Epidémiologie de la thrombose liée au cancer

Epidémiologie de la thrombose liée au cancer

Cancer occulte après Maladie Thromboembolique Veineuse

Chez les patients ayant présenté une MTEV, la prévalence d’une association { un cancer non connu avant le diagnostic de la MTEV varie selon les séries d’études de 4 { 12% [18] . Le stade du cancer découvert fortuitement dans cette situation est le plus souvent avancé [19-20] . Aussi, le risque d’un cancer concomitant est 3 { 4 fois plus important chez les patients avec thrombose idiopathique comparé aux thromboses secondaires. En analysant 17 cohortes, Otten et Prins ont calculé l’incidence d’un nouveau cancer chez les patients ayant présenté une MTEV et son taux a été de 4 à 10% et encore une fois l’incidence a été plus importante en cas de MTEV idiopathique qu’en cas de MTEV secondaire. L’incidence est d’autant plus importante juste après le diagnostic de MTEV. Ainsi en utilisant le registre californien du cancer White et al ont montré que l’incidence du cancer est plus importante durant les 60 jours qui suivent l’épisode de MTEV idiopathique suivi d’une diminution graduelle. Durant les 4 premiers mois qui succèdent au diagnostic de la MTEV, le ratio d’incidence standardisé est 2 fois plus important que l’incidence attendue alors que les incidences observées et attendues sont similaires entre les 4 et 12 mois qui suivent la MTEV idiopathique. 25 Ceci indique que le risque de cancer occulte concomitant à une MTEV est maximal dans les quelque mois jusqu’{ un an qui suivent l’épisode thrombotique. Le risque de développement d’un cancer après MTEV est aussi influencé par le site de cancer. Dans une étude canadienne, Sorensen et al ont observé que 15 % des patients atteints d’une MTEV dans l’année précédente ont un cancer du poumon, 11,4% de la prostate, 7,9% du pancréas, 7% du colon et 4,3% du sein les leucémies et les lymphomes non hodjkiniens ont été retrouvés chez 2,5 % des patients [19] . L’étude californienne conduite par White et al { partir du registre des cancers présente plus d’intérêt dans la mesure où une standardisation par rapport { l’incidence de chaque cancer a été réalisée. Ainsi, le ratio standardisé le plus important a été celui des leucémies myéloïdes (4,2) suivi par le cancer de l’ovaire (2,8), les lymphomes non hodjkiniens (2,7), le cancer du pancréas (2,6), des cellules rénales (2,5), de l’estomac et du poumon en dernier (1,8) [20] . Considérant l’incidence élevée d’un cancer dans les quelques mois qui suivent une MTEV, le dépistage d’un cancer occulte est indiqué. Néanmoins, les données de la littérature sont contradictoires quant { l’intérêt d’un dépistage poussé. Les études rétrospectives indiquent qu’un interrogatoire minutieux, un examen clinique et des tests de laboratoire de routine permettent de dépister la majorité des cancers occultes chez les patients avec MTEV [21-22] suggérant que les examens poussés ne sont pas nécessaires. 26 Par contre, des études prospectives indiquent que le dépistage poussé est capable de détecter plus de cas de cancer après MTEV que le dépistage de routine. 6 études prospectives ont évalué la valeur ajoutée du dépistage poussé comparé aux examens de routine. Les tests de routine sont l’interrogatoire, l’examen clinique et les tests biologiques de routine, alors que dans la majorité des études, les tests poussés incluent les marqueurs tumoraux spécifiques comme le prostate specific antigen (PSA), le carcinoembryonic antigen ou le cancer antigen (CA) 125 et l’échographie abdominopelvienne. Puis selon les cas ce dépistage a été poussé jusqu’au scanner throracique, abdomino- pelvien, les endoscopies ou mammographie.

Mécanismes physiopathologiques de la thrombose liée au cancer

Les études menées jusqu’{ présent sur différents types de cancer ont démontré que les cellules cancéreuses étaient capables d’activer la coagulation par différents mécanismes impliquant l’expression de facteurs favorisant la coagulation tels que le Facteur Tissulaire (FT), le cancer procoagulant, les microparticules, les cytokines inflammatoires et les molécules d’adhésion. Dès 1872, Virchow a décrit trois mécanismes principaux susceptibles de favoriser le développement de thromboses veineuses profondes [24]: la stase veineuse, les modifications de la composition du sang et les altérations de la paroi vasculaire. Les patients cancéreux ont la particularité de présenter les trois anomalies associées et donc d’être à haut risque de thrombose En effet, ils souffrent fréquemment de stase veineuse suite à un alitement prolongé ou à une obstruction vasculaire partielle ou complète par compression ou par envahissement direct par la tumeur. L’altération vasculaire résulte le plus souvent de l’utilisation fréquente de cathéters et de l’effet direct de l’administration de traitements anticancéreux, mais aussi d’un envahissement par la tumeur. Enfin, les patients cancéreux présentent un état d’hypercoagulabilité dont la pathogenèse est très complexe impliquant surtout une hyperexpression du Facteur Tissulaire, du cancer procoagulant et des microparticules aux phospholipides procoagulants. Enfin, il ne faut pas négliger le rôle des anomalies traditionnelles de l’hémostases prédisposant aux thromboses telles que les mutations V Leiden et G20210A du gène de la prothrombine.

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Table des matières

REMERCIEMENTS
SOMMAIRE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES ABRÉVIATIONS
LISTE DES PUBLICATIONS
I-INTRODUCTION
II-REVUE DE LA LITTÉRATURE
II.1-Epidémiologie de la thrombose liée au cancer
II.1.1-Maladie thromboembolique veineuse dans la population générale
II.1.2-Maladie thromboembolique veineuse dans le cancer
II.1.3-Cancer occulte après maladie thromboembolique veineuse
II.2-Mécanismes physiopathologiques de la thrombose liée au cancer
II.2.1-Rôle des microparticules
A- Structure et biogenèse
B- Rôle dans la progression tumorale
1- Acquisition du phénotype tumoral agressif
2- Microparticules et angiogenèse tumorale
3- Impact sur le microenvironnement de la tumeur
4- Evasion de la surveillance immunitaire
5- Microparticules et métastases
C-Rôle des microparticules dans l’hypercoagulabilité du cancer
II.2.2-Rôle du facteur tissulaire
A-Structure et fonctions
B-Incorporation du facteur tissulaire dans les microparticules
C-Implication du facteur tissulaire dans la thrombose liée au cancer
II.2.3-Activation de l’hémostase dans le cancer
II.3-Recommandations sur la prophylaxie de la thrombose liée au cancer
II.3.1-Prophylaxie chez les patients hospitalisés
II.3.2-Prophylaxie chez les patients sous chimiothérapie en ambulatoire
II.3.3-Prophylaxie en cas de traitement à la L-Asparginase ou du myélome
A- Cas du traitement à la L-Asparginase
B- Cas tu traitement du myélome
II.3.4-Prophylaxie en cas de chirurgie
A-Comparaison des traitements anticoagulants
B-Posologie des HBPM
C-Durée du traitement anticoagulant
OBJECTIFS
IV-MATÉRIEL ET MÉTHODES
IV.1-Type et cadre d’étude
IV.2-Population d’étude
IV.2.1-Critères d’inclusion
IV.2.2-Critères de non inclusion
IV.2.3-Critères d’exclusion
IV.3-Plan de déroulement de l’étude
IV.3.1-Bilan d’inclusion
IV.3.2-Enregistrement
IV.3.3-Variables étudiées
A-Variables épidémiologiques
B-Variables cliniques
1-Obésité
2-Site primitif du cancer
3-Comorbidités
4-Présence de métastases
C-Variables liées au traitement du cancer
D-Variables biologiques
1-Taux de plaquettes
2-Taux de globules blancs
3-Taux d’hémoglobine plasmatique
4-Biomarqueurs d’hypercoagulabilité
a-D-dimères
b-Microparticules
c-Résistance à la protéine C activée et mutation V Leiden
E-Scores clinico-biologiques de prédiction
1-Score de Khorana
2-Notre score élargi
IV.4-Critère de jugement et durée d’observation
IV.5-Traitement des biais
IV.5.1-Biais de confusionIV.5.2-Biais de classification IV.5.3-Biais d’évaluation
IV.5.4-Biais d’attrition
IV.6-Taille de l’échantillon
V-ANALYSE STATISTIQUE
VI-RESULTATSVI.1-Population d’étude
VI.2-Incidence de la maladie thromboembolique veineuse dans le cancer
VI.3-Etude des facteurs prédictifs
VI.3.1-Etude des données épidémiologiques et anthropomorphiques
A- Risque de MTEV liée au cancer selon le sexe
B- Risque de MTEV liée au cancer selon l’âge
C- Risque de MTEV liée au cancer selon l’IMC
VI.3.2-Etude des donnée cliniques
A- Site de cancer
B- Risque de MTEV liée au cancer selon la présence de comorbidités
C- Risque de MTEV liée au cancer selon la présence de métastases
VI.3.3-Etude des données thérapeutiques
A- Risque de MTEV liée au cancer selon la radiothérapie
B- Risque de MTEV liée au cancer selon l’hormonothérapie
C- Risque de MTEV liée au cancer selon la chirurgie
VI.3.4-Etude des données biologiques
A- Risque de MTEV liée au cancer selon le taux de plaquettes
B- Risque de MTEV liée au cancer selon le taux d’hémoglobine
C- Risque de MTEV liée au cancer selon le taux de leucocytes
D-Risque de MTEV liée au cancer selon le taux des D dimères
E-Risque de MTEV liée au cancer selon la mutation V Leiden
F- Risque de MTEV liée au cancer selon le taux des microparticules
VI.3.5-Etude des scores clinico-biologiques
A-Risque de MTEV liée au cancer selon le score de Khorana
B-Risque de MTEV liée au cancer selon notre score élargi
VII-DISCUSSION
VIII-CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE