Soutenance mémoire
La tuberculose, vieille maladie qu’on croyait en pleine régression voilà encore quelques années, est une des principales causes de mortalité dans le monde. Chaque année, 8,8 millions de personnes sont atteintes d’une tuberculose provoquant 1,5 millions de décès par an dont 360 000 sujets VIH positifs (1). Il s’agit d’une maladie infectieuse transmissible et non immunisante provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différentes espèces et principalement Mycobactérium tuberculosis (MT) dont le réservoir est humain et la transmission essentiellement aérienne.
Elle constitue un problème de santé publique majeur dans les pays en voie de développement de par sa fréquence et sa gravité. Elle était en voie de régression jusqu’en 1985. Depuis cette date, une recrudescence mondiale a été observée en grande partie liée à la pandémie d’infection à VIH (2). En plus de cette recrudescence, l’apparition d’une résistance aux médicaments utilisés pour traiter la tuberculose et en particulier l’émergence de bacilles tuberculeux multirésistants est devenue un problème de santé publique majeur dans un certain nombre de pays notamment en Afrique et en Asie (3), entravant l’efficacité des actions de lutte contre la tuberculose.
La progression de la TB-MR qui se définit comme une forme de tuberculose présentant une souche qui résiste in vitro au moins aux deux antituberculeux les plus efficaces, l’isoniazide et la rifampicine, découle de mauvaises pratiques de traitement et du non respect des normes internationales et des lignes directrices de l’OMS (4). Au Sénégal, malgré l’application nationale d’un plan de lutte antituberculeux et l’accès gratuit aux antituberculeux, le nombre de nouveaux cas de multirésistances diagnostiqués chaque année augmente surtout dans les zones qui présentent déjà de forts taux de prévalence de tuberculose pulmonaire commune à microscopie positive (5). Ces malades doivent être pris en charge convenablement et précocement diagnostiqués pour éviter la propagation d’une multirésistance primaire. Même si le traitement est disponible et gratuit, la guérison n’est pas garantie d’avance du fait que le diagnostic est souvent tardif et des multiples effets secondaires liés au traitement.
Epidémiologie
Epidémiologie de la tuberculose dans le monde
La tuberculose reste une maladie fréquente dans le monde, constituant un véritable problème de santé publique (6). C’est la première cause de mortalité infectieuse due à un germe unique provoquant près de 1.5 million de décès par an et pourtant, l’agent infectieux, le bacille de la tuberculose, est identifié depuis 1882, de même qu’un traitement efficace est disponible sur toute la planète et accessible gratuitement à tous (6). Les études ont montré qu’en utilisant des associations de médicaments de première intention, près de 90 % des gens qui présentent une tuberculose sensible aux médicaments peuvent être guéris en six mois (7). Cette situation paradoxale s’explique par la très grande fréquence de l’infection puisqu’on estime que le tiers de l’humanité est infectée par le bacille de la tuberculose, même si seul 5% des personnes vont finalement développer la maladie au cours de leur vie, parfois des années après avoir été en contact avec une personne contagieuse (8). Les personnes atteintes de tuberculose évolutive peuvent infecter entre 10 à 15 autres personnes avec lesquelles elles sont en contact étroit en l’espace d’une année (1). Les enfants de moins de 5 ans et les personnes infectées par le VIH sont des populations particulièrement vulnérables avec un risque beaucoup plus élevé (5 à 30 fois) de développer la maladie.
Chaque année, plus de 8 millions de nouveaux cas sont dépistés. Tous les pays sont touchés, mais la plupart des cas se produisent sur le continent africain dans son ensemble (30 %), le continent asiatique dans son ensemble (55 %), ainsi que les pays d’Europe centrale et de l’Est (1). Cette incidence géographiquement très hétérogène s’explique par un accès aux soins plus restreint, une plus grande exposition à des conditions de vie et de travail insalubres, et dans des environnements surpeuplés, ainsi que par la malnutrition, l’infection à VIH, le diabète, le tabagisme et l’abus d’alcool et de drogues.
L’OMS a redéfini ses objectifs pour le futur. Les principales cibles actuelles de la lutte mondiale contre la tuberculose sont une diminution de 90% de l’incidence et de 95% des décès par tuberculose entre 2015 et 2035 (9). Selon le rapport annuel de l’OMS de 2017, on estime en 2016 que 10,4 millions de personnes ont contracté la tuberculose dont les 490.000 ont développé une TBMR et 110.000 autres une tuberculose ultrarésistante. Dans la synthèse des données de la tuberculose en 2017, le nombre de cas de TBMR détectés à travers le monde est de 132.120 cas représentant 23% des estimations globales et près de 10% d’entre eux sont des cas d’ultra résistance (10). Le fardeau de la tuberculose-MR pèse en grande partie sur 3 pays : la Chine, la Fédération de Russie et l’Inde, représentant ensemble près de la moitié des cas dans le monde.
Epidémiologie de la tuberculose en Afrique
La tuberculose est une maladie encore largement répandue en Afrique subsaharienne où les mesures visant à freiner son expansion souffrent souvent de faiblesses liées aux contraintes financières, au niveau de vie de la population et au système de santé en place. En 2016, environ 0,4 millions de personnes sont mortes d’une tuberculose associée au VIH. Environ 40% des décès parmi les personnes vivants avec le VIH ont été dus à la tuberculose en 2016 et cette même année, on estime qu’il ya eu 1,4 millions de nouveaux cas de tuberculose chez des séropositifs pour le VIH, dont 74% vivaient en Afrique (1). En Afrique aussi, en plus de l’Afrique du Sud qui enregistre 1000 cas pour 100.000 habitants, les pays les plus touchés sont le Zimbabwe 562 cas pour 100.000 habitants et la République Démocratique du Congo (327 cas pour 100.000 habitants .
Epidémiologie de la tuberculose au Sénégal
Au Sénégal les mesures de contrôle de l’infection sont timidement appliquées. Également il ya une faiblesse des activités de sensibilisation des populations sur la tuberculose du fait de sa méconnaissance par celles-ci et seul 45% de la population connaissent la tuberculose (1). Un facteur essentiel qui concourt à la flambée de ce fléau est également marqué par la stigmatisation des malades tuberculeux et la densité des populations dans certaines régions qui sont à forte charge de tuberculose. Ces régions sont Dakar, Thiès, Kaolack, Saint Louis, Diourbel et Ziguinchor qui abritent 80% des cas notifiés (10). L’analyse des données TB du Sénégal en 2017 a montré que sur les 21.205 cas attendus de tuberculose toute forme confondue, seuls 13.660 cas sont notifiés au niveau national et la proportion de TBMR parmi ces cas est de 84 (10) alors que le nombre de cas attendus chaque année est de 300 cas .
Historique du traitement antituberculeux
Avant l’introduction des antibiotiques, de nombreux remèdes furent proposés pour traiter la tuberculose. Pendant des millénaires, l’homme a été relativement dépourvu de moyen de lutte contre la tuberculose. A l’époque, on considérait que la tuberculose tuait un patient sur deux (13). Jusqu’au début du XXe siècle, le seul remède était le repos dans un sanatorium, de préférence en altitude (53). Il est vrai que ce « traitement » a occasionnellement abouti à la guérison, peut-être parce que le repos, le calme, le bon air et la bonne nourriture contribuaient à renforcer le système immunitaire, lui permettant ainsi de quelque peu contrôler la maladie. Cependant, les rechutes étaient fréquentes, montrant que ces séjours en sanatorium ne permettaient pas, en fait, une vraie guérison, durable dans le temps (53). La collapsothérapie était une autre forme de traitement. Les chirurgiens injectaient de l’air dans les poumons afin que ceux-ci se détendent et que la lésion tuberculeuse guérisse. Le recours à la collapsothérapie a été enregistré pour la première fois à Ingersoll en Ontario en 1898, mais elle n’est devenue une pratique courante au Canada qu’en 1919 (53). Les années 1920 ont en effet vu naître le premier vaccin contre cette maladie, le bacille de Calmette et Guérin (le BCG). La chimiothérapie antituberculeuse a débuté en 1947 avec l’essai du premier antituberculeux, la streptomycine(13). Mais il est apparu qu’une majorité de malades, après une phase d’amélioration initiale, rechutaient avec des bacilles devenus résistants à la streptomycine. Suite à cette constatation, il est apparu qu’il fallait, pour prévenir la sélection de mutants résistants, traiter les malades avec plusieurs antibiotiques (14). Les antituberculeux du traitement standard actuel (INH, RMP, EMB et PZA) ont été découverts successivement entre les années 1950 et 1970 (15). Leur adjonction successive a permis de réduire considérablement la durée du traitement qui est passée de 24 à 6 mois.
L’introduction de la rifampicine entre 1960 et 1980 selon les pays et du pyrazinamide au début des années 80 a provoqué une révolution dans le traitement antituberculeux (14). Leur activité a permis de raccourcir à moins d’un an la durée du traitement de 18 à 6 mois. En outre, l’introduction de la rifampicine a permis de proposer un traitement antituberculeux entièrement oral, négativant plus rapidement la culture de l’expectoration, que le traitement de référence à base de streptomycine (14). L’activité équivalente de l’éthambutol et de la streptomycine comme quatrième antituberculeux a été prouvée (16). Seule la tuberculose maladie justifie la mise en route d’une quadrithérapie antituberculeuse par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol (en cas de non connaissance de la sensibilité à l’isoniazide) pour une durée de 2 mois, puis une bithérapie par isoniazide et rifampicine pendant 4 mois minimum, voire plus selon la localisation de la tuberculose (12 mois de traitement sont recommandés dans la méningite tuberculeuse ou ostéo-articulaire et en cas de tuberculose résistante à certains antituberculeux .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Epidémiologie
A. Epidémiologie de la tuberculose dans le monde
B. Epidémiologie de la tuberculose en Afrique
C. Epidémiologie de la tuberculose au Sénégal
II. Historique du traitement antituberculeux
III. Historique de la résistance aux antituberculeux
IV. La résistance aux antibiotiques antituberculeux : définitions et mécanismes généraux
A. Définitions
B. Mécanismes généraux
1) Génome de Mycobactérium tuberculosis
2) Mutation au sein du génome
3) Les différents types de résistance
V. Dépistage et diagnostic de la TBMR
A. Identification des groupes à risque pour les tests de sensibilité
B. Diagnostic de la TBMR
1) Les prélèvements
2) Examen microscopique
3) Le GeneXpert MTB- RIF
4) La culture
VI. Prise en charge thérapeutique de la TBMR
A. Classification des traitements antituberculeux
B. Principes de base pour la conception du régime thérapeutique d’une TBMR
1) Inclusion au traitement de la TBMR
a. Critères d’éligibilité
b. Pré-inclusion des malades : les différentes étapes
2) Traitement de la TBMR
C. Modalités de sélection des antituberculeux dans le cadre du traitement d’une TBMR
D. Les différentes stratégies de l’OMS
1) Traitement standardisé
2) Traitement individualisé
E. Traitement d’appoint dans la prise en charge de la TBMR
1) Soutien nutritionnel
2) Le soutien psychosocial
3) La vitamine B
4) La corticothérapie
F. Les effets secondaires du traitement de deuxième ligne
1) Dépistage des effets indésirables lors du suivi clinico biologique
2) Effets indésirables
3) Prise en charge des effets indésirables
VII. Suivi du traitement
VIII. Traitement de la tuberculose dans le cadre de situations particulières
A. Infection à VIH
B. TBMR et grossesse
C. TBMR et allaitement
D. TBMR chez l’enfant
E. Contraception
F. Insuffisance rénale
G. Troubles hépatiques
H. Troubles convulsifs
I. Troubles psychiques
IX. Sujets contacts dans le cadre de la TBMR
A. Prise en charge des contacts symptomatiques
B. Prophylaxie des sujets contacts
C. Absence de consensus quant à la prise en charge des sujets contacts
X. Prévention de la TBMR
A. Prévention primaire
B. Prévention secondaire
C. Prévention tertiaire
CONCLUSION
