Soutenance mémoire
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA MALADIE ARTÉRIELLE PÉRIPHÉRIQUE
Efficacité des statines chez les patients avec une MAP:
Mortalité: L’effet des statines sur la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs ainsi que sur la mortalité a été évalué dans la population de l’essai randomisé PREVENT III comprenant 1404 patients avec une ischémie critique nécessitant un pontage aux membres inférieurs 24. La prise de statine était associée à une augmentation significative de la survie à 1 an post-revascularisation (86% vs 81% p=0.03). Toutefois aucune diminution significative des évènements cardiovasculaire majeurs ou de la mortalité à 30 jours n’a pu être montrée en association avec la prise de statines. Une étude observationnelle menée auprès de 2420 patients consécutifs avec une MAP a évalué l’effet de la prise de la médication cardioprotectrice sur la mortalité à long terme. La prise de statine (HR=0,46; IC 95% :0,36-0,58 p<0,001), d’aspirine (HR=0,72; IC 95% : 0,61-0,84 p<0,001) et d’IECA (HR=0,80; IC 95% :0,69-0,94 p<0,001) était associée à une diminution significative de la mortalité à long terme dans cette population de patients.
Évènements cardiovasculaires majeurs: Des analyses statistiques menées chez les 6748 patients avec une MAP enrôlés dans l’essai clinique Heart Protection Study ont montré un bénéfice similaire à celui de l’ensemble des patients à risque cardiovasculaire élevé de la cohorte originale. La prise de statines chez ces patients était associée à une diminution du premier évènement cardiovasculaire majeur (26,4% vs 37,2% p<0,0001). Chez l’ensemble des patients avec une MAP, la prise de statines était associée à une diminution significative du premier évènement vasculaire périphérique (4,7% vs 5,5% p=0,006) et de la nécessité de revascularisations non-coronariennes (3,3% vs 4% p=0,002). Le risque annuel estimé de myopathie dans cette population n’était que de 1 pour 10 000 patients .
Progression locale et symptomatologie: L’essai clinique The Scandinavian Simvastatin Survival Study a étudié l’efficacité d’une statine, le simvastatin (20-40 mg), chez 4444 patients avec des antécédents d’infarctus du myocarde ou d’angine et ayant un cholestérol total élevé. Des analyses additionnelles publiées en 1998 ont montré une diminution de l’incidence d’une nouvelle claudication ou d’une aggravation d’une claudication pré-existante en lien avec la prise de simvastatin (RR=0,62; IC 95%: 0,44 0,88; p=0,008) comparativement au placebo 26. Un essai clinique publié en 2002 en Italie et mené chez 86 patients a évalué l’effet d’une statine, le simvastatin (40 mg), par rapport au placebo, sur la distance de marche de patients avec une claudication intermittente. Après 6 mois de traitement, il y avait, dans le groupe simvastatin, une augmentation de la distance de marche sans douleur (190 m vs 100 m, p<0,005), de la distance de marche totale (230 m vs 104 m, p<0,001), ainsi que de l’indice tibio-brachial (0,65 vs 0,56, p<0,01)27dans le groupe simvastatin par rapport au groupe placebo. Un second essai randomisé mené chez 354 patients avec une claudication intermittente évaluant l’effet d’une statine, l’atorvastatin (10-80 mg), a été publié en 2003 aux États-Unis. Dans le groupe recevant la statine, une augmentation significative de la distance de marche sans douleur était rapportée par rapport au groupe placebo (81 m vs 39 m, p=0,025). Toutefois, une augmentation de la distance de marche totale n’a pu être démontrée .
Études évaluant l’efficacité des IECA/ARA:
Mécanisme d’action et contre-indications des IECA/ARA: Les IECA et les ARA bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA), dont l’angiotensine II est le principal effecteur. L’angiotensine II a pour effet d’induire la vasoconstriction, l’inflammation et l’augmentation de la sécrétion d’aldostérone. Plusieurs publications suggèrent que le système RAA, de par son effet pro-inflammatoire, serait impliqué dans la physiopathologie de l’athérosclérose et de l’hyperplasie néo-intimale . En inhibant de façon compétitive l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les IECA empêchent la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II . Les ARA, en se liant aux récepteurs de l’angiotensine, empêchent quant à eux l’angiotensine II de produire son effet . Ainsi la prise d’IECA et d’ARA a non seulement un effet anti-hypertensif, mais aussi un effet anti-inflammatoire. Les principales contre-indications à la prise d’IECA sont un antécédent d’angioedème en lien avec la prise antérieure d’IECA, un antécédent d’angioedème héréditaire ou idiopathique . La grossesse, l’hypersensibilité à un IECA ou à un ARA, à la classe de médication ou à l’un de ses composants constituent aussi des contre-indications à la prise d’IECA et d’ARA .
Efficacité des IECA et ARA chez les patients à risque cardiovasculaire élevé : L’étude randomisée Hope, incluait 9297 patients à risque cardiovasculaire élevé qui présentaient soit une maladie artérielle périphérique, coronarienne ou carotidienne soit un diabète associé à la présence d’au moins un facteur de risque cardiovasculaire . L’objectif principal était d’évaluer l’impact, à 5 ans, de la prise d’un IECA sur la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs (IDM, AVC, décès origine CV). Dans cette cohorte de patients majoritairement sans hypertension artérielle, on a constaté une diminution des évènements cardiovasculaires majeurs en lien avec la prise de l’IECA (14% vs 17,8% p<0,001).
DISCUSSION :
In our study, 52% of patients with PAD received the recommended combined therapies for cardiovascular secondary prevention. Factors favouring the use of the combined therapies were pre-existing CAD, a history of peripheral vascular surgery and the presence of at least three cardiovascular risk factors. PAD patients presenting with critical limb ischemia, the most severe form of PAD, were less likely to receive the combined therapies. The physician referral pattern had only a minor impact on the prescription of the therapeutics. Our study has some limitations. As most studies assessing the percentage of PAD patients receiving the preventive therapies, our study did not exclude patients who had contraindications 14,57,60–62,64. This could have contributed to underestimate the proportions of PAD patients receiving the recommended cardiovascular therapies in most studies, including our own. However, this decision allowed comparisons between studies before and after the introduction of the Canadian guidelines in 2005. The decision to exclude patients with contraindications should be discussed since, on one hand, our study showed that most of the PAD patients having relative contraindications received the preventive therapies. On the other hand, absolute contraindications, mostly related to the occurrence of adverse effects of the therapies, are relatively rare 32,61. Based on the medical record of 6837 patients with stable claudication who underwent percutaneous interventions, Arditi et al. estimated that 8.2% had contraindication to aspirin and/or statins. In 217 patients with PAD, admitted to the Hamilton General Hospital (Canada) in 2001 for PDA treatments, data collection based on medical records showed that only 5% had contraindications to antithrombotic therapy, 4% to statins and 8% to ACEI 61. This suggests that at least 80% of the PAD patients would be eligible to receive a combination of the recommended therapies.
Rappel des résultats:
Dans cette étude, nous avons évalué la prescription de thérapies cardioprotectrices chez les patients avec une MAP nécessitant une intervention endovasculaire périphérique et ce après la parution du consensus canadien de 2005. Dans notre cohorte, 52% des patients recevaient la thérapie combinée recommandée au moment de la consultation en chirurgie vasculaire précédant leur intervention endovasculaire. Une statine était prescrite chez 73% des patients de la cohorte, un antiplaquettaire chez 85%, un IECA chez 40% et un ARA chez 30% des patients. Nous avons ainsi pu constater que la prise en charge contemporaine des patients avec une MAP était encore sous-optimale en 2008-2010. Les patients qui présentaient plus de 3 facteurs de risque cardiovasculaire étaient ceux qui recevaient le plus les thérapies recommandées. Par ailleurs, les patients avec une maladie coronarienne concomitante ainsi que ceux avec un antécédent de chirurgie vasculaire périphérique présentaient aussi des taux de prescription significativement plus élevés.Les patients présentant de l’ischémie critique chronique, la forme la plus avancée de la MAP, se voyaient moins souvent prescrire les thérapies recommandées que ceux présentant une claudication. La référence pour l’intervention par un médecin de famille plutôt que par un spécialiste semblait aussi être associée à une prescription moindre d’antiplaquettaires.
Forces et faiblesses de l’étude:
Une des forces de cette étude réside dans la pertinence d’évaluer la question de recherche dans cette population grandissante. L’intervention endovasculaire se faisant en chirurgie d’un jour, l’opportunité de prescription des thérapies recommandées est moindre que chez le patient hospitalisé pour une intervention chirurgicale conventionnelle. Les patients subissant une intervention endovasculaire sont donc plus à risque d’avoir une prise en charge médicale sous-optimale. Puisque cette population tend à augmenter dans le futur, il importe de s’y intéresser et de développer des stratégies afin de s’assurer que ces patients reçoivent les thérapies médicamenteuses recommandées en prévention des évènements cardiovasculaires majeurs .
Explications à la prise en charge sous optimale des patients avec une MAP :
Problèmes liés au diagnostic de la MAP : Certains éléments de réponses expliquant la prise en charge inadéquate des patients avec une MAP ont déjà été proposés dans la littérature. Il semble tout d’abord y avoir une problématique de reconnaissance de la pathologie par les médecins de première ligne. Ce sous-diagnostic de la pathologie pourrait nuire à la prise en charge adéquate de ces patients. L’étude américaine PARTNERS, regroupant 6979 patients suivis en médecine de première ligne a bien illustré cette problématique de sous-diagnostic 58. Parmi les 1865 patients présentant une MAP, 44% n’avait pas été diagnostiqués dans le cadre de leur suivi régulier avant leur entrée dans l’étude. De plus, 51% des médecins de famille suivant les patients avec une MAP diagnostiquée avant l’entrée dans l’étude ignoraient l’existence de ce diagnostic chez leurs patients.
Connaissances et attitudes des médecins : La connaissance par les médecins de l’histoire naturelle de la MAP et du risque cardiovasculaire élevé encouru par ces patients pourrait aussi contribuer à la qualité de leur prise en charge. Ainsi, l’attitude du prescripteur serait fonction de sa réelle compréhension et connaissance de la MAP.
CONCLUSION :
En résumé, même à la fin des années 2000 on constate une prise en charge encore sous-optimale des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients avec une MAP. Ce constat persiste malgré la publication de recommandations canadiennes spécifiques à la MAP en 2005. Des bénéfices clairs en terme de prévention des évènements cardiovasculaires majeurs ont été montrés au cours des années 2000 dans différents essais cliniques et/ou méta-analyses. De plus, un impact sur la progression locale de la maladie semble aussi être présent.
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Table des matières
INTRODUCTION
REVUE DE LITTÉRATURE
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA MALADIE ARTÉRIELLE PÉRIPHÉRIQUE
FACTEURS DE RISQUE ET DE PROGRESSION DE LA MAP
RECOMMANDATIONS MÉDICALES
ÉTUDES SOUTENANT LES RECOMMANDATIONS
L’étude REACH : effet de l’atteinte de cibles thérapeutiques
Études évaluant l’efficacité des statines
Études évaluant l’efficacité des antiplaquettaires
Études évaluant l’efficacité des IECA/ARA
PROPORTIONS DE PATIENTS RECEVANT LA MÉDICATION RECOMMANDÉE
Études antérieures aux recommandations
LITTÉRATURE CONTEMPORAINE
FACTORS INFLUENCING THE PRESCRIPTION OF CARDIOVASCULAR PREVENTIVE
THERAPIES IN PATIENTS WITH PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE .
RÉSUMÉ
ABSTRACT
INTRODUCTION
METHODS
RESULTS
DISCUSSION
DISCUSSION
RAPPEL DES RÉSULTATS
FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE
COMPARAISON AVEC LA LITTÉRATURE
EXPLICATIONS À LA PRISE EN CHARGE SOUS OPTIMALE DES PATIENTS AVEC UNE MAP
Problèmes liés au diagnostic de la MAP
Connaissances et attitudes des médecins
CONCLUSION
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