire.
Les objectifs secondaires sont de déterminer des critères d’échogénicité des patients tels que le genre, l’âge, l’IMC, ou la grossesse pouvant influencer la visualisation de l’appendice à l’échographie.
Epidémiologie de l’appendicite
Depuis 1997, les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) sont disponibles pour la France entière. Elles permettent d’avoir des données épidémiologiques fiables. Les différents diagnostiques y sont cotés selon la nomenclature de la classification internationale des maladies selon l’OMS (CIM-10), et les actes médicaux selon la nomenclature de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Ainsi une appendicite non compliquée est nommée K358 ou K37, les appendicites compliquées regroupent tous les autres codages. Les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) permettent de conclure que la majorité des cas d’appendicite survient chez l’adolescent et le jeune adulte entre 10 et 30 ans, avec une prédominance masculine. Elle est plus rare chez l’enfant de moins de trois ans et le sujet âgée, en revanche la fréquence des formes graves augmente à ces âges extrêmes de la vie . Bien que l’appendicite aiguë représente l’urgence chirurgicale la plus fréquente, le nombre de diagnostics et d’interventions chirurgicales ne cessent de diminuer en France depuis 1997 . En 1997, le nombre de diagnostic CIM10 d’appendicite aiguë était de 23 pour 10.000 habitants (n = 132.000). Celui-ci peut être subdivisé en appendicite compliquée : 19,4 pour 10.000 habitants et non compliquée : 3,6 pour 10.000 habitants. Il s’est pratiqué 162.500 appendicectomies (On note que le nombre d’appendicectomie est supérieur au nombre de diagnostic d’appendicite). Alors qu’en 2018 il n’y a eu plus que 10,40 pour 10.000 habitants (n = 67.451) Le diagnostic d’appendicite aiguë non compliquée est de 5,89 pour 10.000 habitants, et compliquée de 4,51 pour 10 000 habitant. . Il s’est pratiqué 67.393 appendicectomies. Sa prise en charge se fait à 1/3 en clinique, et 2/3 en hôpital public. Le traitement chirurgical se pratique en grande majorité par cœlioscopie initiale à 84,38%. Ces chiffres sont stables depuis 3 ans. A noter que la région PACA représente 8,00% des diagnostics d’appendicite en France.
On constate que le nombre d’appendicite aiguë compliquée reste stable sur la période observée. En revanche les données actuelles concernant l’appendicite simple tranchent avec celles d’il y a une vingtaine d’année, puisque le nombre d’appendicite et donc d’appendicectomie a été divisé de plus de moitié. De plus le nombre d’appendicectomie coïncide désormais avec le nombre de diagnostic d’appendicite. Cette chute spectaculaire est notamment due à l’utilisation des scores prédictifs de diagnostic tel que le score d’Alvarado , la surveillance des cas douteux, mais surtout à la démocratisation de l’imagerie depuis la fin des années 90 : scanner et échographie. L’imagerie permet une amélioration du diagnostic préopératoire et une prise en charge moins interventionniste que dans le passé, avec un recours plus adapté à la chirurgie. Avant l’assistance par imagerie, on estime que le taux de laparotomies inutiles était de 20 à 35%, surtout chez les femmes où une étiologie gynécologique pouvait mimer un syndrome appendiculaire. Dans ces situations, comme pour les appendicites non aiguës, l’appendicectomie était généralement réalisée, même si sa justification n’était pas évidente. Ainsi l’échographie, surtout pour la médecine générale, est donc primordiale pour établir le diagnostic rapidement et à moindre coût pour guider le choix de la prise en charge thérapeutique.
Anatomie de l’appendice
L’appendice est un diverticule tubulaire émergeant généralement sur la face postéromédiale du cæcum, à la convergence des trois ténias coliques, et à 1 ou 2 cm en dessous de la jonction iléo-caecale (dernière anse iléale) . Elle possède 3 couches, une muqueuse, une sous muqueuse, et une musculeuse. Le tout entouré d’une tunique externe : la séreuse. L’anatomie du carrefour iléo-cæco-appendiculaire à fait l’objet de nombreuses études descriptives et topographiques au cours du dernier siècle. Celles-ci ont révélé que l’appendice a de nombreuses variations anatomiques, expliquant les discordances dans la littérature à propos de sa situation par rapport au cæcum et sur la prévalence de ses variétés. Ainsi sa position, et donc sa visualisation à l’échographie, dépend de celles du Cæcum, de ses variétés propres et de ses dimensions.
Variation du Cæcum
Le cæcum est majoritairement en fosse iliaque droite, dans environ 70% des cas. A noter que sa position varie légèrement en fonction la position du patient, puisqu’il peut être relié en postérieur au muscle iliaque. Ainsi le Cæcum se trouve légèrement plus iliaque en décubitus dorsal, qu’en position anatomique (orthostatique) où il est plus haut (sous hépatique) par rapport aux pourcentages indiqués .
MATERIEL ET METHODE
Recherche bibliographique
Nous avons réalisé une recherche bibliographique sur la période de juin 2019 à septembre 2020, tout d’abord en questionnant les moteurs de recherche spécialisés dans la recherche médicale tel que PUBMED, SUDOC, ou encore le CISMEF, puis en consultant différents travaux de thèses, et également des sites web officiels comme le site de la sécurité sociale « Amélie », ou le site de la HAS. Ces recherches ont été effectuées à partir des mots clefs suivants :
● En Français : échographie, médecine générale, appendice vermiforme, appendicite, anatomie, épidémiologie, enfant.
● En Anglais : sonographic, ultrasonographic, ultrasound, general practitioner, family physician, vermiform appendix, appendicitis, anatomy, epidemiologic, children.
Nous avons également consulté différents ouvrages anatomiques tel que le Kamina, ou le Netter, de nombreux livres médicaux comme les référentiels du collège des enseignants et de formation à l’échographie tel que « échographie abdominale » éd 2017 chez Elsevier Masson. Une recherche épidémiologique issue du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), concernant le nombre de diagnostic d’appendicite aiguë et de chirurgie entre 2016 et 2018, a également été réalisée. Celle-ci est acquise grâce à la contribution de l’union régionale des professionnels de santé (URPS) de la région PACA et de l’Institut Statistique des Professionnels de Santé Libéraux (ISPL) . Ces recherches ont permis de faire l’état des lieux sur l’épidémiologie de l’appendicite, la topographie de l’appendice et la technique échographique de visualisation de celle-ci.
Protocole de recherche et type d’étude
Nous avons choisi de réaliser une étude descriptive analytique multicentrique. A partir de nos recherches et de la concertation entre différents médecins, nous avons élaboré une approche structurée de la technique échographique appendiculaire qui tient compte des repères fixes et mobiles de l’appendice , celle-ci se basant sur les repères écho-anatomiques. Des médecins généralistes volontaires pratiquant régulièrement l’échographie ont ensuite été formés à ce protocole technique. Le recrutement et la formation des médecins généralistes se sont faits sur la période de juin 2019 à novembre 2020. Nous avons constitué quatre centres de recueil de données :
● Centre d’imagerie médicale libéral les marches du palais à Avignon
● Clinique Rhône Durance à Avignon (service d’imagerie médicale)
● Centre hospitalier d’Avignon Henri Duffaut (service de radiologie)
● Cabinet médical libéral à Gap .
Pour éviter des biais de sélection, les médecins généralistes échographistes devaient réaliser la recherche exclusive de l’appendice à la fin de leur examen échographique programmé. Les médecins généralistes échographistes ont renseigné pour chacun des patients les données suivantes: poids/taille, date de naissance, sexe et grossesse le cas échéant, motif de consultation, visualisation ou non de l’appendice et enfin sa normalité en cas de visualisation . Les données étaient anonymisées par les médecins : les clichés échographiques étaient numérotés en correspondance avec le questionnaire. Le consentement oral du patient avait été demandé. Pour valider la visualisation appendiculaire, les médecins généralistes devaient également fournir des clichés échographiques de l’appendice en format numérique, avec une coupe transversale au minimum et si possible une coupe longitudinale. Dans les quatre centres d’étude, les médecins pratiquant les échographies étaient des médecins expérimentés. Seul un médecin était en formation mais les clichés échographiques produit étaient supervisés par un médecin radiologue. Les données recueillies dans le questionnaire ont ensuite été enregistrées dans un fichier Excel 2016. Notre objectif principal était de déterminer la fréquence de visualisation lors d’un examen échographique afin de déterminer si notre approche structurée de visualisation appendiculaire échographique était en corrélation avec notre taux théorique de visualisation selon l’anatomie (46,9%) et le taux pondéré de la littérature (60,5%). Notre objectif secondaire était de déterminer s’il existait des critères d’échogénicité influenant la visualisation de l’appendice tel que l’âge, le sexe, l’IMC, la grossesse ou un appendice enflammé. Pour les trois critères ge, sexe, IMC, nous avons testé leur indépendance de la fréquence de visualisation appendiculaire par un test de Khi2 avec un risque d’erreur alpha à 5%, pratiqué sur Excel 2016. Pour la grossesse et l’appendicite, d au faible effectif, nous avons utilisé un test de Fisher avec un risque d’erreur alpha à 5%, pratiqué sur Excel 2016.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1. Epidémiologie de l’appendicite
2. Anatomie de l’appendice
2.1. Variation du Cæcum
2.2. Topographie de l’appendice
2.3. Dimension de l’appendice
2.4. Projection anatomique
2.5. Conclusion sur la topographie de l’appendice
3. Appendice et échographie
3.1. Taux de visualisations échographiques appendiculaires
3.2. Approche échographique appendiculaire et critères de diagnostique d’appendicite
3.3. Illustrations d’appendices à l’échographie
II. MATERIEL ET METHODE
1. Recherche bibliographique
2. Protocole de recherche et type d’étude
3. Critères d’inclusions
3.1. Des médecins
3.2. Des patients
4. Critères d’exclusions
5. Élaboration de la technique échographique appendiculaire
III. RESULTATS
1. Description de la population
2. Objectifs secondaires
2.1. Incidence du sexe sur la visualisation de l’appendice
2.2. Incidence de l’IMC sur la visualisation de l’appendice
2.3. Incidence de la grossesse sur la visualisation de l’appendice
2.4. Incidence de l’âge sur la visualisation de l’appendice
2.5. Incidence d’une appendicite sur la visualisation de l’appendice
IV. BIAIS
1. Biais de sélection de la population
2. Biais de classement
3. Manque de puissance de l’étude
V. DISCUSSION
1. Description de la population et objectif principal
2. Objectifs secondaires
VI. CONCLUSION
VII. ANNEXES
