Epidémiologie de l’anaphylaxie

L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité pouvant engager le pronostic vital. (1) On observe une augmentation mondiale de l’anaphylaxie ces dernières décennies toutes causes confondues. Le large éventail de signes cliniques et les mécanismes complexes sous-jacents de l’anaphylaxie ont longtemps contribué à la difficulté d’établir une définition et des critères diagnostics universellement acceptés par la communauté médicale. La réaction biphasique est une complication redoutée de la gestion de l’anaphylaxie dans les services d’urgence et impose une période d’observation après résolution de l’épisode initial. Il est difficile de prédire quels patients développeront une réaction biphasique sur la base des connaissances scientifiques actuelles. Le dilemme auquel sont confrontés les médecins urgentistes est de déterminer la durée optimale de surveillance. La durée d’observation traditionnellement recommandée est de 6 heures minimum après la résolution complète des symptômes initiaux. Cependant, il existe peu de données sur les caractéristiques des patients nécessitant une surveillance prolongée. Il est possible qu’une période d’observation prolongée ne soit pas nécéssaire pour certains patients. Une sortie précoce permettrait de réduire l’encombrement des services d’accueil des urgences.

L’anaphylaxie

Définition

L’anaphylaxie se définit comme une réaction d’hypersensibilité, sévère, généralisée ou systémique d’apparition rapide après un contact avec un allergène et pouvant menacer le pronostic vital. (2) Elle se caractérise par l’apparition brutale et potentiellement fatale d’une atteinte des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures ou d’une atteinte cardiovasculaire. Elle peut être accompagnée d’une atteinte cutanéo-muqueuse et de signes systémiques notamment digestifs. La présence d’un tableau de « choc » cardiovasculaire est inconstante, y compris dans des cas d’anaphylaxie conduisant au décès. (3) Les différentes sociétés savantes préfèrent désormais le terme d’ »anaphylaxie » à celui de « choc anaphylactique », reflétant ainsi des situations variées dépassant la seule atteinte cardiovasculaire.

Epidémiologie de l’anaphylaxie

Le manque de critères diagnostiques uniformes de l’anaphylaxie a entrainé des variations importantes des estimations de prévalence et d’incidence des différentes études épidémiologiques, limitant leur comparabilité. (5) De plus, la variabilité dans les pratiques de codage des épisodes et de recueil des données a pu entrainer une sous ou sur-déclaration de l’anaphylaxie. Enfin, une part de réactions anaphylactiques sont de résolution spontanée n’amenant pas à un contact médical en établissement de santé, entrainant une probable sous-estimation globale des épisodes les moins sévères. (6) Ainsi, l’incidence de l’anaphylaxie dans la population générale est probablement sous-estimée. (5) Les estimations de prévalence de l’anaphylaxie augmentent ces dernières années, en particulier dans les pays dits développés. (7) Une revue systématique réalisée à partir d’études européennes de 1992 à 2012 évalue une incidence qui varie de 1,5 à 7,9 pour 100000 personnes/an, avec le constat d’une augmentation des admissions à l’hôpital pour anaphylaxie. (6) L’évaluation de la prévalence de l’anaphylaxie dans la population générale est complexe. En Europe, elle a été évaluée dans une méta analyse publiée en 2013 à 0,3 % (IC 95 %: 0,1-0,5), avec un taux de létalité très faible, inférieur à 0,001%. (5) Aux Etats-Unis, une étude de 2013 a estimé la prévalence dans la population générale entre 1,6 et 5,1 %. (8) La variabilité importante de ces estimations peuvent être dues à des biais notamment dans le recueil des données. (8) Malgré une tendance mondiale à la hausse des hospitalisations pour anaphylaxie toute cause confondue, le taux de létalité semble rester stable avec des estimations d’environ 0,5 à 1 % de décès lors d’hospitalisation pour anaphylaxie. (9) De la même façon aux Etats-Unis, malgré des chiffres d’hospitalisations en hausse sur la période de 1999 à 2009, les taux de létalité sont restés stables, aux alentours de 0,25 % à 0,33 % des présentations aux urgences pour anaphylaxie. (7) En France, l’étude de Pouessel et al. (10), réalisée à partir des données de l’Inserm, a recensé 1603 cas d’anaphylaxies mortelles (dont 1564 adultes) entre 1979 et 2011, ce qui représente 50 décès en moyenne par an .

Facteurs de risques

Des facteurs de risques et cofacteurs ayant un impact sur le déclenchement et la gravité d’une réaction anaphylactique ont été décrits. Les antécédents de maladie cardiovasculaire, d’asthme (en particulier s’il est sévère ou non controlé), de mastocytose augmentent le risque d’anaphylaxie sévère (5). L’atopie a été identifié comme facteur de risque, en particulier pour certains déclencheurs comme la nourriture, le latex, l’exercice physique (7). Certaines tranches d’âges sont identifiées à risque d’anaphylaxie sévère. En premier lieu les adolescents et cela s’explique principalement par leurs comportements à risque plus fréquents (3). Les personnes âgées sont à risque augmenté d’anaphylaxie grave ou mortelle du fait de leurs comorbidités associées telles que les maladies cardiovasculaires et la bronchopneumopathie chronique obstructive (3).

Parmi les médicaments, les bêta-bloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ont été identifiés comme pouvant augmenter le risque de réaction sévère, bien que le mécanisme physiopathologique ne soit pas clairement établi. (11) Ces résultants doivent toutefois être interprétés avec prudence car les quelques études mettant en évidence ce risque souffrent de plusieurs biais notamment une surreprésentation de patients atteints de pathologies cardiovasculaires. Certains cofacteurs peuvent favoriser le déclenchement ou amplifier la réaction anaphylactique : l’exercice physique, la fièvre, une infection aiguë, un état prémenstruel, un stress émotionnel (3). Les mécanismes qui sous-tendent ces facteurs ne sont pas bien établis (12). De même, les AINS et l’alcool semblent aussi augmenter la fréquence des réactions anaphylactiques. Pour l’alcool, une des explications est l’augmentation de la perméabilité aux allergènes de l’épithélium intestinal. (12) Des anomalies du métabolisme des médiateurs de l’anaphylaxie tels que des niveaux élevés de tryptase, retrouvés notamment dans le cas de mastocytoses, peuvent expliquer la sévérité de certaines formes .

Physiopathologie

Les données scientifiques concernant la physiopathologie de l’anaphylaxie sont encore limitées chez l’homme. Malgré l’expression de caractéristiques cliniques communes, les mécanismes physiopathologiques peuvent varier. On distingue les mécanismes immunologiques (dépendants ou non des IgE) des mécanismes non immunologiques (activation directe des mastocytes). Quel que soit le mécanisme ou l’allergène, les mastocytes et les basophiles initient et amplifient la réaction anaphylactique conduisant à une cascade de médiateurs, dont la tryptase et l’histamine.

Mécanisme immunologique

L’anaphylaxie IgE-médiée est considérée comme le mécanisme le plus fréquent. La réaction se déroule en 2 phases. Une première phase silencieuse, dite de sensibilisation, durant laquelle des IgE spécifique sont synthétisées par les lymphocytes B en réponse à un premier contact avec l’allergène (généralement une protéine). Ces IgE vont ensuite se lier au récepteur membranaire de haute affinité (FcεRI) des mastocytes et des basophiles. Lors d’un contact ultérieur, l’allergène va se lier aux complexes IgE-FcεRI. Ce pontage entraine l’activation des mastocytes et basophiles, avec dégranulation cellulaire et libération de médiateurs préformés (histamine, sérotonine, chémokines, tryptase, chymase). Il en résulte une production de médiateurs néoformés (notamment : leucotriènes, prostaglandines D2, thromboxane, Platelet Activating Factor (PAF), sérotonine), et plus tardivement des cytokines et facteurs de croissance. L’allergie croisée constitue un sous-type particulier de cette réaction médiée par les IgE. Elle survient dès le premier contact avec l’allergène, et s’explique par la présence d’un épitope commun entre cet allergène et un précédent auquel l’organisme est déjà sensibilisé. Les manifestations cliniques observées résultent des actions biologiques initiées par les nombreux médiateurs proinflammatoires libérés, notamment l’histamine qui joue un rôle majeur dans la symptomatologie (16). Ces médiateurs provoquent une contraction des muscles lisses bronchique induisant une bronchoconstriction, un œdème des voies aériennes et une hypersécrétion de mucus. La contraction des muscles lisses du tractus digestif entrainant la symptomatologie digestive (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées). Enfin, la vasodilatation associée à une augmentation de la perméabilité capillaire est responsable d’une extravasation plasmatique entrainant un oedème cutanéo-muqueux et une réaction urticarienne (17). D’autre part, on distingue des mécanismes indépendants des IgE. D’autres immunoglobulines, notamment des IgG seraient à l’origine de ces réactions anaphylactiques. Cela a été démontré dans une étude chez des modèles murins mais pas encore chez l’homme. Les immuns complexes ainsi formés activent le système du complément, libèrent des anaphylatoxines et déclenchent la production de leucotriènes et la dégranulation des cellules cibles (18). Le mécanisme indépendant des IgE est cliniquement indiscernable de l’anaphylaxie IgE-médiée.

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Table des matières

Introduction
A. L’anaphylaxie
1/Définition
2/Epidémiologie de l’anaphylaxie
3/Facteurs de risques
4/Facteurs déclenchants
5/Physiopathologie
a) Mécanisme immunologique
b) Mécanisme non immunologique
6/Présentation clinique et diagnostic
7) Classification de la sévérité
8/ Bilan paraclinique
a) La tryptase
b) L’histamine
9/Prise en charge thérapeutique
a) l’Adrénaline, traitement de première intention
b) Mesures complémentaires
c) Traitements de seconde intention
d) Autres thérapeutiques en cas d’anaphylaxie réfractaire
10/Diagnostics différentiels
11/Evolution
B. La réaction anaphylactique biphasique
1/Définition
2/Incidence
3/Physiopathologie de la réaction biphasique
4/Facteurs de risques
5/Prise en charge thérapeutique
6/ Délai de survenue et durée d’observation
C. Justification de l’étude
Matériel et méthodes
A. Type d’étude
B. Sélection des patients
C. Recueil des données
D. Critères de jugement
E. Analyse statistique
Résultats
A. Caractéristiques de la population générale
B. Analyse univariée
Discussion
A. Analyse des résultats et principales conclusions
B. Forces et Limites de l’étude
Conclusion
Annexes
Bibliographie