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ETIOLOGIES DES LESIONS CERVICALES NON CARIEUSES
La connaissance de l’étiopathogénie des différents types de lésions est délicate car, d’une part il reste des zones d’ombre quant à leurs mécanismes, et d’autre part, il est rare qu’un seul facteur entre enjeu dans le processus de dégradation. Selon le nombre de facteurs impliqués, ces lésions peuvent être soit isolées, soit combinées avec deux ou plusieurs facteurs.
LES LESIONS ISOLEES
Traditionnellement deux mécanismes sont décrits : l’abrasion et l’érosion ; plus tard, à partir de 1991, Grippo a introduit l’abfraction comme autre lésion cervicale non carieuse.
Abrasion
Le mécanisme impliqué dans l’abrasion est une usure mécanique des dents par le contact répété avec des corps étrangers. Il s’agit d’un phénomène progressif.
On distingue deux types d’abrasion :
– Abrasion globale,
– Abrasion focalisée.
Abrasion globale
La friction de certains aliments exerce sur toutes les surfaces un effet de micro abrasion cumulatif dont le rythme est fonction du mode d’alimentation.
Le frottement des parties molles y contribue également, matérialisé sur les surfaces axiales vestibulaires et linguales par une zone habituellement dépourvue de plaque bactérienne (aire dite d’auto nettoyage).
ETIOLOGIES
Abrasion focalisée
L’usage généralisé de la brosse à dents et du dentifrice constitue en matière de prévention une remarquable avancée. Toutefois, une utilisation inadaptée, et répétée, induit des phénomènes d’agression tissulaire concernant à la fois les tissus gingivaux (ulcération, récession gingivale), et dentaires (usure de la zone dénudée), focalisée essentiellement dansla zone cervico-vestibulaire.
Le phénomène a été démontré par une étude épidémiologique de référence sur 818 personnes.
Elle a établi que l’effet de sommation était responsable de l’apparition et de l’aggravation de lalésion cervicale non carieuse dont 12% en forme d’encoche ou en dièdre(lésions cunéiformes).
Les paramètres étiologiques les plus significatifs sont :
•L’âge,
•Un mouvement de brossage horizontal,
•Une fréquence de brossage égale ou supérieure à deux fois par jour.
De façon inattendue, l’abrasivité du dentifrice et la dureté des poils, bien que jouant un rôle certain, se sont avérés mineures en comparaison aux facteurs cités précédemment. Cependant, dans une récente étude in vitro, aucune relation significative n’a été trouvée entre les dentifrices et l’abrasion de l’émail exposé à des boissons acides.
Ces résultats corroborent ceux de Saxton . Concernantl’âge, Lussi a montré sur une population de 391 personnes âgées de 26 à 50 ans, que les lésions cervicales cunéiformes affectaient entre 60,8 et 78,7% des personnes en fonction de l’âge ; 85% des cas étaient associés à l’hyperesthésie dentinaire. Le contrôle à 6 ans a établi que les facteurs d’aggravation des lésions cervicales cunéiformes précédemment constatées étaient l’âge des sujets et la fréquence quotidienne du brossage, confirmant ainsi le mécanisme cumulatif de l’usure dentaire . Une autre étude effectuée par Levitch a montré aussi que le nombre de lésions cervicales augmente avec l’âge.
Erosion
Le mécanisme d’usure impliqué dans l’érosion des dents est la dissolution acide progressive ne faisant pas intervenir laplaque bactérienne. Ce phénomène est le mécanisme d’usure le plus étudié car il se situe au carrefour de plusieurs domaines, allant de la santé publique à la nutrition, la médecine du sport, la gastro-entérologie et la psychiatrie.
L’équilibre homéostatique du contenu minéral des dents à l’interface du milieu buccal peut être durablement rompu, si l’exposition répétée à des attaques acides excessives déborde les capacités réparatrices et /ou compensatrices du système.
Il existe pour chaque cas un seuil de déclenchement de l’usure qui dépend de l’incidence de facteurs modulateurs.
L’Abfraction
Le mécanisme de l’abfraction est décrit sous forme d’une théorie dite «théorie de la flexion» qui est une interprétation des phénomènes biomécaniques de contraintes que subit la dent dans sa fonction occlusale.
Cette théorie non encore unanimement acceptée repose sur des constatations cliniques et des travaux expérimentaux qui ont été entrepris pour l’étayer.
Théorie de la flexion
Selon cette théorie, la dent subit une destruction en sub surface par fragmentation sous l’effet cumulatif de la flexion dentaire répétée (fatigue).
Rees résume ainsi cette théorie : pendant les fonctions les dents sont sujettes à des charges occlusales cycliques avec une fréquence approximative de 1Hz avec des temps de contact de 0,2 seconde.
En mastication normale les charges appliquées sur les dents sont de faible intensité, et elles sont comprises entre 10 et 20 N. Ces charges peuvent être volontairement augmentées et les maxima varient selon l’âge, le sexe et la force musculaire.
La force maximale est de l’ordre de 100 N au niveau des incisives et augmente graduellement pour atteindre 500 N au niveau molaire.
Cependant, les patients bruxomanes ou ayant toute autre habitude para fonctionnelle peuvent appliquer des charges allant jusqu’à 1000 N. En plus de ces charges occlusales élevées, le bruxomane a un temps de contact inter dentaire d’environ 30 minutes à 3 heurespar jour et pour le non bruxomane son temps de contact inter dentaire est d’environ 10 minutes.
Plusieurs auteurs ont suggéré que la charge occlusale joue un rôle dans l’apparition des lésions cervicales non carieuses.
Ils proposent que les charges appliquéessur les dents en occlusion centrée entraînent initialement une dépression à l’intérieur de la dent dans son alvéole le long de son axe. Comme l’espace desmodontal n’est large seulement que de 0,25 mm, la dent se détache immédiatement de son alvéole ce qui dilate les parois de l’alvéole.
Ce processus débute avec des charges inférieures à 10 N, comme celles appliquées lors de la mastication. Une fois la racine détachée de son alvéole, les cuspides de la dent commencent à subir une déformation latérale.
Ce mouvement produit une concentration de stress au niveau de la région cervicale.
Les mouvements de latéralité entraînent une déformation latérale encore plus importante car les forces s’appliquent en dehors de l’axe de la dent. Elles produisent une torsion de celle-ci en plus de la déformation latérale et potentialisent plus de stress sur la région cervicale.
Les mouvements de latéralitécausés par les charges axiales et non axiales génèrent un stress dans l’émail de la région cervicale. Etant donné que le module d’élasticité de l’émail est supérieur (80 GPa) à celui de la dentine (15 GPa), les charges attaquent plus l’émail que la dentine.
On pense que ces stress élevés génèrentdans la région cervicale de la dent l’initiation et la propagation de fissures dans l’émail cervical qui est cassant ; ainsi de petites portions de cet émail vont se détacher exposant la dentine sous jacente.
Les fondements de la théorie de la flexion
La théorie de la flexion est basée sur des constatations cliniques et travaux expérimentaux.
LES LESIONS COMBINEES
Plusieurs auteurs évoquent une synergie de causes en mettant en avant un facteur prédominant.L’étiologie multifactorielle implique une participation de mécanismes simultanément et/ou successivement. De même interviennent des facteurs modulateurs, notamment la fonction salivaire et la morphologie des dents et des arcades.
A l’inverse des faces occlusales, le taux d’usure des faces axiales, et tout particulièrement dans leur tiers cervical n’est pas soumis à une seule influence.
La pondération individuelle des trois mécanismes de base (friction, dissolution chimique et flexion) peut varier d’un cas à l’autre, leur influence respective pouvant modifier l’aspect clinique des lésions. Grippo a proposé une classification des mécanismes qui peuventêtre isolés ou multifactoriel.
Mécanismes bi factoriels
Les trois mécanismes (le Stress, la friction et la corrosion) peuvent se combiner deux à deux.
Abrasion – abfraction
C’est une perte de substance pathologique des tissus dentaires causée par la friction d’un facteur externe dans la région de concentration de stress due à des charges occlusales. On observe un effet synergique destructeur au niveau de la région cervicale quand le brossage est exaspéré donnant une lésion abrasivecombinée à des lésions en forme de cale ou abfraction.
Corrosion – abfraction
On l’observe dans le cas d’une combinaison entre un agent chimique et dans une zone de concentration de stress. Ce mécanisme physicochimique peut apparaître lors d’effort ou de charge cyclique et résulte d’une corrosion/stress statique ou d’une corrosion/stress cyclique.
Corrosion- stress statique
C’est une perte de structure dentaire due à l’action d’un corrosif sur une surface sous stress forcé. Elle peut apparaître comme une déminéralisation qu’on peut observer lors des traitements orthodontiques en présence d’agent corrosif.
Corrosion- stress dynamique
C’est une perte de structure dentaire due à l’action d’un agent corrosif dans une région sous stress dynamique. Cette combinaison de mécanisme peut apparaître durant la mastication et surtout chez les patients qui bruxent en présence de corrosifs exogènes ou endogènes.
Abrasion- corrosion
C’est une activité synergétique de corrosion et friction d’un agent externe. Cela peut provenir des effets frictionnels de la brosse à dents sur la surface de la dent qui a été déminéralisée par un agent corrosif.
Les dents qui sont en sous occlusion peuvent être affectées par ce mécanisme et développer des lésions cervicales.
Mécanismes Multifactoriels
Les trois mécanismes de base(Stress, friction et corrosion) interagissant comme indiqué dans le diagramme de Venne (Figure 2), sont les facteurs d’initiation et de perpétuation des lésions de surfacesdentaires. Fréquemment, plus de deux mécanismes peuvent être impliqués dans l’étiologie des lésions.Par exemple une lésion corrosive cervicale peut être exacerbée par un brossage inadéquat.
Quand ces deux mécanismes sont ajoutés aux effets d’une flexure dentaire due au bruxisme et ou à l’interface occlusale, ces lésions peuvent donner la corrosion-abrasio-abfraction.
METHODE
Echantillonnage
Compte tenu de la taille de la base de données inférieure à 10 000, notre échantillon est constitué de 300 patients, tous sénégalais, âgés de 15 ans au moins et volontaires pour participer à l’étude, venant en consultation au niveau de la clinique d’Odontologie Conservatrice Endodontie. Ces patients ne sont pris en compte qu’une seule fois ; un patientqui revient en rendez-vous pendant la durée de l’étude ne sera pas recomptabilisé dans l’échantillon.
Critères d’inclusion
Sont inclus dans cette étude tous les patients sénégalais âgés de plus de 15 ans qui se sont présentés en consultation au niveau de la clinique d’Odontologie Conservatrice Endodontie de l’Institut d’Odonto-Stomatologie de la Faculté de Médecine de Dakar durant la période allant du 15 juin 2006 au 14 mai 2007.
Identification des patients
Les données concernant l’état civil des patients ont été enregistrées de même que leur adresse et leur environnement professionnel.
Enquête alimentaire
L’alimentation et les boissons acides ont été répertoriées sur la fiche de recueil de données.
Identification de la lésion abfractive
Les critères d’identification dela lésion abfractive sont :
– La lésion doit impliquer la portion cervicale de la racine ou une portion radiculaire de la dent,
– La sonde doit accrocher légèrement pour indiquer un début d’encoche,
MATEIREL ET METHODES
– Au sondage, la surface doit être ferme,difficile à pénétrer et d’aspect non carieux,
– La surface peut être colorée si le patient croque la cola.
Les photographies
Nous avons pris des photographies sur les dents présentant des lésions abfractives avec l’accord des patients ; elles ont respecté l’anonymat du patient.
Le recueil de l’ensemble de ces données s’est fait au cour d’un examen clinique et n’a pas comporté d’actes nide manipulations invasifs.
Analyse des données
Les données concernant les 300 fiches ont été saisies et épurées sous le Logiciel Microsoft Access et l’analyse statistiquea été effectuée avec le S.P.S.S 10.5 (Statical Packages for Social Science).
DISCUSSIONS GENERALES
Depuis les premières études par Black en 1907 qui lia leur existence à des facteurs chimiques et mécaniques, les lésions cervicales non carieuses ont fait l’objet de plusieurs controverses durant lesiècle dernier ; il subsiste toujours des incertitudes et de contradictions concernant leur prévalence et leur pathogénie.
Les pertes de substances minérales induites par la mastication responsables de l’usure dentaire ne constituent pas une pathologie mais une adaptation. Ce n’est que lorsque les capacités d’adaptation sont dépassées que la pathologie s’installe. Les lésions typiques décrites sont l’abrasion, l’érosion et l’abfraction.
Dans la pratique leur frontière est difficile à délimiter malgréla définition d’un seuil d’usure acceptable (en fonction de la tranche d’âge) et de l’utilisation d’indices d’usure.
Leur prévalence est mal documentée car les méthodes de recherche et les échantillons changent, l’exagération ou la sous estimation d’un seuil acceptable d’usure entraînant d’importants écarts dans les taux de prévalence publiés. En outre, les études sont le plus souvent rétrospectives. Dans ces conditions, la comparaison des différentes études est difficile.
En plus il n’y a pas encore de consensus aussi bien sur la terminologie que le diagnostic de ces lésions ce qui rend encore moins fiable ces résultats de prévalence.
Certaines lésions cervicales non carieuses n’ont pu être expliquées scientifiquement ni par l’abrasion ni par l’érosion ni par un brossage horizontal traumatique. Ainsi il a été suggère que l’abfraction en soit leur cause. Cette lésion a été introduite dans le lexique dentaire par Grippo en 1991. Son étiologie est multifactorielle. Elle résulterait de la dégradation de l’émail et de la dentine cervicales sous l’effet de contraintes de flexion de la dent dues aux forces occlusales et latérales excentrées.
DISCUSSIONS GENERALES
Dans la littérature, la prévalence des lésions cervicales non carieuses toute étiologie confondue est comprise entre 5 à 85%.
Notre étude a été réalisée chez 300 patients consultant à la clinique d’Odontologie Conservatrice Endodontie du Département d’OdontoStomatologie de la Faculté de Médecine deDakar. Nos résultats ont été discutés en fonction des caractéristiques de la population d’étude, de la prévalence de la lésion abfractive, de l’étude analytique dela lésion et de la fréquence selon le type de lésion.
Prévalence de lalésion abfractive cervicale
Nos résultats indiquent une prévalenceglobale de 6,67% pour l’abfraction.
Selon le sexe la prévalence est de 8,47% chez les hommes contre 4,04% chez les femmes.
Kane en 2001, dans son étude sur 372 patients de la région de Dakar avait montré une prévalence de la lésion abfractive de 7,22 % comparable à notre prévalence de 6,67%, car il y a une similitude aussi bien sur la taille des deux échantillons que sur la taille.
Par rapport à l’âge nous avons trouvé une prévalence de 35% chez les 50-54 ans contre 5% pour la tranche comprise entre 24 et 29 ans.
Ainsi l’incidence de la lésion semble évoluer avec l’âge. Ceci est une donnée à ne pas négliger car les lésions cervicales non carieuses risquent de constituer un véritable problème de santé publique.
Une étude portant sur 391 personnes sélectionnées de façon aléatoire en Suisse de deux groupes d’âges (26-30 ans et 46-50 ans) montre une usure dentaire fréquente et prononcée sur toutes les surfaces dentaires. Sur les faces vestibulaires, 7,7 % et 13,2% des patients possèdent aumoins une dent avec la dentine exposée. Sur les faces occlusales, l’exposition de la dentine est présente chez 29,9% du groupe le plus jeune et chez 42% du groupe le plus âgé.
DISCUSSIONS GENERALES
Dawid a montré dans leur étude sur 4367 soldats allemands âgés entre 24 à 42 ans une prévalence d’abfraction comprise 8% et 9,9% pour les soldats non stressés contre 46,8% et 53,6% pour ceux stressés. Ogini dans son étude sur 106 participants ont montré une prévalence de 37,7% d’abfraction pour les patients droitiers au niveau des maxillaires gauche liée au brossage.
L’occlusion
La malocclusion avec les forces latérales entrainent un stress au niveau de la région cervicale.
Nos résultats ont montré qu’en latéralité, 60% des patients présentant des lésions abfractives sont en fonction groupe ; 35% sont en fonction canine ; pour 1 (5%)patient, la fonction n’a pu être déterminée. Tous les patients présentant une lésion abfractive ont au moins une para fonction. Mais celle qui est la plus retrouvée est le serrement des dents avec un taux de 51,85%.
Cependant dans une étude,Xhonga lie l’existence de la lésion abfractive au bruxisme et rapporte une prévalence de 87% chez les patients qui bruxent.
Les mêmes observations ont été notées par Lambrechts qui a montré une association entre le bruxisme, la mal occlusion etles lésions abfractives.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE 1 : LESIONS CERVICALES NON CARIEUSES : DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES
I-1 HISTORIQUE
I-2 GENERALI TES SUR L’USURE DENTAIRE
I-3 EVOLUTION DE LA TERMINOLOGIE
I-4 ETIOLOGIES DES LESIONS CERVICALES NON CARIEUSES
I-4-1 LES LESIONS ISOLEES
I-4-1-1 Abrasion
I-4-1-1-1 Abrasion globale
I-4-1-1-2 Abrasion focalisée
I-4-1-2 Erosion
I-4-1-3 L’Abfraction
I-4-1-3-1 Théorie de la flexion
I-4-1-3-2 Les fondements de la théorie de la flexion
I-4-2 LES LESIONS COMBINEES
I-4-2-1 Mécanismes bi factoriels
I-4-2-1-1 Abrasion – abfraction
I-4-2-1-2 Corrosion – abfraction
I-4-2-1-3 Abrasion- corrosion
I-4-2-2 Mécanismes Multifactoriels
CHAPITRE 2 : EPDEMIOLOGIE DE LA LESION ABFRACTIVE DANS UNE POPULATION SENEGALAISE
II-1 JUSTIFICATIF ET OBJECTIFS
II-2 CADRE DE L’ETUDE
II-3 MATERIEL ET METHODES
II-3-1 MATERIEL
II-3-1-1 Population d’étude
II-3-1-2 Matériel d’examen
II-3-1-3 Matériel technique
II-3-2 METHODE
II-3-2-1 Echantillonnage
II-3-2-2 Critères d’inclusion
II-3-2-3 Identification des patients
II-3-2-4 Enquête alimentaire
II-3-2-5 Identification de la lésion abfractive
II-3-2-6 Les photographies
II-3-2-7 Analyse des données
II-4 RESULTATS
II- 4 -1 Les caractéristiques de la population d’étude
II-4-2 La prévalence de la lésion abfractive cervicale
II-4-2-1 Prévalence globale
II-4-2-2 Prévalence selon le sexe
II-4-2-3 La prévalence selon l’âge
II-4-3 Etude analytique de la lésion abfractive
II-4-3-1 Les moyens d’hygiène orale
II-4-3-2 Les habitudes alimentaires
II-4-3-3 L’occlusion
II-4-4 Fréquence selon le type de dents
DISCUSSIONS
II-5 DISCUSSIONS GENERALES
II-5-1 Prévalence de la lésion abfractive cervicale
II-5-2 L’occlusion
II-5-3 Habitudes alimentaires
II-5-4 Fréquence selon le type de dents
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
