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Le diaphragme musculo-aponévrotique
Attaché sensiblement au pourtour du détroit moyen, est formé de quatre muscles, les deux releveurs de l’anus et les deux ischio-coccygiens. L’obliquité de leurs fibres en bas et en dedans forme « un infundibulum, un entonnoir qui soutient dans sa concavité tous les organes pelviens » (Farabeuf)
En dessous d’elle: le plancher urogénital constitué par les muscles des périnées moyen (transverse profond et aponévrose moyenne) et superficiel (transverse superficiel ischiocaverneux constricteur de la vulve sphincter externe de l’anus)
Eux aussi laissent passer tout en les enserrant les trois conduits urinaire, génital, et anal.
Le fœtus toujours par l’intermédiaire du vagin devra donc suivre après avoir franchi le hiatus des releveurs la filière musculo aponévrotique périnéale jusqu’à son orifice vulvaire.
Le vagin
Organe de copulation, le vagin est un cylindre pelvi-périnéal creux et virtuel de 8 cm de longueur en moyenne; il est médian, élastique et musculaire, s’étend du col utérin à la vulve. Le vagin est situé entre: en avant la vessie et l’urètre, en arrière le rectum, et au-dessus l’utérus.
La surface externe de la paroi vaginale adhère aux organes voisins dont la vessie et l’urètre en avant et le rectum en arrière par un tissu cellulaire lâche vasculaire et facilement clivable.
En avant et en haut, c’est la cloison vésico-vaginale ou fascia sous-vésical de Halban par lequel le vagin adhère à la base de la vessie.
Organes urinaires pelviens
Uretères
Ce sont des conduits excréteurs de l’urine. Faisant suite au bassinet au niveau de la jonction pyélo-urétérale, ils s’étendent chez l’adulte sur une longueur de 25 à 30 cm depuis le pôle inférieur de celui ci jusque dans la vessie. Légèrement fluctueux, l’uretère comprend trois segments:
– L’uretère lombaire
– L’uretère iliaque
– L’uretère pelvien; c’est ce dernier qui est généralement intéressé par les fistules obstétricales après césarienne ou hystérectomie sur utérus gravide.
Il est long d’environ 12 à 14 cm et plonge dans l’excavation pelvienne où il chemine en avant de l’artère hypogastrique, croisé en dehors par le pédicule obturateur et en dedans par les branches antérieures de l’hypogastrique. Ensuite, il chemine en arrière du ligament lombo-ovarien, puis pénètre dans la base du ligament large où il est croisé au-dessus et en avant par l’artère utérine 1,5 cm au dessus du dôme vaginal.
L’uretère s’abouche à la face postérieure de la base vésicale, presque horizontalement à 2 cm de la ligne médiane.
Son trajet intramural est oblique long d’environ 15 mm et s’ouvre dans la vessie à l’angle postérieur du trigone, distant de l’orifice urétéral controlatéral d’environ 2,5 cm.
Vessie
Réservoir de l’appareil urinaire d’une capacité de 250 cm3, la vessie vide a la forme d’une cupule occupant la partie toute supérieure de l’espace pelvipéritonéal, entre la symphyse pubienne en avant, en arrière l’appareil génital féminin, en haut le péritoine, en bas le plancher périnéal et latéralement les muscles releveurs de l’anus.
On décrit à la vessie :
– Une face supérieure ou dôme vésical
– Une face postéro-inférieure que le col prolonge en avant jusqu’à l’urètre et qui est le siège du trigone.
– Une face antérieure
– Trois bords, dont deux latéraux et un postérieur
Le col vésical est le siège d’un appareil sphinctérien qui est double avec un sphincter lisse entourant la partie initiale de l’urètre et un sphincter strié externe, qui contrôle en partie la continence vésicale.
La vessie a une vascularisation extrêmement riche, provenant entièrement de l’artère iliaque interne.
Les réseaux veineux muqueux et musculaire largement anastomosés se drainent en avant dans le plexus vésical de SANTORINI, en arrière dans le plexus utérovaginal. Ces plexus gagnent les veines iliaques internes.
Urètre féminin
Conduit court de 4 cm allant du col vésical et s’ouvrant à 2 cm en dessous du clitoris, l’urètre féminin est situé en arrière de la symphyse pubienne et en avant du vagin.
Oblique en bas et en avant, presque vertical, il décrit une légère courbe à concavité antérieure. Il est pratiquement parallèle au vagin et peut être divisé en deux portions par le diaphragme urogénital: l’urètre pelvien et l’urètre périnéal.
L’urètre pelvien est vascularisé par les artères vésicales inférieure et vaginale et par l’artère vésicale antérieure.
L’urètre périnéal est vascularisé par les artères du bulbe du vestibule et par l’artère bulbo-urétrale. Les veines se jettent en haut dans le plexus veineux vaginal et dans le plexus pré-urétral, en bas dans les veines bulbaires.
Mobile fœtal
Le fœtus, pelotonné sur lui-même, constitue un ovoïde à deux pôles : l’un pelvien, l’autre céphalique.
Tête fœtale
Ovoïde à grosse extrémité postérieure (occiput)
Diamètres antéropostérieurs
• Diamètres occipitaux
Occipito-mentonnier 13 cm correspond à la présentation du front la tête en position intermédiaire à la flexion et à la déflexion.
Occipito-frontal de l’occiput à la racine du nez 11.5 cm correspond à la présentation du bregma
• Diamètres sous occipitaux :
Le sous occipito-bregmatique de la base de l’écaille occipitale (au contact de la nuque) au milieu de la fontanelle antérieure 9.5 cm ; correspond à la présentation du sommet.
• Diamètre sus-occipital c’est le sus-occipito mentonnier ou syncipito-mentonnier c’est le plus grand diamètre antéropostérieur 13.5 cm ; correspond à la présentation du front
Diamètre vertical
Le sous mento-bregmatique 9.5 cm. Correspond à la présentation de la face
Diamètres transversaux
Le bipariétal 9.5 cm : c’est le diamètre transverse maximum.
Le bitemporal 8 cm.
Circonférences crâniennes
La plus grande mesure 37 cm
Cou du fœtus
La grande mobilité du cou permet de faciles mouvements de flexion d’extension (ou déflexion) et d’inclinaison latérale.
La torsion du cou chez le fœtus peut atteindre 180 degrés à l’extrême.
Tronc du fœtus
Thorax : diamètre bi-acromial 12 cm, aisément réductible à 9.5 cm
Abdomen : circonférence abdominale au niveau de l’ombilic à terme est de 30 cm, diamètre abdominal transverse 9.5 cm bi-trochantérien 9 cm
Membres du fœtus
Les membres du fœtus animés de fréquents mouvements restent sur son plan ventral. Les cuisses en particulier restent fléchies sur l’abdomen attitude qu’elles gardent longtemps après la naissance.
Mécanique obstétricale
Accouchement normal en présentation du sommet
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes ayant pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la grossesse a atteint 22 semaines d’aménorrhées.
Conditions d’un accouchement eutocique
– Contractions utérines normales
– Bassin perméable
– Présentation eutocique
– Fœtus de volume normal
– Utérus non fragilisé
Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des dimensions des diamètres fœtaux ceux de la tête fœtale en particulier à celle du bassin maternel et des parties molles permettant au fœtus de traverser la filière génitale et par les contractions utérines qui poussent le fœtus vers le dehors L’accouchement est eutocique quand il s’accomplit suivant un déroulement physiologique normal. Il est dystocique dans le cas contraire.
Période d’effacement et de dilatation
La première étape du travail correspond à la période de dilatation du col utérin.
Le diagnostic de début de travail repose sur :
– la notion de contractions utérines (interrogatoire, palpation, tocographie qui mesure l’intensité, l’amplitude et la fréquence des contractions utérines) ;
– les modifications du col : il se raccourcit (effacement) et s’ouvre (dilatation). La surveillance clinique et paraclinique, au minimum toutes les heures, se fonde sur plusieurs paramètres dont les caractères sont reportés sur un graphique appelé partogramme.
Période d’expulsion
Engagement
Il s’agit du franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation. La notion d’engagement est importante car de son existence dépend le plus souvent la possibilité ou non d’un accouchement par voie basse.
Descente et rotation dans l’excavation
C’est le deuxième temps de l’expulsion après l’engagement. Il correspond au parcours de la tête foetale dans l’excavation pelvienne.
Le dégagement
C’est le troisième temps de la deuxième étape de l’accouchement. Il commence quand la tête du foetus est à la partie basse de l’excavation et se termine avec la naissance de l’enfant.
Délivrance
La délivrance est l’ensemble des phénomènes physiologiques qui aboutissent à l’expulsion du placenta et des membranes
Variantes de l’accouchement normal
Les autres présentations
Autres présentations céphaliques
o Face : possibilité accouchement normal si variété antérieure (menton vers l’avant)
o Front : présentation hautement dystocique. Indication de césarienne d’emblée.
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o Bregma : présentation intermédiaire entre le front et le sommet
Présentation du siège : Accouchement par voie basse possible si la dynamique utérine est bonne, l’utérus non fragilisé, le bassin normal, fœtus de poids normal
Présentations transversales: Accouchement par voie basse impossible, risque important de rupture utérine.
Excès de volume foetal
Risque de dystocie mécanique (disproportion fœto-pelvienne, défaut d’engagement, dystocie des épaules)
Epreuve travail (tentative accouchement par voie basse) possible si bassin normal et utérus non fragilisé
Grossesses multiples
Grossesses gémellaires sont les plus fréquentes. L’accouchement par voie basse comporte des risques (accrochage des mentons, compaction, impaction, collision) quand le premier jumeau est en présentation de siège.
Modifications du système urinaire pendant l’accouchement
Les modifications concernant ces organes sont essentiellement topographiques et ne surviennent que lorsque la présentation est engagée. Ainsi on note:
– Un allongement et une ascension de l’urètre de 1 à 3 cm,
– Un rapprochement du col vésical de la symphyse pubienne,
– Un refoulement en haut et en avant de la vessie, qui est souvent bilobée. Par ailleurs le bord postérieur vésical s’élargit et prend l’allure d’une véritable face.
Accouchement dystocique
L’accouchement dystocique (dys : difficulté et tokos : accouchement) est un accouchement qui entraine des difficultés voire une impossibilité d’accouchement par voie basse. On distingue 2 sortes de dystocies : les dystocies dynamiques (dysfonctionnement du moteur utérin et/ou des anomalies de la dilation utérine) puis les dystocies mécaniques. Les dystocies mécaniques peuvent interesser le contenant (dystocies osseuses, dystocies des tissus mous), le mobile fœtal ou les deux.
Interventions obstétricales
Par voie basse
Manœuvres obstétricales : la version par manœuvres internes, la grande extraction du siège. Manœuvres instrumentales : ventouse, forceps, spatule
Par voie haute
Césarienne : risque d’atteinte urétérale si tentative ligature artérielle au cours de cet acte, ou tentative réparation d’une rupture utérine segmentaire.
Hystérectomie d’hémostase : risque d’atteinte urétérale au moment de la prise des artères utérines
ETIOPATHOGENIE DES FISTULES OBSTETRICALES
Constitution
En cas de travail anormalement prolongé, du fait d’un obstacle pelvien, il se produit alors une nécrose ischémique localisée des parois vésicale et vaginale, par compression de celles-ci, entre la présentation fœtale bloquée et le bassin osseux maternel. C’est la théorie du pilon.
L’escarre se forme vers les 4ème -5ème jours puis l’orifice fistuleux apparaît, avec écoulement d’urine permanent.
La vessie pleine semble jouer un rôle important, aggravé par l’hydratation de la parturiente (les accoucheuses traditionnelles encourageant la prise de boissons et décoctions).
En effet, la rétention vésicale est constante en cas de travail dystocique prolongé
– en raison de la présentation fœtale bloquée dans le pelvis maternel
– entrainant des phénomènes œdémateux qui s’accentuent avec le temps, et aggravent la compression et l’ischémie des tissus.
La paroi vésicale est soumise à 3 forces opposées : la pression exercée par la présentation bloquée, la pression hydrostatique de l’urine en rétention, et le billot osseux du bassin. Pour Monseur, la vessie distendue est l’élément déterminant de la nécrose : « il n’y a pas de fistulisation sur vessie vide ».
La vessie peut s’échapper vers le haut lorsqu’elle n’est pas en état de surtension.
Au contraire quand elle est distendue, elle reste comprimée et immobile entre le fœtus et le bassin maternel. Lorsque la présentation fœtale est bloquée pendant plusieurs jours, parfois plus d’une semaine, il s’ensuit un œdème pelvien en particulier vésico-urétral qui empêche toute miction. La vessie puis les reins se dilatent, pouvant provoquer une insuffisance rénale aiguë, une pyélonéphrite, une septicémie, le décès. En effet, « l’urine est un liquide donc incompressible. La vessie surdistendue comprime les vaisseaux dans leurs trajets intratissulaires et la fistulisation se fait aux points les plus mal irrigués, c’est-à-dire en principe sur la ligne médiane où se rejoignent les extrémités des réseaux droits et gauches » J. Monseur.
C’est pourquoi la prévention est possible grâce au sondage vésical en cas de travail prolongé.
Mécanisme des différentes lésions
L’importance et le niveau des lésions dépendent de la durée et du niveau de la compression et de l’infection associée.
Selon le niveau de la compression, les lésions diffèrent.
— Le blocage au détroit supérieur peut entraîner la nécrose du col utérin, de la vessie, des uretères, ces derniers étant particulièrement menacés lorsqu’une rupture utérine se produit au dessus d’un col non dilaté (Mahfouz). Le rectum tend à fuir sur le côté, néanmoins lorsqu’il est comprimé sur le promontoire une fistule peut se produire, qui va déboucher dans le cul-de-sac vaginal postérieur.
La perte de substance peut être plus basse, sur la face antérieure du rectum.
— Le blocage dans la cavité pelvienne est à l’origine d’une fistule le plus souvent rétrotrigonale.
— Elle peut aussi, du fait de l’ascension de la vessie, intéresser le col vésical et les régions adjacentes trigonales et urétrales, épargnant le bout distal de l’urètre.
— Lorsque la nécrose est circulaire, le pubis peut être dénudé et subir ultérieurement des remaniements : résorption osseuse avec écartement symphysaire, ou au contraire ossification. Les transsections représentent la nécrose de la partie inférieure de la vessie. Les lésions rectales, quand elles existent, sont alors le plus souvent sus-sphinctériennes.
— Le blocage au détroit inférieur peut être à l’origine de lésions semblables ou de nécrose urétrale totale. Les lésions rectales sont fréquentes et intéressent le sphincter.
Lorsqu’un arrachement est venu compléter les lésions ischémiques, l’ensemble du système trigono-cervico-uretral peut avoir disparu et le rectum être ouvert jusqu’à l’anus.
Pour L. Falandry [55, 97]:
— 65,5 % des fistules succèdent à une évacuation utérine spontanée,
— tandis que 19,7 % sont secondaires à un traumatisme instrumental et,
— 14,8 % à un geste chirurgical.
La fistule obstétricale peut être causée en effet par un acte obstétrical : forceps, césarienne, ou symphysiotomie.
Si la fistule succède à une extraction par forceps ou césarienne, elle a pu se constituer avant le geste si celui-ci est tardif, ou lors de celui-ci. Il peut s’agir :
— d’une plaie vésico-vaginale provoquée par le forceps, en raison d’un col incomplètement dilaté (avec déchirure du col propagée à la vessie), ou du fait de la réplétion vésicale,
— ou d’une plaie vésicale lors de la césarienne, toujours difficile après un travail prolongé.
La cicatrisation de la nécrose va évoluer sur 10 à 12 semaines, avec réaction scléreuse variable pouvant atteindre la fistule, les tissus environnants, le vagin (avec réduction ou disparition du tissu vaginal utilisable chirurgicalement), et menacer les uretères.
La nécrose et l’infection endo-utérine peuvent entraîner des synéchies, une aménorrhée, une hématométrie, une stérilité.
ETUDE CLINIQUE DE LA FISTULE OBSTETRICALE
Interrogatoire
Classiquement, c’est une femme jeune en âge de procréer qui, en consultation, sent les urines avec une odeur ammoniacale caractéristique très évocatrice la rendant socialement indésirable, dans les suites d’un d’accouchement dystocique. Le signe majeur est l’écoulement incontrôlé des urines qui est soit:
• Total
• Partiel (avec mictions conservées).
• Intermittent, plus marqué debout (fistule basse) ou couchée (fistule haute)
• Autres signes: aménorrhée, dysménorrhée, hématurie cyclique, traduisant la triade de Youssef (fistule vésico-utérine), troubles neurologiques etc.
Examen physique
Après une toilette locale, la patiente est installée en position gynécologique, le siège affleurant le bord de la table dans une salle bien éclairée.
Rechercher des ulcérations de la vulve, du périnée, de la face interne des cuisses (effet corrosif des urines et des garnitures). Les femmes portent souvent des garnitures de fortunes avec des toiles imperméables chaudes qui, avec la macération, finissent par engendrer des lésions cutanées irritatives tres douloureuses (figures 10 et 11).
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 1
INTRODUCTION
1. Historique de la fistule urogénitale obstétricale
2. Epidémiologie de la fistule urogénitale obstétricale
3. Anatomie et mécanique obstétricales
3.1.Rappels anatomiques
3.2.Mécanique obstétricale
4. Etiopathogénie de la fistule urogénitale obstétricale
4.1.Constitution
4.2.Mécanisme des différentes lésions
5. Etude clinique de la fistule urogénitale obstétricale
5.1.Interrogatoire
5.2.Examen physique
5.3.Paraclinique
6. Diagnostic différentiel
7. Anatomo-pathologie
8. Classifications de la fistule urogénitale obstétricale
8.1.Classification des fistules urinaires selon l’école de Dakar
8.2.Classification de Kees Waaldjik
8.3.Autres classifications
10.Prise en charge
10.1. Traitement curatif
10.1.1. Buts
10.1.2. Moyens
10.1.3. Indications
10.1.4. Résultats
10.2. Prévention
10.2.1. Prévention primaire
10.2.2. Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE
1. Objectifs
2. Méthodologie
2.1.Type d’étude
2.2.Cadre d’étude
2.3.Période d’étude
2.4.Description des missions
2.5.Population d’étude
2.6.Collecte des données
2.7.Saisie et analyse des données
3. Résultats
3.2.Aspects obstétricaux
3.3.Aspects anatomo-cliniques de la fistule urogénitale
3.4.Aspects thérapeutiques et évolutifs
4. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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