Soutenance mémoire
Epidémiologie de la drépanocytose AS dans le monde
La drépanocytose est la maladie moléculaire la plus répandue au monde. En effet, environ 300 millions de personnes sont porteurs d’une mutation du gène S .
De même, la drépanocytose n’est plus exclusivement une maladie des populations noires d’Afrique. La présence des populations immigrées d’origine africaine et antillaise dans les pays européens, et sur le continent américain, sans négliger le rôle croissant du métissage, ont étendu cette maladie à l’échelle mondiale. C’est ainsi que, dans les pays d’accueil de l’immigration de la population noire, la fréquence du gène S est estimée à 10 %, il s’agit des pays comme les Etats-Unis d’Amérique, les pays d’Europe et certains pays d’Amérique du Sud comme le Brésil ou la Colombie [92,106]. Au niveau des non Africains, la drépanocytose continue de faire parler d’elle dans des régions comme la Sicile en Italie, la Grèce, l’Albanie, la Turquie, les pays du nord d’Israël, et même les pays du Moyen Orient [87].
Epidémiologie de la drépanocytose AS en Afrique
En Afrique, la “ceinture drépanocytaire” commence à l’embouchure du fleuve Sénégal, couvre toute l’Afrique occidentale, équatoriale et orientale en passant par le canal du Mozambique et le sud du Soudan jusqu’au Zambèze et l’île de Madagascar [25]. Le taux de prévalence de la drépanocytose hétérozygote est compris entre 10 et 40 % en Afrique équatoriale alors qu’elle n’est que de 1 à 2 % sur la côte de l’Afrique du nord; en Afrique australe, le taux de prévalence est en dessous de 1 % [87]. Dans certains pays d’Afrique comme le Nigéria, le Ghana, le Cameroun et le Gabon, les taux de prévalence se situent entre 20 et 30 % et atteignent 45% dans quelques régions de l’Ouganda [87]. La fréquence de la drépanocytose AS détermine la densité de la prévalence de cette maladie à la naissance. En effet, dans les pays où la prévalence du trait drépanocytaire est supérieure à 20 %, la drépanocytose touche environ 2 % de la population. Elle est à l’origine de 5 % de décès d’enfants de moins de cinq (5) ans [87]. Au Sénégal, la prévalence de la drépanocytose hétérozygote est estimée entre 8% et 10% [120]. Une étude chez les nouveaux nés qui sont très exposés à l’affection du paludisme, a permis la découverte de 0,4% de formes homozygotes à Dakar .
Epidémiologie de l’UCJ au cours de la drépanocytose
La fréquence
Les UCJ révèlent une complication classique de la drépanocytose et représentent un marqueur de gravité de la maladie. Ils constituent rarement une cause de mortalité mais contribuent très largement à la morbidité de la drépanocytose.
La drépanocytose se complique d’un UCJ dans 20 à 75 % des cas selon les séries, l’âge, l’origine géographique et le génotype. L‘UCJ est plus fréquent dans les formes homozygotes et moins souvent observé dans les Sß thalassémies et les SC ainsi que les formes hétérozygotes AS [113]. On observe une prévalence variable en fonction de l’origine géographique des patients. En Amérique du nord, [67] les UCJ affectaient 2,5% des patients drépanocytaires, avec un taux plus élevé entre 4% et 5% parmi les drépanocytaires SS [67]. Au Nigeria, la prévalence de l’UCJ au cours de la drépanocytose variait entre 7,5% pour les sujets atteints de drépanocytose SS et 1,5% pour les drépanocytaires SC [4,41]. En Jamaïque, une prévalence de 70% à 80% a été signalée [108]. Une étude plus récente rapportait une prévalence d’UCJ sur drépanocytose à 29,5 %, [33] alors que cette prévalence était presque nulle en Arabie saoudite [80]. Au Sénégal, le suivi d’une série de 108 drépanocytaires homozygotes âgés de plus de 20 ans, a démontré que l’UCJ représente la quatrième complication chronique en termes de fréquence (4,6%), après la lithiase vésiculaire, la nécrose de la tête fémorale et le priapisme [38]. Lors d’une étude réalisée au sein de notre service en 2012, la drépanocytose représentait la deuxième cause d’UCJ (10,6%) des étiologies d’UCJ après les ulcères vasculaires (25%) .
Le sexe
Les UCJ drépanocytaires prédominent chez les hommes (2 H pour 1 F). Cette prédominance masculine a été rapportée dans des études nordaméricaines et au Ghana. Cependant, d’autres études africaines et jamaïcaines ont conclu à des atteintes à parité égale des deux sexes .
L’âge
L’UCJ au cours de la drépanocytose se caractérise par la survenue à un âge jeune. Il est exceptionnel avant l’âge de 10 ans. La fréquence après cet âge varie de 10 à 15% et son incidence augmente avec l’âge. Il apparait habituellement à la fin de la puberté atteignant son paroxysme entre 20 et 30 ans. Cependant la survenue tardive à la 4éme ou 5éme décennie est rare [104, 108, 61,68]. Certains auteurs estiment l’incidence d’UCJ au cours de la drépanocytose à 3,1% entre l’âge de 10 et 19 ans et à 19% après l’âge de 20 ans .
GENETIQUES ET MODE DE TRANSMISSION
La génétique
Les hémoglobines humaines sont constituées de plusieurs chaînes dont les gènes sont situés sur deux chromosomes. Au niveau du chromosome 11, se trouvent les gènes qui codent pour les chaînes globines α, ß, γ et λ alors que sur le chromosome 16 se trouvent les gènes qui codent pour les chaînes globines α1 ; le locus d’un chromosome peut être occupé par diverses formes d’un même gène appelées allèles.
Des gènes allèles gouvernent une même fonction. La différence entre les allèles d’un même gène résulte d’une mutation. Quand deux allèles d’un couple sont différents (hétérozygote), et conjuguent leurs effets pour exprimer un caractère “ mixte” intermédiaire, on parle de codominance ou de sujet codominant. Si les deux allèles situés sur les locus de deux chromosomes sont identiques, il s’agit d’un sujet homozygote. Dans ce cas précis, lorsque les deux chromosomes sont différents, le sujet est hétérozygote (AS).
Mode de transmission de la drépanocytose
La drépanocytose se transmet selon le mode autosomique récessif, et obéit aux lois de Mendel. La transmission du gène ßS muté par les deux géniteurs détermine le génotype SS chez l’enfant. Les gènes qui codent pour la synthèse des chaînes polypeptidiques de l’hémoglobine (α, ß, γ et λ) sont autosomiques. La transmission de l’anomalie est indépendante du sexe. [75,95] Les transmetteurs possèdent deux gènes ß globine codominants :
● Le gène normal ßA
● Le gène muté ßS.
Chacun des gènes codera pour la synthèse d’hémoglobine, c’est -à dire une hémoglobine normale et une hémoglobine mutée. Dès lors, les hétérozygotes pour une hémoglobine anormale ont deux hémoglobines différentes [17,76]. On distingue ainsi 3 génotypes majeurs :
● AA homozygote normal,
● AS hétérozygote dit “asymptomatique”,
● SS homozygote drépanocytaire malade.
Il est donc possible de prévoir le risque d’atteinte des enfants en fonction du génotype des parents. Le risque drépanocytaire est la possibilité dont dispose un individu de porter le trait drépanocytaire ou d’être drépanocytaire. Ainsi, deux parents hétérozygotes AS par exemple, présentent la probabilité de donner naissance dans 25 % des cas à un enfant drépanocytaire (SS), dans 25% des cas à un enfant à hémoglobine normale (AA) et dans 50 % des cas à un enfant hétérozygote AS .
Le trait drépanocytaire correspond à la forme hétérozygote et dans ce cas, le gène muté n’est présent que sur un seul des deux chromosomes. Cette forme se caractérise par la présence au sein des globules rouges d’Hb anormale S < 50 % et d’Hb normale A > 50 % .
LA PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie de la drépanocytose
Dans l’hémoglobine S, la présence d’un résidu de valine, en position ß6 à la place d’un glutamate crée de minimes modifications conformationnelles, portant sur la surface de la molécule. Cette hémoglobine anormale (hémoglobine S), polymérise pendant la désoxygénation, en longues fibres sous forme de “gel” qui entraîne la rigidification et la déformation érythrocytaire: c’est la falciformation .
De nombreux travaux ont permis de préciser les conditions physicochimiques favorables à la gélification et donc à la falciformation. Ce sont :
– la concentration minimum de gélation à partir de laquelle se déclenche le processus (24 g/dl à 20° pour la désoxyHbS), variable suivant le mélange de HbS et d’une autre Hb [87].
– le niveau de désaturation en oxygène est également un facteur déterminant puisque la forme oxygénée de l’hémoglobine S reste parfaitement soluble ;
– l’acidité du milieu intérieur ;
– la concentration élevée de 2-3 diphosphoglycérate (2-3 DPG) ;
– l’élévation de la température entre 10 et 25° ;
– la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine élevée [61].
– la présence ou non d’hémoglobine fœtale (HbF), puisque celle-ci inhibe la polymérisation .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: GENERALITES
1. HISTORIQUE
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1 Epidémiologie de la drépanocytose AS dans le monde
2.2 Epidémiologie de la drépanocytose AS en Afrique
2.5 Epidémiologie de l’UCJ au cours de la drépanocytose
2.5.1 La fréquence
2.5.2 Le sexe
2.5.3 L’âge
3. GENETIQUES ET MODE DE TRANSMISSION
3.1 La génétique
3.2 Mode de transmission de la drépanocytose
4. LA PHYSIOPATHOLOGIE
4.1 Physiopathologie de la drépanocytose
4.2 Physiopathologie de l’UCJ au cours de la drépanocytose
5. ETUDE CLINIQUE
5.1 Manifestations cliniques au cours de la drépanocytose hétérozygote (AS)
5.1.1 Les signes généraux et fonctionnels
5.1.2 Les atteintes cutanées
5.1.3 Les atteintes extra cutanées
5.2 Explorations paracliniques
5.2.1 L’hémogramme ou NFS
5.2.2 Le frottis sanguin
5.2.3 Le test d’Emmel
5.2.4 L’électrophorèse de l’hémoglobine
5.2.5 Le prélèvement bactériologique
5.2.6 La radiographie
5.2.7 L’écho-Doppler des membres inférieurs
5.2.8 Histologie
6. TRAITEMENT
6.1 Traitement curatif
6.1.1 Buts
6.1.2 Moyens
6.1.3 Indications
6.2 Traitement préventif
6.2.1 Prévention primaire
6.2.2 Prévention secondaire
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. OBJECTIF DE L’ETUDE
2. METHODES D’ETUDE
2.1 Type et période d’étude
2.2 Critères d’inclusion
2.3 Critères de non-inclusion
2.4 Paramètres étudiés
2.5 Méthode de saisie des données
3. CADRE D’ETUDE
4. RESULTATS
4.1 Epidémiologie
4.1.1 Fréquence
4.1.2 Répartition selon le sexe
4.1.3 Répartition selon l’âge
4.1.4 Répartition selon l’ethnie
4.1.5 Répartition selon le lieu de résidence
4.1.6 Répartition selon la profession
4.1.7 Répartition selon le statut matrimonial
4.1.8 Les terrains
4.2 Les aspects cliniques
4.2.1 Le délai de consultation
4.2.2 Circonstances de survenue
4.2.3 Manifestations cliniques
4.2.3.1 Signes généraux
4.2.3.2 Signes physiques
4.3 Aspects paracliniques
4.3.1 Hémogramme
4.3.2 Autres bilans biologiques
4.3.3 L’électrophorèse de l’hémoglobine
4.3.4 Le prélèvement bactériologique
4.3.5 L’histologie cutanée
4.3.6 La radiographie du membre
4.3.7 L’écho-doppler des membres inférieurs
4.4 Traitement
4.4.1 Mesures hygiéno-diététiques
4.4.2 Moyens locaux
4.4.3 Traitement général
4.4.4 Autre traitements
4.5 Evolution
5. DISCUSSION
5.1 Les aspects épidémiologiques
5.2 Les aspects cliniques
5.3 Les aspects étiologiques
5.4 Les aspects paracliniques
5.5 Les aspects évolutifs
CONCLUSION
