Soutenance mémoire
Les premiers documents faisant états de l’existence de la sclérose en plaques n’ont fait leurs apparitions qu’à partir du 15ème siècle. En effet, d’autres maladies telles que la tuberculose, les cancers, les rhumatismes, furent décrits bien plus tôt dans la littérature scientifique. Certains épistémologistes ont émis l’hypothèse que ce retard de description est imputable au fait que les dégradations corporelles causées par la SEP ciblent principalement des organes qui disparaissent précipitamment après la mort. De ce fait, les analyses postmortem (principal vecteur de découvertes médicales dans le passé) ne permettaient pas de poser un diagnostic tangible sur cette maladie. Les premiers récits évoquant cette maladie ne vont émerger, dans un premier temps, que sous la forme de journaux personnels de célèbres personnages, qui, par la description de leurs infortunes physiques, décriront un faisceau de symptômes évocateurs de la sclérose en plaque.
La première de ces histoires date de 1421. Une certaine Sainte Lidwina de Schiedam, habitante de cette ville, relate des faits troublants. En effet, suite à une chute à l’âge de 16 ans, compliquée d’une surinfection locale, cette fille se mit à développer des difficultés à la marche, entrainant la nécessité de se maintenir par appui sur des meubles. Des douleurs lancinantes dans la figure furent également décrites. Faute de connaissances, les scientifiques de l’époque s’en remirent au divin pour justifier cette clinique quelque peu troublante. Mais quelques temps plus tard, la progression de la maladie fut inexorable. S’en suivit une apparition successive de multiples symptômes (paralysie du bras droit, cécité partielle, paralysie des membres inférieurs, escarres, troubles de la déglutition…). Lidwina décéda au cours de sa 53ème année, à la suite de complications rénales, probablement causées par des troubles urinaires (1-2). A posteriori, cette histoire relate pour la première fois, une description approximative de la forme progressive de la maladie.
Une des histoires marquantes dans la découverte de cette maladie, fut également celle du manuscrit d’Auguste d’Este (1794-1848), petit-fils illégitime du roi Georges III d’Angleterre, et neveu de la Reine Victoria.
Epidémiologie de la Sclérose en plaque
La Sclérose en plaque, au niveau Mondial
La répartition géographique de la sclérose en plaque est un sujet maintenant bien décrit dans la littérature scientifique. De nombreuses études se sont accumulées depuis le début du siècle dernier. (5) Les niveaux de recueils de données restent inégaux aux quatre coins du globe. Les pays du Nord, industrialisés (Scandinavie, Angleterre, France, Italie…) sont ceux qui font partie des meilleurs élèves à l’échelle mondiale en termes de recueils de données épidémiologiques. Néanmoins, avant même d’entamer la description générale des résultats épidémiologiques à l’échelle internationale, il est absolument nécessaire de mentionner qu’il subsiste une extrême variabilité sur les critères de sélections, d’inclusions, de diagnostic, entre toutes les études présentes. De ce fait, il devient très complexe d’extrapoler une situation générale à la très grande hétérogénéité de ces données. Néanmoins, c’est ce que nous allons essayer de faire grâce à la concordance des résultats de toute une somme d’études. Pour commencer, en 2016, le nombre de patients souffrants de SEP s’élève à 2 221 188 personnes dans le monde (95% UI 2033866–2436858), correspondant à une prévalence de 30,1 malades (95% UI 27,5–33) pour 100 000 personnes. (8) (Figure 1) Si l’on classe les zones géographiques en fonction de leur prévalence, on obtient ce classement :
• Prévalence élevée, (≥ 120 malades pour 100 000 habitants en Amérique du Nord et dans certains pays d’Europe du Nord,
• Prévalence modérée (= 60-120 pour 100 000 habitants) dans certains pays d’Europe et d’Océanie du Nord (Australie),
• Prévalence la plus faible (< 60 pour 100 000 habitants) en Afrique, Moyen-Orient, Amérique latine, Asie, Océanie du Sud, Caraïbes et Afrique subsaharienne (8).
L’épidémiologie de la SEP est caractérisée par certains indicateurs très spécifiques qui reviennent de manière successive quelques soient les études en question. Par exemple, il est noté qu’un gradient Nord /Sud apparait de manière significative dans la distribution de la SEP au cœur de chaque hémisphère. Les zones tempérées et froides, de chacun d’entre eux, voient une prévalence de SEP plus élevée que sur le reste du territoire mondial. Selon une étude récente, l’incidence de la SEP s’élèverait de 30 à 50 % à chaque augmentation de 10 degrés de latitude (6). Des chercheurs danois ont nuancé cette hypothèse de gradient. Leur étude fait apparaitre que la prévalence de la SEP au niveau mondial est en progression constante. L’explication qui en découle est probablement un allongement de l’espérance de vie globale. De plus, cette prévalence mondiale suit bien ce schéma Nord/Sud. C’est au niveau de l’incidence que les choses sont moins évidentes. Celle-ci progresse de manière générale, en valeur absolue, partout sur le globe, néanmoins sa distribution ne respecte plus ce schéma de gradient Nord/Sud en Amérique du Nord et en Europe, alors qu’en Australie, Nouvelle Zélande et plus globalement dans l’hémisphère Sud, ce gradient semble être toujours de mise. Difficile d’appréhender quels changements dans les facteurs génétiques et/ou environnementaux ont pu entrainer cette disparition de gradient latitudinal dans l’hémisphère Nord uniquement. Le gradient latitudinal dans l’hémisphère Sud a probablement pour cause l’exposition au soleil (production cutanée de vit-D3) et aux UV. (7) Enfin, il est assez important de noter que de nombreuses études mettent en avant l’existence d’un sex ratio dans la répartition de la prévalence au niveau mondial. Un chiffre global est trop complexe à fournir, de par l’hétérogénéité des mesures dans les différents pays du globe, néanmoins on arrive à une approximation plutôt réaliste d’un sex-ratio Femme/Homme de l’ordre de 3, en moyenne, au niveau international .
La Sclérose en plaques, en France
La sclérose en plaques fut l’objet d’un grand nombre d’études du point de vue épidémiologique en France. De nombreuses équipes ont travaillé sur ce sujet, utilisant des méthodologies différentes au cours du temps. Avant de conclure sur l’état des lieux actuel de la situation épidémiologique de la SEP sur le territoire, il est intéressant de suivre l’évolution chronologique des recherches de ces dernières années.
Chronologie des études françaises :
▪ 1ères estimations de la prévalence de la SEP en France, basées sur des études régionales décrites entre 1968 et 1990. Prise en compte des registres hospitaliers en Bretagne, vallée du Rhône et Pyrénées
➔ Prévalence de l’ordre de 40/100 000 habitants, avec un biais de sélection considérable car les modes de recrutement étaient hétérogènes entre les différentes études (9)
▪ La 1er étude de la prévalence à l’échelle nationale a été publiée en mai 1986. Sa méthodologie était simple : un questionnaire a été diffusé par la télévision et les patients atteints de SEP étaient incités à remplir et à retourner ce questionnaire. Malgré ses nombreux biais, cette étude a permis d’obtenir une approximation relative de la prévalence de la SEP à l’échelle de la métropole. Un résultat était concordant avec les études précédentes : une prévalence entre 30 et 40/100 000. (13)
▪ L’étude des données sur l’exonération des tickets modérateurs de la CPAM (Caisses primaires d’assurance maladie), réalisée en 1994 sur l’ensemble du territoire national a permis d’estimer une prévalence entre 37 et 47/100 000 (14)
▪ La CNAMTS a rendu possible la 1er évaluation de l’incidence de la SEP en France, en permettant la réalisation d’une étude comparant en numérateur, le nombre de primodemandes d’exonération du ticket modérateur faites en 1999, et en dénominateur, la population générale française recensée par l’INSEE cette même année.
➔ Les résultats obtenus mettaient en évidence une incidence de 7.91/100 000, un âge moyen de 41 ans et l’existence d’un gradient Nord-Est/Sud-Ouest (15)
▪ Une étude complémentaire, avec la même méthodologie, mais se basant sur les données de la MSA, a permis d’obtenir une prévalence nationale de 65.5/100 000 (95% d’IC ; 62.5-67.5). Les femmes obtiennent 96.3/100 000, tandis que la prévalence des hommes est évaluée à 41.9/100 000. Le gradient Nord-Est/Sud Ouest était toujours conservé. L’échantillon de départ était de 4 098 477 adhérents à la MSA et le nombre de personnes atteintes de SEP était de 2667. (16)
▪ Partant du prérequis que la MSA ne représente qu’un très faible échantillon représentatif de la population française (environ 7%), des chercheurs dijonnais ont lancé une étude en coopération avec la CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés). Cet organisme est beaucoup plus représentatif en termes de population sélectionnée puisqu’il couvre environ 87 % de la population française. A méthodologie identique, ils ont obtenu une prévalence de 94.7/100 00 (95% d’IC ; 94.3- 95.1) en 2004. (17)
Pour pallier la faible significativité de ces études, causée par leur principal biais qui est l’utilisation d’une seule et unique base de données, des études confrontant de multiples bases de données ont faire leur apparition. Elles utilisent la technique de « capture-recapture », ce qui leur offre une plus grande significativité. La dernière de ces études a estimé, en 2012, la prévalence de la SEP en se basant sur les données de 2 organismes indépendants qui récoltent les données de remboursement de l’assurance maladie : le SNIIRAM et PMSI. (18)
➔ Ce travail met en évidence une prévalence estimée de 155.6/100 000 habitants (95 d’IC ; 154.7-156.6). Le gradient Nord-Est/Sud-Ouest est toujours de rigueur (18).
Pour conclure sur l’épidémiologie de la SEP en France, nous pouvons plausiblement admettre que l’incidence annuelle de la SEP est égale à un intervalle entre 7-9/100000 habitants. La prévalence se situe aux environs de 160/100 000 habitants. L’existence d’un sex ratio de l’ordre de 2.5 en défaveur de la femme, ainsi qu’un gradient Nord-Est/Sud-Ouest, serait concordant avec l’ensemble des résultats obtenus par les différentes études nationales et internationales.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I : LA SCLEROSE EN PLAQUES
1. HISTORIQUE
2. EPIDEMIOLOGIE DE LA SCLEROSE EN PLAQUE
2.1 LA SCLEROSE EN PLAQUE, AU NIVEAU MONDIAL
2.2 LA SCLEROSE EN PLAQUES, EN FRANCE
3. ETIOLOGIE DE LA SEP
3.1 FACTEURS GENETIQUES
3.1.1 Facteurs liés au complexe HLA
3.1.2 Facteurs non liés au complexe HLA
3.2 FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
3.2.1 Théorie Hygiéniste
3.2.2 Exposition au soleil et Vitamine D
3.2.3 Tabac
3.2.4 Microbiote Intestinal
3.2.5 Facteurs Nutritionnels
3.2.6 Agents infectieux (l’exemple du Virus Epstein-Barr)
3.2.7 Vaccinations
4. ANATOMO-PHYSIOPATHOLOGIE DE LA SEP
4.1 LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL : VUE D’ENSEMBLE
4.2 SEP : DEFINITION ET DESCRIPTION PHYSIOPATHOLOGIQUE GENERALE
4.3 SEP ET MECANISMES AUTO-IMMUNS
4.3.1 Acteurs de l’Immunité Innée
4.3.2 Acteurs de l’Immunité Adaptative
5. CLINIQUES – SYMPTOMATOLOGIE DE LA SEP
5.1 LES MECANISMES D’EVOLUTIONS DE LA SEP
5.2 LES DIFFERENTES FORMES DE SEP (DESCRIPTION PHENOTYPIQUE)
5.2.1 Phénotypes généraux
5.2.2 Phénotypes particuliers
5.3 LES DIFFERENTES PHASES DE LA SYMPTOMATOLOGIE
5.3.1 Phase initiale
5.3.2 Phase d’état
6. DIAGNOSTIC DE LA SEP
6.1 CRITERES CLINIQUES (EDSS)
6.2 IRM CEREBRO-SPINAL (ELEMENT DETERMINANT DU DIAGNOSTIC)
6.3 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
6.3.1 Examen du LCR (Liquide Céphalo-rachidien)
6.3.2 Biomarqueurs plasmatiques : une innovation diagnostic ?
6.4 CRITERES MACDONALDS
PARTIE II : LA PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA SEP
1. TRAITEMENTS SPECIFIQUES DE LA SEP
1.1 TRAITEMENTS DE POUSSEES INFLAMMATOIRES
1.1.1 Les corticoïdes
1.1.2 L’échange plasmatique (Plasmaphérèse)
1.2 TRAITEMENTS DE FONDS
1.2.1 Les Immunomodulateurs
1.2.2 Les Immunosuppresseurs
1.2.3 Thérapeutiques Annexes (Utilisation Hors AMM)
1.3 ALGORITHMES DECISIONNELS THERAPEUTIQUES DANS LA SEP-RR
1.4 ALGORITHMES DECISIONNELS THERAPEUTIQUES DANS LES SEP PROGRESSIVES (SEP-SP, SEP-PP)
2. PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE DE LA SEP
2.1 PEC DE LA SPASTICITE
2.2 PEC DE LA DOULEUR
2.3 PEC DE LA FATIGUE
2.4 PEC DES TROUBLES ANXIODEPRESSIFS
2.5 PEC DES TROUBLES DE LA LOCOMOTION
2.5.1 Troubles de la Marche
2.5.2 Ataxie et troubles cérébelleux
2.6 PEC DES TROUBLES DU TRANSIT
2.7 PEC DES TROUBLES URINAIRES ET SEXUELS
PARTIE III : ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT A L’OFFICINE
1. SEP ET OFFRE DE SOINS EN FRANCE : LES ACTEURS IMPLIQUES DANS L’ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT
1.1 LE NEUROLOGUE LIBERAL : UN ACTEUR CENTRAL DU SYSTEME DE SOIN FRANÇAIS
1.2 STRUCTURE DE SOIN ET RESEAUX DE SANTE : UNE PLUS-VALUE POUR LES PATIENTS
1.2.1 Les réseaux de santé spécialisés dans la SEP : le modèle CRC-SEP
1.2.2 Les CHU (Centres Hospitalo-Universitaire)
1.2.3 Centres de rééducation spécialisés
1.2.4 Les associations de patients
1.3 CONCLUSION SUR L’ETAT DES LIEUX ACTUEL DE LA PRISE EN CHARGE DE LA SEP EN MEDECINE DE VILLE
1.4 LE PHARMACIEN D’OFFICINE : UN ELEMENT CLE DANS LA REUSSITE DE CE SYSTEME DE SOIN
2. EXEMPLES DE PRISE EN CHARGE GLOBALE A L’OFFICINE : COMMENTAIRES D’ORDONNANCES
2.1 CAS CLINIQUE N°1 : MME XX
2.2 CAS CLINIQUE N°2 : MR XY
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
