Epidemiologie de la mortalite neonatale

Mortalite neonatale et infantile

La mortalite infanto-juvenile continue de baisser dans le monde. Le nombre total de deces d’enfants de moins de 5 ans a chute de 12,4 millions en 1990 a 8,1 millions en 2009. Le taux de mortalite des moins de cinq ans a baisse en consequence de 89 pour 1000 naissances vivantes en 1990 a 60 pour 1000 naissances vivantes en 2009, soit une diminution d’environ un tiers. En parallele, cette baisse en moyenne annuelle s’est acceleree sur la periode 2000-2009 par rapport aux annees 1990. [7] Cependant, la mortalite s’est maintenue a un niveau alarmant dans certaines regions du monde. En 2009, les taux de mortalite des enfants de moins de 5 ans dans la Region africaine de l’OMS (127 pour 1000 naissances vivantes) et dans les pays a faible revenu (117 pour 1000 naissances vivantes) demeuraient plus eleves que la valeur mondiale de ce taux en 1990 qui etait de 89 pour 1000 naissances vivantes. [7] Il reste beaucoup a faire pour atteindre l’objectif 4 du Millenaire pour le developpement (OMD 4) consistant a reduire des deux tiers d’ici 2015, les niveaux de mortalite de 1990, qui devrait passer de 95 pour 1000 en 1990 a 31 pour 1000 en 2015. Il faut en particulier intensifier les efforts pour faire baisser les taux de mortalite neonatale car ces taux diminuent plus lentement que ceux releves chez les enfants plus ages. En 2009, 40 % des deces d’enfants de moins de 5 ans s’etaient produits pendant la periode neonatale, reduction qui devrait devenir une des toutes premieres priorites de sante publique. [7] Ces deces surviennent en raison du manque de soins preventifs (soins accouchement propre) et un manque d’une prise en charge appropriee [11]

Les causes de mortalites

Environ 86 % des deces neonatals dans le monde resultent directement de trois grandes causes : Les infections graves, l’asphyxie et la prematurite. [3] D’une part, les infections graves compteraient pour 36 % de tous les deces de nouveau-nes. Elles peuvent surgir a n’importe quel moment pendant le premier mois de vie, mais representent la principale cause de mortalite neonatale apres la premiere semaine, les nouveau-nes doivent etre diagnostiques et traites aussi rapidement que possible apres la naissance. [3] Le retard dans la prise en charge des infections neonatales meme de quelques heures peut etre fatal. [12] Le traitement par des antibiotiques appropries est la pierre angulaire de la gestion de la septicemie neonatale, avec une forte plausibilite de sauver des vies. [4] Par consequent, l’identification en temps opportun et la gestion appropriee avec des antibiotiques est une strategie importante pour reduire le fardeau de la mortalite neonatale due a des infections. La preuve avait ete rapportee par des etudes observationnelles et experimentales dans des pays a faible revenu. [13,14] D’autre part, l’asphyxie perinatale, qui est considere comme une cause evitable de mortalite neonatale est responsable de 23 % des deces neonatals. [3] En effet, quatre millions de nouveau-nes presentent une asphyxie a la naissance chaque annee, ce qui represente un nombre estimatif de deces 904,000. [15]

Chaque cas d’asphyxie inattendu, devrait etre examine afin de permettre l’etablissement de barrieres de securite et l’amelioration aussi bien des soins obstetricaux que de la reanimation neonatale. [16] On estime que 1 million d’enfants qui survivent a l’asphyxie a la naissance vivent avec des sequelles neurologiques definitives, y compris la paralysie cerebrale, l’arrieration mentale, et des troubles d’apprentissage. [17] Plusieurs programmes de reanimation dans differentes parties du monde ont ete developpes, bases sur des algorithmes simples dans lesquels la ventilation du nouveau- ne est la pierre angulaire, et ce afin d’eviter l’asphyxie perinatale. Ces programmes ont pu etre mis au point quand il a ete demontre que les nouveau-nes peuvent etre mieux reanime avec de l’air ambiant. La supplementation en oxygene n’est donc plus necessaire en vue d’etablir ces programmes. [18] Enfin, les accouchements prematures sont la cause directe de 27 % des deces neonatals. [3] Deux elements caracterisent le nouveau ne premature: L’absence de reserves, et l’immaturite des principales fonctions de l’organisme. [19] Ceux-ci eprouvent plus de difficultes pour s’alimenter, maintenir une temperature corporelle normale et lutter contre l’infection, que ceux nes a terme. [3] La prise en charge d’un nouveau ne premature commence en intra-uterin, par l’evaluation exacte de l’age gestationnel, la prise en charge adequate d’une menace d’accouchement premature ou d’une rupture prematuree des membranes ou d’autres pathologies obstetricales, la decision judicieuse de la voie d’accouchement, l’administration de corticotherapie antenatale pour prevenir la maladie des membranes hyalines ( MMH ), les bonnes conditions d’accouchement et de transfert, les mesures de reanimation adaptee, le depistage et la prevention et/ou prise en charge des eventuelles complications[20]. Ainsi, il s’agit d’une prise en charge multidisciplinaire impliquant obstetriciens, sages femmes, pediatres, infirmieres et membres d’autres groupes professionnels.

Le e delai de 3heures:

Les etudes publiees sur l’impact du delai de prise en charge sur le devenir du nouveau-ne sont rarissimes. La determination du temps du delai n’est pas universelle. Dans cette etude, nous avons choisi trois heures comme delai intermediaire necessaire au transfert des parturientes au CHU dans les situations les plus optimales d’une part et d’autre part, au transfert des nouveau-nes au service de Neonatologie. Par ailleurs, la prise en charge apres 6 heures de vie a ete jugee tardive pouvant engendrer des complications neurologiques representees par l’encephalopathie neonatale ainsi que des sequelles neurologiques majeures a long terme. En effet, l’encephalopathie hypoxique-ischemique neonatale est un processus progressif et evolutif, et de multiples cascades biochimiques contribuent a sa pathogenese. La lesion cerebrale commence avec le premier evenement hypoxique-ischemique (phase primaire de l’echec de l’energie).Apres la reanimation de l’agression initiale, il y a un stade latent caracterise par la restauration du metabolisme cerebral oxydatif. Cependant, 6 a 24 heures suivant l’asphyxie perinatale, une nouvelle deterioration resultant d’une phase secondaire de l’echec de l’energie peut survenir. La gravite de cet echec de l’energie retarde est en etroite correlation avec la survie et le developpement neurologique sequellaire. L’intervalle entre la phase primaire et la phase secondaire correspond a la fenetre therapeutique ou les traitements peuvent etre instaures permettant la recuperation des lesions cerebrales. La duree exacte de cette fenetre therapeutique n’est pas connue, mais chez la brebis foetale, il est de 5,5heures apres l’insulte. [25]

L’allongement du delai de la prise en charge de l’asphyxie perinatale est lie a la dysfonction des organes multiples. En Chine, dans une etude du departement de Pediatrie, l’analyse de correlation de Spearman a montre que le nombre des organes concernes a augmente parallelement a l’augmentation de l’age a l’admission (p <0,05). [27] Dans le meme sens, l’unite neonatale de Lahore a etudie l’association du temps de transfert des nouveau-nes asphyxies avec la mortalite chez deux groupes, le premier groupe comportant des nouveau-nes ayant atteint l’hopital avant 12 heures post asphyxie, et le deuxieme groupe l’ayant atteint entre 12 et 48 heures. La mortalite etait plus faible chez le premier groupe (24%) contre 76% chez le deuxieme groupe (p-value <0,001). Ainsi, La reconnaissance precoce des asphyxies a la naissance reduit la morbidite et la mortalite. [28] Une autre etude observationnelle, menee de maniere prospective dans l’unite de neonatologie durant la periode de six mois en 2008, a mis en evidence l’importance de l’orientation precoce sur la mortalite des nouveau-nes qui avaient presente une asphyxie perinatale. Elle avait montre que 63% des nouveau-nes transferes en unite de neonatologie dans les 4 heures suivant la naissance sortaient de l’hopital avec une bonne evolution et avaient un meilleur pronostic. [29] Donc afin de reduire la morbidite et la mortalite chez les nouveau-nes asphyxies, une reconnaissance precoce des signes de l’asphyxie et la reduction du temps du transfert sont obligatoire. [29]

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Table des matières

Introduction
Objectifs du travail
I. HYPOTHESE DE RECHERCHE
II. Interet de l’etude
III. Objectifs de l’etude
1. Objectif principal
2. Objectifs specifiques
Population et methodes
I. Cadre de l’etude
II. Type d’etude
III. Transfert de la salle de naissance au service de neonatalogie
IV. Les criteres de selection des patients
V. Le recueil des donnees
VI. La saisie et l’analyse des donnees
Resultats descriptifs
I. Caracteristiques generaux
1. Repartition des nouveau-nes selon le niveau socio-economique
2. Repartition des nouveau-nes selon les antecedents familiaux de consanguinite
3. Repartition des nouveau-nes selon le suivi de la grossesse
4. Repartition des nouveau-nes selon la voie d’accouchement
5. Repartition des nouveau-nes selon l’age gestationnel
6. Repartition des nouveau-nes selon le sexe
7. Repartition des nouveau-nes selon lieu de naissance
8. Repartition des nouveau-nes selon le score d’Apgar a la naissance
9. Repartition des nouveau-nes selon le motif du retard de la prise en charge
II. Prise en charge des nouveau-nés
1. Repartition des nouveau-nes selon la necessite d’une ventilation artificielle au cours de l’hospitalisation
2. Repartition des nouveau-nes selon les modalites therapeutiques
III. Evolution
1. Repartition des nouveau-nes selon la duree d’hospitalisation
2. Repartition des nouveau-nes selon les complications au cours de l’hospitalisation
3. Repartition des nouveau-nes selon la mortalite
Resultats analyriques
I. Influence de certains facteurs sur la mortalite
1. Correlation entre la mortalite et le sexe
2. Correlation entre la mortalite et le niveau socio-economique
3. Influence du terme de la grossesse sur la mortalite
4. Influence du suivi de la grossesse sur la mortalite
5. Influence du mode d’accouchement sur la mortalite
6. Influence de l’asphyxie perinatale sur la mortalite
7. Influence du lieu de naissance sur la mortalite
8. Influence des gestes de reanimation a l’admission sur la mortalite
9. Correlation entre la Mortalite et la Pathologie
10. Correlation entre le delai de prise en charge et la mortalite globale
II. Influence du delai de la prise en charge sur certains facteurs
1. L’impact du delai de la prise en charge sur la mortalite neonatale en fonction des pathologies :
2. Correlation entre le delai de prise en charge et le lieu de naissance
3. Correlation entre la mortalite et le lieu de naissance en fonction du delai de prise en charge
4. Correlation entre le niveau socio-economique et le delai de prise en charge
5. Correlation entre le delai de prise en charge et la duree d’hospitalisation
6. Correlation entre le delai de prise en charge et le sexe
III. Regression logistique binaire
IV. Analyse des correspondances multiples (ACM)
Discussion
I. Epidemiologie de la mortalite neonatale
1. Mortalite neonatale et infantile
2. Les causes de mortalites
3. Situation au Maroc :
II. Le delai de prise en charge
1. Definition du delai
2. Le delai de 3heures:
3. Delai de prise en charge et le transfert neonatal
III. Delai de prise en charge et Pathologies specifiques
IV. Le delai de prise en charge et le sexe du nouveau-ne
V. Le delai de prise en charge et le niveau socio economique :
VI. Le delai de prise en charge et le lieu de naissance
VII. Le delai de prise en charge et le personnel qualifie:
VIII. Le delai de prise en charge et la capacite litiere :
IX. Le delai de prise en charge et la medecine traditionnelle :
X. Recommandation pour l’amelioration de la survie neonatale
1. Experience de certains pays
2. Axes Strategiques Et leviers d’action au Maroc pour reduire la mortalite neonatale et maternelle : Periode 2010-2015
Conclusion
Resumes
Annexes
Bibliographies