MERI-LL
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Caractères physico-chimiques
Le Mycobacterium tuberculosis est un bacille immobile, dépourvu de capsule et incapable de former une spore. Il est difficilement coloré par les colorants habituels mais il retient, malgré l’action décolorante de l’acide et de l’alcool, la coloration rouge obtenue par la fuchsine phéniquée.
Le bleu de méthylène que l’on fait réagir à la fin de la coloration permet de donner une teinte bleue au frottis.
Vitalité du BK et conditions de développement
Le BK est un bacille aérobie strict avec une pression partielle d’oxygène qui est supérieure à 100 mm Hg ; d’où sa localisation préférentielle au niveau des apex pulmonaires dont la pression partielle en oxygène est de 120 à 180 mm Hg en station debout ; à une température d’environ 35 à 37°C ; dans un milieu avec un pH de 6,7 à 6,9. Il est très sensible à la lumière solaire, mais résistant au froid, à la dessiccation et aux agents chimiques tels que les acides et les bases.
Epidémiologie de la tuberculose pulmonaire
Sources du BK
La tuberculose bacillifère est la source d’infection réelle qui joue un rôle important dans la transmission du bacille [8]. Cette contamination peut atteindre trois à sept personnes par an soit une moyenne de cinq par an. Mais le risque de contamination disparait rapidement si le patient est traité correctement. Et selon HOLM, le traitement permet aussi d’éviter le contage du tiers des contaminables prévus, et la prise des 2/3 du traitement protège les sujets contacts [9].
Modalité de transmission
Seuls, les tuberculeux pulmonaires à bacilloscopie positive, sont responsables de la transmission de la maladie [9]. L’infection tuberculeuse se transmet par voie aérienne directe, principalement de manière interhumaine, par la dispersion de gouttelettes de salive et de sécrétions bronchiques aérosolisées. Ces sécrétions sont produites en particulier par la toux des personnes infectées, les éternuements, ou même par la simple phonation [10].
Facteurs favorisants
Environnement
La notion de contage dans l’entourage des malades tuberculeux qui toussent fréquemment et sans prendre des précautions ; est d’autant plus importante que le contact avec leur entourage est plus direct ; que les locaux où ils se trouvent sont peu ou pas du tout ventilés. Ces facteurs favorisent la transmission de la maladie.
Plus ces particules sont de petite taille ; soit de 1 à 3 µm de diamètre ; plus elles sont dangereuses, atteignant plus facilement les alvéoles pulmonaires.
Facteurs favorisants individuels
Toute perturbation des mécanismes de défenses, qu’elle soit :
– D’origine infectieuse, surtout chez les enfants.
– D’origine physique, psychique ou intellectuelle chez les adultes jeunes.
– D’origine immunologique, lors de vieillissement, après 50 ans.
Il y a aussi les perturbations des défenses immunitaires dues à certaines pathologies comme le diabète, le cancer, le SIDA, les infections virales ou consécutives à certains traitements, comme la corticothérapie prolongée, les traitements immunodépresseurs, ou encore une gastrectomie. On note aussi le rôle de la malnutrition, de l’alcoolisme ou encore des soucis quotidiens sur la perturbation des défenses immunitaires.
Certains auteurs ont constaté une incidence plus élevée et une gravité plus grande de la tuberculose chez les noirs américains porteurs de l’antigène HLABW [6].
Age et sexe
Au cours des premières années de la vie, le risque de contracter la tuberculose est très élevé ; puis il diminue vers 10 à 12 ans pour augmenter ensuite chez l’adolescent et l’adulte jeune [6].
Dans un pays où une prophylaxie active est menée, la tuberculose devient une maladie des sujets âgés [5].
L’âge phtisiogène se situe généralement entre 15 et 19 ans et au-dessus de 50 ans avec un taux maximum entre 20 à 30 ans. Elle est plus rare avant 10 ans et entre 30
à 50 ans [15]. On retrouve une prédominance chez le sexe masculin. Mais, il y a des variations selon les régions :
– Aux Etats-Unis d’Amérique, de 1971 à 1986, la surmorbidité a été plus forte dans le groupe d’âge 25 à 44 ans [16].
– Au CHU Androva Mahajanga, dans le service de Pneumo-Phtisiologie, de 1994 à 1995, l’âge phtisiogène se situait entre 30 à 40 ans à prédominance masculine [17].
Données épidémiologiques actuelles
Selon les estimations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le rapport 2016 sur la tuberculose dans le monde révèle des chiffres toujours aussi « alarmants » : 10,4 millions de personnes ont fait une tuberculose en 2016 et 1,7 million sont décédées, dont 400 000 Co-infectés avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) [18, 19].
D’ailleurs, le taux de mortalité par la tuberculose est en baisse : il a diminué de 22% entre 2000 et 2016 [19].
En Afrique, la prévalence pour toutes formes confondues est de 281cas pour 100 000 habitants en 2016 [19].
À Madagascar, en 2016, l’OMS estime que l’incidence de la tuberculose est de 237 cas/100 000 habitants [20].
Le Programme National de la Lutte contre la Tuberculose (PNLT) a notifié en 2016, 29 385 cas de tuberculose toutes formes confondues, dont 20 428 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) [20].
L’incidence de la tuberculose est très variable d’une région à l’autre en fonction du climat et surtout du niveau des populations.
Physiopathologie
Phase de primo-infection
Le bacille tuberculeux a des facteurs de virulence qui lui permettent de survivre dans les cellules phagocytaires, et de retarder la mise en place de l’immunité spécifique (immunité adaptative). La majorité des lésions primaires se trouve dans les 2/3 supérieurs des poumons là où la ventilation est la meilleure.
Lors d’une infestation massive, ou devant des souches très virulentes, on a une prolifération bactérienne à l’intérieur des macrophages et une diffusion libre par voie lymphatique régionale ou sanguine pour atteindre d’autres endroits avant le développement d’une immunité spécifique.
Selon la capacité des mécanismes de défense, cette primo-infection peut évoluer, soit vers une cicatrisation, soit directement vers le stade chronique de la maladie.
Phase secondaire
Elle débute lors du passage des bacilles dans la circulation générale pour atteindre des sites distants où il y a une forte pression en oxygène, surtout au niveau de l’apex pulmonaire.
Cette phase a pour conséquence, la régression des lésions, puis la cicatrisation, les lésions devenant alors quiescentes.
Phase tertiaire
C’est une phase latente, caractérisée par des lésions quiescentes, pendant laquelle il n’apparaît pas de pathologie. La tuberculose peut rester sous cette forme pendant toute la vie, ou, au contraire, se transformer en maladie à n’importe quel moment.
La persistance des lésions quiescentes entraîne la tuberculose fibro-caséeuse. Les lésions se liquéfient et évacuent des matières caséeuses provenant d’un nodule lymphatique hilaire, entraînant une pneumonie tuberculeuse segmentaire ou lobaire. Une invasion massive par voie sanguine peut produire une tuberculose miliaire.
Rappel clinique
Modalités de révélation
Les circonstances de découverte de la maladie sont variables. La tuberculose peut être découverte, soit à l’occasion d’un épisode pulmonaire bruyant, soit du fait de symptômes généraux ou fonctionnels peu bruyants, mais progressifs, soit à l’occasion d’un accident évocateur ou hémoptysie.
Elle peut aussi être totalement latente et asymptomatique, seulement révélée par un examen radiologique systématique [21].
Pneumonie tuberculeuse
Le début est aigu et se traduit par un frisson et une élévation brutale de la température à 39°C. Les signes cliniques peuvent évoquer ceux de la pneumonie franche aigue à pneumocoque [5].
Symptômes généraux et fonctionnels
Parmi les signes généraux, on retrouve [4, 5] :
– L’asthénie
– L’amaigrissement
– L’anorexie
– Les sueurs nocturnes
Dénommés à tort « signes d’imprégnation tuberculeuse ».
D’autres symptômes tels qu’une fébrilité persistante, de la toux, des expectorations, une douleur thoracique, de la dyspnée peuvent attirer l’attention. L’hémoptysie est un symptôme d’alarme extrêmement important, surtout chez les sujets jeunes [6, 23].
Découverte fortuite
Lors de dépistage radiologique systématique au cours de la tuberculose latente, soit par radiographie ou virage de » cuti » (IDR = Intra Dermo Réaction à la tuberculine) [12, 23].
Examen clinique
Antécédents
En présence d’un symptôme évocateur de la tuberculose et d’une image radiologique anormale ; il est primordial, lors de l’interrogatoire du malade, de se renseigner sur ses antécédents ainsi que sur sa situation vis-à-vis de l’infection. Il faut aussi rechercher avec lui, un contaminateur éventuel, et inversement rechercher les sujets qui auraient pu être contaminés par le malade.
Symptômes les plus courants
Ce sont :
– Une toux qui persiste depuis trois semaines ou davantage, le plus souvent avec des crachats quelquefois striés de sang.
– Une douleur thoracique.
– Une anorexie, un amaigrissement, des sueurs nocturnes, de la fièvre et un essoufflement.
Examen physique
Les syndromes sont au nombre de quatre :
– Syndrome de condensation pulmonaire : caractérisé par une matité, une augmentation des vibrations vocales, des râles sous crépitants, et parfois des souffles tubaires ou tubo-pleuraux.
– Syndrome cavitaire : caractérisé par une exagération des vibrations vocales, une augmentation du murmure vésiculaire, des souffles cavitaires, des râles humides.
– Syndrome pleural liquidien et gazeux.
– Syndrome bronchique : caractérisé par des râles bronchiques.
Examens complémentaires
Diagnostic bactériologique
La microbiologie joue un rôle fondamental dans la démarche diagnostique et thérapeutique d’une tuberculose pulmonaire. Elle apporte la certitude diagnostique par la mise en évidence de l’agent infectieux.
Méthode de prélèvement de l’expectoration
Les crachats spontanés de bonne qualité sont recueillis le matin à jeûn dans un flacon fourni par le laboratoire. En l’absence de crachats, ou en cas de crachats de mauvaise qualité, le tubage gastrique, le matin à jeûn avant le lever, représente une alternative valable. Le liquide gastrique contient en effet les sécrétions respiratoires dégluties pendant la nuit. L’émission des germes, discontinue et parfois faible, nécessite de répéter chaque type de prélèvement 3 jours consécutifs.
L’OMS et l’International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) recommandent le prélèvement d’au moins 2 crachats pour le diagnostic. Le recueil d’un troisième crachat permettrait une augmentation du taux diagnostic de 2 à 3 % [24, 25]. L’examen direct des prélèvements, au microscope, après coloration de Ziehl-Neelsen, permet la découverte de Bacilles Acido Alcoolo Résistant (BAAR) dans environ la moitié des cas.
Notation des résultats de la bacilloscopie
Cet examen peu coûteux et rapide, permet une approximation quantitative du nombre de germes excrétés (en nombre de BAAR par champ). Ce peut être le seul moyen de diagnostic dans les pays en développement. Un examen direct à la recherche de BAAR au microscope positif révèle que le patient est bacillifère, donc contagieux [24, 25].
Examen préalable au traitement
Recherche du micro-organisme
La recherche et l’identification du micro-organisme en cause et la détermination de sa sensibilité sont indispensables avant l’introduction d’un traitement antituberculeux [29].
Test VIH
Dans les pays à haute prévalence d’infection par le VIH, la sérologie VIH est recommandée en raison de la fréquence importante de la co-infection [30]. La co-infection VIH / tuberculose est grevée d’une mortalité élevée et d’un risque important de rechute, sans compter l’importance des effets indésirables et des interactions médicamenteuses en cours de traitement chez les sujets séropositifs.
Un test VIH est donc recommandé pour tous les cas de tuberculose.
Diagnostic différentiel
Il faut toujours éliminer les autres pathologies dont les principales sont :
– La pneumonie
– Le cancer du poumon
– L’abcès pulmonaire
– La bronchectasie
– L’asthme.
Complications
Les principales complications sont :
– La pleurésie, le pneumothorax et l’empyème qui se développent quelques mois après l’infection, par rupture d’une cavité tuberculeuse et passage de l’air dans l’espace pleural.
– La laryngite tuberculeuse.
– Le cœur pulmonaire caractérisé par une insuffisance cardiaque congestive due à la compression du poumon lésé.
– L’aspergillome qui est l’implantation, au sein de la cavité tuberculeuse cicatrisée, d’un champignon, « Aspergillus fulmigatus », qui peut être source d’hémoptysie grave et même fatale. Le diagnostic est à la fois bactériologique et radiographique.
Prise en charge
Médicaments antituberculeux
Les cinq médicaments antituberculeux majeurs dans les manuels du Programme National de la Lutte contre la Tuberculose (PNLT) des différents pays, notamment celui de Madagascar sont [11, 31-35] :
– L’ISONIAZIDE = INH ou H. Posologie journalière 5 mg/kg
– LA RIFAMPICINE = RMP ou R. Posologie journalière 10 mg/kg
– LA PYRAZINAMIDE = PZA ou Z. Posologie journalière 25 mg/kg/j
– L’ETHAMBUTOL = EMB ou E. Posologie journalière 15 mg/kg (adulte) et 20 mg/kg/j (enfant)
– LA STREPTOMYCINE = S. Posologie journalière 15mg/kg
Catégories thérapeutiques et schéma de traitement standard
Un traitement inapproprié, peut entraîner l’émergence d’une nouvelle population de bacilles résistants à plusieurs antibiotiques. Ce risque justifie les quatre principes fondamentaux du traitement standardisé de la tuberculose :
– Le choix initial d’une quadruple association
– Le traitement prolongé
– Le choix d’associations médicamenteuses fixes
– Le contrôle assidu de l’observance par un traitement directement supervisé au moins durant les deux premiers mois.
Plusieurs protocoles de traitements efficaces ont été validés [32, 33].
Pour Madagascar, les régimes thérapeutiques recommandés par le PNLT varient selon les cas [35].
Nouveaux cas de tuberculose
Un » nouveau cas » correspond à un patient qui n’a jamais reçu de traitement médicamenteux pour une tuberculose ou qui a pris des médicaments antituberculeux pendant une durée inférieure à quatre semaines.
L’association médicamenteuse comprend quatre antituberculeux majeurs (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol) pendant la phase initiale du traitement qui dure deux mois, puis deux médicaments (isoniazide et rifampicine) pendant quatre mois. Soit un régime thérapeutique de six mois avec 2 HRZE / 4 HR.
Cas déjà traités
Il s’agit des cas de tuberculose qui ont déjà reçu un traitement antituberculeux pendant un mois ou plus. De tels cas, mis en RETRAITEMENT, doivent recevoir au moins cinq médicaments pendant la phase initiale de deux mois, puis quatre médicaments pendant un mois et trois médicaments pendant cinq mois. Leur régime thérapeutique est donc : 2 SHRZE / 1 HRZE / 5 HRE.
Dans les » cas déjà traités » rentrent les catégories suivantes :
– Une rechute : cas de TPM+ qui a été déclaré guéri après un traitement antituberculeux complet et qui redevient positif à l’examen microbiologique après la fin du traitement.
– Un échec de traitement : cas de TPM+ qui reste ou redevient positif à l’examen microbiologique entre le 5ème mois de traitement et la fin de traitement.
– Reprise : cas où le traitement a été interrompu pendant deux mois ou plus avant la fin du traitement.
– Une tuberculose chronique : persistance de bacilles après un retraitement entièrement supervisé. Il s’agit habituellement de cas multi résistants.
NOTION SUR LA RADIOLOGIE STANDARD
Technique de réalisation
Avant d’interpréter une radiographie thoracique, il est important d’évaluer la qualité technique de l’examen. Un examen de mauvaise qualité technique est moins sensible pour la détection de la pathologie et peut également orienter vers un diagnostic erroné. Les éléments clés à prendre en considération sont la position, la rotation, l’exposition et le degré d’effort inspiratoire.
Position
Le positionnement habituel est debout. Mais selon la condition du patient, l’examen peut être fait en position assise ou couchée. En position couchée, l’incidence du faisceau de rayons X est en direction antéro-postérieure au lieu de la direction postéro-antérieur, accentuant ainsi la magnification des structures médiatisnales, les antérieures se retrouvant plus éloignées du détecteur situé derrière le patient.
Rotation
La rotation est évaluée en estimant la distance entre les apophyses épineuses sur la ligne médiane et l’extrémité proximale des clavicules. Cette distance devrait être équivalente entre la droite et la gauche. Une rotation vers la droite peut élargir le diamètre du médiastin parfois jusqu’à 30%.
Exposition
L’exposition doit être suffisante pour permettre de discerner les corps vertébraux et voir la vascularisation pulmonaire.
Un cliché surexposé est plus « noir ». Les corps vertébraux sont trop bien visualisés, et une pathologie pulmonaire peut ne pas être visible. Les problèmes d’exposition sont toutefois plus rares avec les équipements modernes de radiographie.
Inspiration
Le dernier élément technique à considérer est la qualité de l’effort inspiratoire. Sur un examen postéro-antérieur en position debout avec un bon effort inspiratoire, l’arc postérieur de la 10e côte et/ou l’extrémité antérieure de la 6e côte doit se projeter sur le parenchyme pulmonaire avec la coupole diaphragmatique située en dessous. L’évaluation des examens en position assise et couchée est plus difficile. Une comparaison avec les examens antérieurs est très utile.
Critères de réussite
L’analyse d’un cliché radiographique doit toujours commencer par l’analyse des critères techniques : cliché de face, en inspiration, debout ou couché.
Une incidence de face est jugée sur la symétrie des clavicules et des côtes c’est-à-dire que la distance séparant le bord interne des clavicules et des épineux est égale à droite et à gauche. L’épineuse de la 3ème vertèbre thoracique est alors centrée, et le cliché est bien de face. Les critères classiques d’une bonne inspiration sont la projection du sixième arc antérieur ou du huitième arc postérieur des côtes sur les coupoles diaphragmatiques. Il existe un niveau hydro-aérique dans la poche gastrique si le patient est bien debout. La coupole diaphragmatique droite est au niveau ou sous la partie antérieure du sixième arc costal, et les culs de sac costo-diaphragmatiques sont bien visibles (cliché réalisé en inspiration profonde). Le rachis et les vaisseaux sont visibles derrière le cœur, l’exposition est correcte.
Méthode de lecture du cliché radiologique
L’interprétation correcte d’un cliché radiographique thoracique doit se faire avec un bon éclairage sur un négatoscope.
Pour une bonne interprétation, il faut :
– Apprécier les qualités géométriques du cliché : cadrage, centrage ;
– Etudier l’apparence du cliché, c’est-à-dire sa transparence en général ;
– Repérer le moment de l’examen radiologique : en inspiration, en apnée, en position debout ;
– Etudier et éliminer tout ce qui n’est pas pulmonaire : cadre osseux, muscles, ombre cardio-médiatisnale ;
– Observer enfin au niveau des champs pulmonaires, des hiles ou des pédicules pulmonaires ce qui peut évoquer les éventuels grands syndromes équivalents ; qui sont : le syndrome parenchymateux, le syndrome de comblement alvéolaire, le syndrome interstitiel, le syndrome bronchique, le syndrome médiatisnal, et les syndromes pariétaux et pleuraux.
Aspects radiologiques de la tuberculose pulmonaire commune
Images élémentaires
Les images les plus courantes sont les nodules au cours de syndrome interstitiel et les cavernes.
“Caverne” tuberculeuse
Elle concerne deux tiers des patients atteints de tuberculose post primaire ou “immune”. Elle est visible sur les radiographies de 20 à 45% d’entre eux [42]. C’est une image cavitaire (figure 1), de taille variable, siégeant au sein d’un infiltrat alvéolaire ou d’un macro nodule, habituellement au niveau des segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs (67%), ou au niveau des segments apicaux des lobes inférieurs. Ses parois sont irrégulières ou anfractueuses. On décrit classiquement une bronche de drainage et un niveau hydro-aérique, présent dans 9 à 22% des cas [43, 44]. Il peut y avoir, en fonction de l’évolution, une ou plusieurs cavernes, qui peuvent alors être responsables d’une destruction importante du parenchyme. En présence d’une caverne, le diagnostic bactériologique de tuberculose est aisé, l’étude de l’expectoration étant positive dans 98% des cas à l’examen direct.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
I.1 GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE
I.1.1 Définition
I.1.2 Rappel bactériologique
I.1.3 Vitalité du BK et conditions de développement
I.1.4 Epidémiologie de la tuberculose pulmonaire
I.1.5 Physiopathologie
I.1.6 Rappel clinique
I.1.7 Examens complémentaires
I.1.8 Diagnostic différentiel
I.1.9 Complications
I.1.10 Prise en charge
I.2 NOTION SUR LA RADIOLOGIE STANDARD
I.2.1 Technique de réalisation
I.2.2 Critères de réussite
I.2.3 Méthode de lecture du cliché radiologique
I.2.4 Aspects radiologiques de la tuberculose pulmonaire commune
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II.1 MATERIELS ET METHODE
II.2 RESULTATS
II.3 DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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