Soutenance mémoire
La tuberculose constitue toujours un problème majeur de santé publique en raison du fort taux de mortalité et de morbidité. Cependant, depuis l’introduction de la stratégie DOTS au début des années 90, des progrès considérables ont été réalisés dans la lutte mondiale contre la tuberculose. Ainsi de 1995 à 2010, 55millions de patients tuberculeux ont été traités. Le taux de guérison en 2009 était de 87% au niveau mondial, et de 81% en Afrique. En 2016, 10,4 millions de personnes ont contacté cette maladie et 1,8millions en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH). Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Dans ces pays, la tuberculose serait responsable de plus d’un quart des décès évitables. La mortalité et la morbidité importantes, observées dans les pays en développement, s’expliquent en partie par une fréquence élevée de la coinfection par le VIH. La tuberculose est une maladie stigmatisante et avec un impact psychosocial important. La dangerosité et la contagiosité de la tuberculose sont les principaux facteurs explicatifs de la stigmatisation, la discrimination et l’exclusion sociale des tuberculeux. Ces derniers peuvent se sentir dépendants des autres parce qu’ils ne peuvent satisfaire leurs besoins vitaux sans l’aide de l’entourage qui les exclue. Les perceptions négatives de la tuberculose conduisent souvent à l’autoisolement ou à l’isolement social, à la stigmatisation des patients tuberculeux, parfois de leur entourage immédiat. Le patient tuberculeux est le plus souvent objet de stigmatisation et les femmes peuvent en être plus victimes que les hommes. La stigmatisation des patients tuberculeux résulte essentiellement de la méconnaissance des modes de transmission, de prévention et de prise en charge de la tuberculose par la population. Peu de données existent sur l’impact de la tuberculose sur la fonction respiratoire et la qualité de vie des patients. La mesure objective de cet impact s’apprécie habituellement à l’aide des Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) qui ne sont pas toujours disponibles dans nos pays à ressource limité et requiert un personnel qualifié. L’utilisation des mesures de la qualité de vie s’avère particulièrement importante dans le domaine des maladies chroniques comme la tuberculose, etc… La qualité de vie peut servir de critère de jugement principal ou secondaire dans les études pronostiques, les jugements thérapeutiques et les études médicothérapeutiques.
LA TUBERCULOSE
Définition
La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse, contagieuse, à transmission interhumaine due aux effets pathogènes de Mycobacterium tuberculosis, appelé aussi bacille de Koch (BK). Elle est transmise par voie aérienne, au cours d’un effort de toux, éternuement via des gouttelettes contaminées par la bactérie, suspension dans l’air provenant d’un sujet malade. La tuberculose pulmonaire est la forme la plus fréquente (70 – 80%) et la plus répandue.
Epidémiologie de la tuberculose
Prévalence
– Dans le monde :
Selon le rapport annuel de l’OMS de 2017, l’incidence de la maladie recule chaque année d’environ 2%. La majorité des cas ont été déclarés en Asie (58%) et en Afrique sub-saharienne (27%).
– En Afrique :
Dans la région d’Afrique, en plus de l’Afrique du sud (1000 cas pour 100000 habitants), les pays les plus touchés sont le Zimbabwe (562cas pour 100000 habitants) et la République démocratique du Congo (327 cas pour 100000habitants). Plusieurs facteurs pourraient expliquer ces disparités régionales dont l’accroissement démographique, l’urbanisation sauvage, les migrations humaines, la couverture sanitaire insuffisante et l’épidémie du VIH [43]. Les conflits armés sont également responsables de ces disparités.
– Au Sénégal :
En 2014, le Programme National de lutte contre la Tuberculose (PNT) a déclaré un total de 13599 nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues. Parmi ces nouveaux cas, 9278 étaient bactériologiquement confirmés et 1653 étaient des formes extra pulmonaires.
Morbidité et mortalité
La tuberculose est l’une des maladies infectieuses les fréquentes et mortelles pour lesquelles il existe des moyens de lutte efficaces. La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde. En 2016, 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie et 1,8 million en sont mortes (dont 0,4million ayant aussi le VIH). Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Dans ces pays, la tuberculose serait responsable de plus d’un quart des décès évitables. La mortalité et la morbidité importantes, observées dans les pays en développement, s’expliquent en partie par une fréquence élevée de la coinfection par le VIH [43]. Un des facteurs importants de morbidité/mortalité est la résistance du bacille de Koch aux traitements antituberculeux facilitée par :
– La mauvaise observance, la fourniture irrégulière des médicaments ;
– Des schémas thérapeutiques inadaptés
A l’échelle mondiale, on estime qu’en 2016, 490000 personnes ont développé une tuberculose multi résistante (tuberculose-MR) et 110000 autres personnes ayant une tuberculose résistante à la rifampicine relevaient elles aussi désormais du traitement de la tuberculose-MR.
Facteurs de risque
– Facteurs de risques individuels
Les facteurs de risque individuels dépendent de l’immunité du sujet ; ce sont :
● L’âge élevé (sup à 75ans)
● La malnutrition ;
● Les maladies chroniques ou s’accompagnent d’immunodépression :
● Diabète, éthylisme ;
● Toxicomanie, infection VIH ;
● Cancer et syndrome lymphoprolifératif ;
● Insuffisance rénale chronique ;
● Les traitements immunosuppresseurs ;
● La chimiothérapie ;
● Corticothérapie systémique donnée au long cours.
– Facteurs de risques sociaux ou collectifs
Les facteurs de risques sociaux ou collectifs sont en augmentation et aggravés par l’exclusion :
● Mauvaises conditions socio-économiques ;
● Habitat précaire, promiscuité (prison) ;
● Contact avec des sujets tuberculeux ;
● Lutte antituberculeuse inefficace.
PHYSIOPATHOLOGIE
Transmission de la maladie
L’infection tuberculeuse se transmet essentiellement par voie aérienne à partir d’un malade atteint de tuberculose pulmonaire, bronchique ou de la sphère oropharyngée. Lorsque le patient tousse ou éternue, il émet des particules infectantes. Il s’agit de <> (petites gouttelettes de sécrétions bronchiques) qui peuvent rester en suspension dans l’air et qui sont susceptibles d’être inhalées par les sujets contacts. Ces gouttelettes contiennent des bacilles infectants qui persistent jusqu’à 9heures après leur émission. Chez l’homme le pouvoir pathogène s’observe avec un faible nombre de bacilles infectants, il est de l’ordre de 10 bacilles. Dans la majorité des cas, les bacilles tuberculeux sont arrêtés au niveau du nez, des bronches et bronchioles. Ils sont entrainés par le mucus vers le pharynx puis déglutis et détruits par l’acidité de l’estomac.
Les autres modes de contamination comme la voie digestive ou cutanée et muqueuse sont exceptionnelles.
Histoire naturelle de la tuberculose
Dans la minorité des cas, les bacilles inhalés atteignent les alvéoles pulmonaires. Il se produit alors une réaction locale aspécifique. Les bacilles tuberculeux entrent en contact avec les macrophages alvéolaires qui en général les phagocytent, les dégradent et les éliminent. Cependant, si les défenses immunitaires innées de l’individu sont réduites, si l’infection est importante (charge bactérienne élevée) ou si la bactérie est fortement virulente, ils ne sont pas détruits et peuvent même se multiplier au sein du macrophage. Cette résistance à l’action bactéricide du macrophage est due à une inhibition de la lésion du phagosome et du lysosome. Ces microcolonies intracellulaires conduisent à la lyse du macrophage qui libère les bacilles de nouveau phagocytés par d’autres cellules. Un petit foyer inflammatoire contenant quelques centaines de bacilles se constitue localement, il s’agit du foyer primaire ou chancre d’inoculation. Les bacilles diffusent de ce foyer primaire vers les ganglions locorégionaux, c’est à dire les ganglions trachéo-bronchiques, et s’y multiplient, créant des adénopathies. L’infection se propage aux autres ganglions par voie lymphogène. Le foyer primaire et l’adénopathie périphérique constituent le complexe primaire ou foyer ganglio-pulmonaire de Parrot et Kuss qui peut être mis en évidence sur les clichés thoraciques. Parallèlement, au bout de quelques semaines, une réponse immunitaire spécifique va se mettre en place. Elle est principalement sous la dépendance de lymphocytes T. il faut environ 6 semaines après le contage pour la voir apparaitre. Elle se traduit par une hypersensibilité de type retardée vis-à-vis d’antigènes provenant de M. tuberculosis. Cette réponse immunitaire peut être détectée par une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine mettant en évidence l’hypersensibilité aux dérivés du BK. C’est à ce moment que se forme le granulome inflammatoire qui sera suivi ultérieurement de la caséification des lésions primaires. La formation du caséum solide correspond à une cicatrisation. Celle-ci peut ne pas s’établir et le patient évolue vers la maladie tuberculeuse. Dans 90% des cas, la réponse immunitaire de l’organisme prévient la prolifération des mycobactéries et contrôle l’infection en 3 à 9semaines. Le granulome permet de contenir efficacement l’infection mais le bacille n’est pas totalement éliminé. Il s’agit de l’infection tuberculeuse latente avec des bacilles vivants mais dormant pendant des années après la guérison apparente de la primo-infection tuberculeuse. Toutefois, des BK peuvent à l’état quiescent dans les macrophages sous un mode réplicatif lent ou non. Une tuberculose peut survenir lors d’une baisse de l’immunité cellulaire ou lors d’une réinfection dans 10% des cas. Dans les 10% restant, l’infection n’est pas maitrisée et le bacille continue de se multiplier. La lésion de primo-infection va évoluer progressivement et relativement lentement pour aboutir en quelques mois à la constitution d’une nécrose contenant un très grand nombre de bacilles (10⁷ à 10⁹). La phase de progression peut être rapide vers la maladie tuberculeuse c’est-à-dire immédiatement après l’infection ou au contraire après une phase de latence qui peut durer plusieurs années. Ce risque est majoré durant les deux années qui suivent la PIT. En effet l’évolution vers la tuberculose maladie survient dans 50 à 80% des cas dans les deux années qui suivent l’infection initiale. Ce risque décroit par la suite mais semble s’étendre sur toute la vie. L’existence de facteurs favorisants (âges extrêmes de la vie notamment chez les enfants de moins de 5ans et les sujets de plus de 75ans, immunodépression, infection par le VIH) majore ce risque. La maladie peut aussi diffuser dans les territoires extra pulmonaires, par voie hématogène, et apparaitre soit sous une forme généralisée (miliaire) soit sous une forme localisée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I) La tuberculose
1) Définition
2) Epidémiologie de la tuberculose
a) Prévalence
b) Morbidité et mortalité
c) Facteurs de risque
3) Physiopathologie
4) Diagnostic positif
1) La tuberculose pleurale
2) Tuberculose ganglionnaire
3) La méningite tuberculeuse
4) L’atteinte de l’encéphale
5) Les atteintes Ostéoarticulaires
5-1) La spondylodiscite tuberculeuse
5-2) La spondylodiscite tuberculeuse
5-3) L’atteinte de l’arc postérieur
6) La péricardite tuberculeuse
7) La tuberculose abdominale
8) La tuberculose hépatosplénique
9) La tuberculose multirésistante
10) Les autres formes rares de tuberculose
5) Diagnostic differentiel
6) Diagnostic etiologique
7) Diagnostic de retentissement
A) Clinique
8) Traitement curatif
A) Buts
B) Moyens
1) Mesures hygiéno-diététiques
2) Education du patient
3) Moyens médicamenteux spécifiques
C) Surveillance-évolution-pronostic
11) Eléments de surveillance
12) Radiologique
D) Modalités évolutives
13) Pronostic
II) Qualité de vie
A) Aspects generaux de la qualite de vie
1) Définitions
2) Specificité de la qualité de vie relative à la santé
3) Différents aspects de la qualité de vie
II) Les méthodes d’évaluation de la qualité de vie
III) Choix des outils et interpretations
1) Choix de l’instrument de mesure
2) Analyse et interprétation des mesures
3) Mesure de la qualité de vie en pneumologie
DEUXIEME PARTIE
I) Problématique
1) Objectifs
2) Matériels et méthodes
II) Etude descriptive
A) Données socio-demographiques
1) Répartition des patients selon l’age
2) Répartition des patients selon le sexe
3) Répartition Selon La Profession
4) Répartition selon la situation géographique
5) Répartition selon la situation familiale
6) Répartition selon l’autonomie financière
7)Repartition selon les comorbidités et antécédents des patients
8) Répartition selon la localisation de la maladie
9) Répartition en fonction des signes cliniques
10)Répartition en fonction des signes paracliniques
11)Répartition en fonction de l’évolution de la maladie
III)Etude analytique
1) Evaluation de la qualité de vie et aspects sociodémographiques
2) Evaluation de la qualité de vie et comorbidités
3) Evaluation de la qualité de vie et signes cliniques
4) Evaluation de la qualité de vie et facteurs évolutifs
IV)DISCUSSION
1) Donnèes épidémiologiques
1-1)Age
1-1)Sexe
1-2)Profession
1) Localisation de la tuberculose
2) Comorbidités
3-1)VIH
3-1)Tabagisme
3-2)Antécédents
3) Signes cliniques, paracliniques et évolutifs
4) Traitement symptomatique
5) Traitement antituberculeux
6) Hospitalisation
7) Evaluation de la qualité de vie chez les patients
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
