Soutenance mémoire
Mortalité
Les AVC demeurent fréquents et grave du fait de leur mortalité élevée et des séquelles qu’ils engendrent. Ils sont l’une des premières causes de décès et de handicaps dans les pays développés [140]. Dix pour cent des patients atteints décèdent le premier mois, 20% restent institutionnalisées et, parmi les 70% qui regagnent leur domicile, la moitié garde des séquelles aux conséquences physiques, neuropsychologiques, familiales ou fonctionnelles souvent dramatiques, (aphasie, paralysies souvent unilatérales (hémiplégies), troubles de la vision etc.…) [147]. En Europe (région OMS) les maladies célébro-vasculaires regroupaient 15,4% des décès après l’infarctus du myocarde qui était à l’origine de 24,3% des décès. En Belgique en 1995, l’AVC était responsable de 9% de l’ensemble des décès. Les décès par AVC surviennent dans leur très grande majorité après 70 ans (86% de décès consécutifs à un AVC, dont 42% après 85ans). En Belgique en 1995, les taux de mortalités par AVC sont estimés à 11,65% pour les hommes, 11,48% pour les femmes [98]. La mortalité initiale est encore issue d’études hospitalisées comportant outre par un biais de recrutement, un biais d’inclusion quand les patients ne bénéficiaient pas d’imagerie cérébrale, et un biais de mesure, la mortalité n’était pas toujours mesurée à un mois ou, le cas échéant, ne prenant pas en compte les censures à droite dans le calcul. Ces remarques étant faites, la mortalité globale, c’està-dire regroupant les infarctus et les HIC, variait de 20,3% en Mauritanie [46] à 44,6% en Ethiopie [153]. Sur les séries avec scanner, la mortalité d’infarctus cérébraux variait de 35,2% au Mali [69] à 38% au Sénégal [110], et celle de HIC de 51,1% à 56% dans les mêmes pays. Des études de suivi au long terme de cohortes hospitalières évaluaient la mortalité à un an, comprise entre 50 ,6% au Nigéria [72] à 51,1% en Gambie [48]. Au Congo, une étude a été menée sur une population de noirs africains hospitalisés entre 1987 et 1991 avec comme objectif d’étudier la relation entre la mortalité par AVC et les variables suivantes : le sexe, l’âge, l’ethnie, classe sociale basse, la migration, l’AVC de type ischémique, la tachycardie, l’HTA systolique et l’hyperfibrinemie étaient des facteurs de risque de l’augmentation de la mortalité par AVC, cependant l’HTA diastolique et faible rayonnement solaire étaient liés négativement à la mortalité par AVC [82]. Il est démontré que les durés de séjour et le mode de sortie sont liés à l’âge. Comparativement aux sujets de moins de 50 ans, ceux âgées de plus de 80ans ont un risque de décès quatre fois supérieur (24%) et une durée moyenne de séjour augmentée de 30%. Un quart des patients de plus de 80 ans resteront hospitalisés plus d’un mois [100].
Hypertension artérielle
L’HTA est le principal facteur de risque modifiable de toute pathologie vasculaire cérébrale. Environ 50 à 70% des AVC surviennent chez les patients hypertendus [46]. Le risque vasculaire cérébral augmente graduellement avec les chiffres de la pression systolique, diastolique et différentielle sans valeur seuil [146]. Aux USA, Cohen et Coll. ont constaté que 64% des patients atteints d’AVC étaient hypertendus [25]. Au Sénégal, selon Touré et al. [126], l’HTA était présente dans 68,2% des cas alors que Basse [12] dénombrait 71,7% d’AVCH et 59,1% d’AVCI. En effet elle multiplie par 4 le risque d’AVCI et par 10 le risque d’AVCH [112]. Le contrôle combiné de la pression systolique et diastolique réduit l’incidence des AVC. La baisse de 5 à 6 mm Hg de la pression diastolique diminue de 30 à 50% le risque d’AVC [27]. L’étude SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) a révélée que le traitement de l’hypertension systolique isolée chez les sujets âges de 60 ans ou plus réduisait de 36% l’incidence des AVC [114].
Embolie cérébrale d’origine cardiaque
Il s’agit le plus souvent d’embolie à partir de thrombus développé dans les cavités cardiaques ou sur les prothèses valvulaires. Ce sont :
• La fibrillation auriculaire
• Les autres troubles du rythme
• L’infarctus du myocarde (surtout antérieur)
• L’anévrysme ventriculaire
• La valvulopathie (rétrécissement mitral)
• Les endocardites bactériennes aigues et subaiguës
• L’endocardite thrombotique non bactérienne, évoquée devant un infarctus cérébral survenant chez un sujet ayant un néoplasie viscéral connu.
A coté des cardiopathies rhumatismales, il faut mentionner le myxome de l’oreillette, les embolies paradoxales survenant à partir d’une thrombose veineuse périphérique chez les sujets présentant une communication droitegauche anormale.
La tomographie d’émission positonique (TEP)
La TEP permet d’obtenir des images quantitatives et de haute résolution, de paramètre important pour l’étude de l’ischémie cérébrale que le débit sanguin cérébral (DSC), la consommation cérébrale d’oxygène (CMRO2), le taux d’extraction d’oxygène (TEO) et le volume sanguin cérébral. Elle permet également, au moyen de radio-traceur spécifique, l’étude de sites récepteurs, du pH ou de certains processus biochimiques [66].
Hémorragies hémisphériques
La grande hémorragie cérébrale : avec inondation ventriculaire prend naissance dans les noyaux gris ; elle entraîne rapidement le coma, les signes de localisation pouvant être difficile à mettre en évidence [22].
Hémorragie capsulo-lenticulaire : le point de départ est putaminal entraînant une hémiplégie controlatérale, une déviation de la tête et des yeux du côté de la lésion, une aphasie de Broca dans les lésions de l’hémisphère dominant, trouble de la vigilance plus ou moins sévère.
Hémorragie thalamique : se traduit par une hémianesthésie controlatérale dont la mise en évidence dépend de l’état de vigilance du patient ; le retentissement sur la capsule interne se traduit par une hémiparésie ou une hémiplégie franche. Les anomalies oculomotrices sont fréquentes.
Hémorragies lobaires : développées dans la substance blanche sous corticale
• L’hématome frontal : hémiparésie et négligence motrice controlatérale ; comportement de préhension, aphasie dynamique dans les lésions de l’hémisphère dominant.
• L’hématome pariétal : hémianesthésie controlatérale souvent associée à une hémianesthésie et une hémianopsie latérale homonyme.
• L’hématome temporal : aphasie de Wernicke pour l’hémisphère dominant, état confusionnel pour l’hémisphère mineur
• L’hématome occipital : hémianopsie latérale homonyme controlatérale, associée à une alexie en cas d’atteinte hémisphérique dominant.
Hémorragie du tronc cérébral : la localisation pontique, la plus fréquente est classiquement très grave.
Hémorragie cérébelleuse : dominée par des céphalées, des vomissements, des vertiges, des troubles de l’équilibre, avec à l’examen un syndrome cérébelleux, un nystagmus et parfois des signes de retentissement sur le tronc cérébral [22].
Le maintien de la perméabilité des voies aériennes et la fonction respiratoire
Une bonne oxygénation sanguine et une pression artérielle en CO2 normale, voire un peu basse sont les objectifs du traitement [22]. Les pneumopathies liées aux troubles de la déglutition nécessitent une surveillance pulmonaire et une aspiration fréquente. Chez les patients avec trouble de la conscience, il est urgent d’intuber et de ventiler.
|
Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre I : REVUE DE LE LITTERATURE
I- Donnée épidémiologiques
I-1-Incidence
I-2-Prévalence
I-3- Mortalité
I-4-Récidives
I-5-Séquelles
I-6- Cout socio sanitaire
II- Facteurs de risque
II-1-Facteurs de risque modifiable
III- Ethologie de AVC
III-1-Accident ischémique cérébral
III- 2- Accident hémorragique cérébral
IV- Diagnostic
IV-1-l’apport de l’imagerie médicale
IV-2-Forme anatomie-clinique des AVC
IV-3-Echelles d’évaluation neurologiques
IV-4-Diagnostic différentiel des AVC
V-LA prise en charge
V 1- les mesures générales
V-1-1- le maintien de la perméabilité des voies aériennes et la fonction respiratoire
V-1-2- la préservation des constantes hémodynamiques
V-1-3- Correction des troubles hydroélectrolytiques et métaboliques
V-1-4- la lutte l’œdème cérébral
V-1-5-la lutte contre l’infection et la fièvre
V-1-6-le monitorage
V-1-7-la prévention d’une hémorragie digestive
V-1-8-la neuroprotection
V-1-9-la kinésithérapie et le nursing
V-1-10-alimentation oral et parentérale
V-1-11-la lutte contre les convulsions
V-1-12-la lutte l’hypertension intracrânienne
V-2-les mesures spécifiques
V-2-1-la lutte contre l’ischémie
V-2-2-la maitrise de l’hémorragie
Chapitre II : TRAVAIL PERSONNEL
I-Objectifs
I-1-Objectif général
I-2-Objectifs spécifiques
II-Méthodologie
II-1-Cadre de l’étude
II-2-Patients et Méthodes
II-3-Prise en charge d’un patient en Neurologie
II-4-Les variables à l’étude
II-5-Analyses des donnés
III- Resultats
III-1 Résultats des analyses univariées
1-Répartition de la population à l’étude
1-1 Age
1-2 Sexe
2-Type d’AVC
3-Délai d’admission
4-Antécédents médicaux et chirurgicaux
5-Existence des signes de gravité associés
6-Evolution
III-2 Résultats de l’analyse bivariée
1-Variabilité du type d’AVC en fonction de l’âge
2-Variabilité du type d’AVC en fonction du sexe
3-Variabilité de la létalité en fonction de l’âge
4-Variabilité de la létalité en fonction du sexe
5-Variabilité de la létalité en fonction du délai de recours
6-Variabilité de la létalité en fonction des antécédents médicaux et chirurgicaux
7-Variabilité de la létalité en fonction de l’existence de signes de gravité
III-3 Résultats de l’analyse multivariée de régression logistique
Chapitre III : DISCUSSION ET COMMENTAIRES
CONCLUSION-RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
