EPIDEMIOLOGIE DE LA DIARRHEE AIGUE

EPIDEMIOLOGIE DE LA DIARRHEE AIGUE

DONNEES MONDIALES

Les diarrhées comptent parmi les principales causes de mortalité infantile, surtout chez les enfants de moins de 5 ans.Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS), 1,5 millions d’enfants sont morts par DA dans le monde en 1999, ce chiffre est nettement inférieur à celui rapporté en 1980 qui faisait état de 4,6 millions de décès .Dans les pays industrialisés, la DA entraîne 3 à 4 millions de consultations médicales et représente la deuxième cause d’hospitalisation infantile avec 7 à 10% des hospitalisations avant l’âge de 5 ans. L’incidence annuelle des DA infantiles dans ces pays est estimée entre 1,3 à 2,3 épisodes par enfant .En France, le réseau des médecins sentinelles a permis d’estimer à 3 millions le nombre annuel des cas des DA vus en consultation chez le médecin généraliste, soit une estimation d’incidence de 5500 cas pour 100000 habitants .Dans les pays en voie de développement, la DA constitue une cause de mortalité et de morbidité importantes (1,4 à 2,5 millions de décès à l’an 2000), avec une incidence de 3 à 9 épisodes par an et par enfant [2,6].

DONNEES NATIONALES

Au Maroc, selon une enquête effectuée par le ministère de la santé en 1997

• La prévalence de la DA  chez  l’enfant  de  moins  de  5  ans  est  de  20,9%,  avec  une différence entre le milieu rural (25%) et le milieu urbain (14,7%).
• En plus du milieu, la prévalence globale varie en fonction de
  • L’âge de l’enfant les plus touchés sont ceux âgés de 6 à 23 mois (prévalence de 29 à 32%). Les nourrissons de moins de 6 mois sont touchés dans 18% des
  • Le niveau d’instruction des mères les enfants de mères analphabètes sont plus

touchés (23%) que les enfants de mères ayant un niveau primaire (14%), ou secondaire et plus (7%).

• L’origine géographique les enfants les plus touchés par la DA sont ceux de la région de Marrakech-Tensift-El Haouz (30%), de Doukkala-Abda (29%), de Tanger-Tétouan (29%), et de Taza-Al Hoceima-Taounate (27%). Alors que la prévalence des maladies diarrhéiques la plus faible concerne la région de Fès- Boulemane (8%).
• Selon le sexe de l’enfant les garçons sont légèrement plus touchés (21%) par rapport aux filles (20%).

• Chaque enfant est susceptible de développer 4 à 8 épisodes de DA par
• La DA est responsable de 20% de décès par an, c’est la deuxième  cause  de  mortalité infantile après les infections respiratoires
• A Marrakech, 20% des hospitalisations chez l’enfant sont dues à la DA, et 16% des décès sont liés à la DHA secondaire . Le nombre des hospitalisations pour DA est variable selon les régions.

Indications d’hospitalisation

La présence d’au moins un des signes de gravité suivants chez le nourrisson justifie l’hospitalisation en urgence

• DHA supérieure ou égale à 8 – 10% du poids du corps;
• Choc hypovolémique;
• Troubles de conscience;
• Vomissements incoercibles;
• Terrain à   risque    prématurité,   retard       de croissance intra-utérin, pathologie chronique;
• Doute sur une pathologie sous jacente, en particulier .

Il faut aussi prendre en considération l’âge de l’enfant dans cette décision, du fait de la rapidité d’installation d’une DHA chez le nourrisson de moins de 3 mois .Le contexte socioculturel et familial doit être pris également en compte dans la décision d’hospitaliser .En cas de doute sur la compétence des parents, il vaut mieux un séjour hospitalier de quelques heures plutôt que prendre le risque d’une incompréhension ou d’un manque de suivi de traitement .Pour Martinot, ces indications doivent tenir compte en premier lieu de l’âge de l’enfant, puis de l’existence ou non d’une DHA, de vomissements fréquents, enfin du niveau de compréhension et des facilités de déplacements des parents.Chez les nourrissons de moins de 2 ans, en l’absence de DHA, le retour au domicile peut être autorisé sous réserve des limites suivantes absence d’affection chronique sévère, vomissements peu fréquents, absence de contre-indication à la RO, parents ayant compris les modalités de la RO et les signes devant amener à consulter à nouveau .Avant l’âge de 6 mois, il faut garder l’enfant en observation aux urgences pendant quelques heures même s’il présente une DHA modérée, et débuter la RO. Cela permet de vérifier si l’enfant boit bien, que les éventuels vomissements cèdent après le début de la RO, que les signes de DHA régressent et que l’enfant reprend son poids. Dans ces conditions, la sortie peut être autorisée. Lorsque la DHA est importante, l’enfant doit être hospitalisé .Après l’âge de 2 ans, l’hospitalisation est beaucoup plus rarement indiquée, le risque de DHA importante d’apparition rapide étant peu important .Ces indications sont séparées en indications absolues et relatives

• Indications absolues
• • DHA sévère;
  • Signes neurologiques coma, confusion;
  • Etat toxique;
  • Etat de choc;
  • Vomissements

• Indications relatives
  • Diarrhée sanglante;
  • Certaines affections chroniques diabète;
  • Déficit immunitaire;
  • Dénutrition;
  • Milieu social défavorisé.

Dans notre travail, nous avons remarqué que la gravité de la DHA et les anomalies hémodynamiques ont représenté les principales indications d’hospitalisation avec des fréquences respectives de 100% et 75,90%.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Dans les pays industrialisés , le recours aux examens de laboratoire pour le diagnostic étiologique d’une diarrhée infectieuse est une pratique inhabituelle, sauf en cas de diarrhée persistante ou de toxi-infection alimentaire collective. Cette attitude s’explique par la begninité habituelle des épisodes diarrhéiques qui, le plus souvent, cèdent spontanément dans les 48 heures, mais aussi par le faible rendement des examens de laboratoire effectués en routine. En effet, 60% au moins des examens de selles aboutissent à une réponse négative.

Ces faibles performances ont des raisons multiples

• Prélèvements trop tardifs;
• Prise préalable de médicaments anti-infectieux;
• Délai trop long entre l’émission des selles et leurs analyses;
• Absence d’orientation clinique ou épidémiologique;
• Insuffisance des procédures mises en œuvre, bien souvent limitées
• aux examens coprologiques

Ainsi, les techniques pour la détection de certains agents sont  rarement disponibles  dans la plupart des laboratoires de microbiologie .Lors d’une étude réalisée en Guadeloupe chez 108 enfants de moins de 2 ans hospitalisés pour gastroentérite aigue, un agent viral ou bactérien a été identifié dans 40,8% des cas .Le contexte clinique dans lequel la diarrhée survient permet de nous orienter vers les examens à demander, qui comportent au minimum une coproculture .

• Si la diarrhée est hydrique, afécale, sans glaires ni sang, avec des douleurs abdominales peu intenses et souvent des vomissements, il s’agit d’un mécanisme de toxi-infection digestive sans invasion de la muqueuse intestinale. Le risque essentiel encouru par le malade est la DHA surtout lorsque le syndrome est cholériforme. Les formes habituelles ne justifient pas d’examens coprologiques. Ils ne seront réalisés que devant des tableaux sévères, fébriles, ou ne s’amendant pas en trois
• Si la diarrhée est liquide et fécale, survenant souvent dans un contexte fébrile avec vomissements et douleurs abdominales, le mécanisme est probablement « invasif », sans destruction de la muqueuse. La coproculture et l’examen parasitologique des selles se justifient d’emblée.
• Si la diarrhée est dysentériforme faite d’émissions glaireuses et sanglantes associées à des douleurs abdominales avec ténesmes et épreintes, dans un contexte souvent fébrile, le mécanisme est « invasif » et justifie de principe des examens complémentaires [33] un examen bactériologique de selles avec recherche de polynucléaires et coproculture; un examen parasitologique sur selles fraîches; une rectoscopie qui permettra de voir éventuellement des pseudomembranes ou des ulcérations évocatrices et d’effectuer des prélèvements à visée histologique, bactériologique et parasitologique; un hémogramme et des hémocultures en cas de fièvre ou de symptomatologie prolongée.La CPS est justifiée dans les situations suivantes
• Diarrhée invasive (sang et/ou glaires dans les selles) ;
• Diarrhée fébrile (fièvre > 39°C) ;
• DHA modérée à sévère ;
• Contexte particulier malnutrition, âge<6 mois, déficit
• Diarrhées hydroélectrolytiques persistantes plus de trois jours malgré un traitement symptomatique bien

Les limites de la coproculture sont corrélées aux insuffisances méthodologiques qui ne permettent pas de déceler tous les germes pathogènes, en particulier le campylobacter jejuni. Inversement, la présence dans les selles d’un agent bactérien connu comme pathogène ne suffit pas pour affirmer que ce germe est la cause de la diarrhée et pour déterminer son mode d’action .Le diagnostic virologique est délicat, coûteux et ne permet aucun traitement étiologique.Seul un intérêt épidémiologique le justifie .

TRAITEMENT

 Modalités de réhydratation orale

Le traitement de la DA repose sur la RO qui restaure l’équilibre hydroélectrolytique, et la réalimentation précoce qui diminue la fréquence et la durée des anomalies de la perméabilité intestinale, évite une altération de l’état nutritionnel et raccourcit la durée de la diarrhée.L’ OMS définit 3 niveaux d’intervention pour une DA chez l’enfant

• En l’absence de DHA augmenter les apports hydriques avec des soupes, de l’eau de riz, des yaourts, et de l’eau. Chez le nourrisson de moins de 6 mois, la solution de SRO doit être proposée avant de proposer du lait, mais le lait ne doit pas être restreint;
• En présence d’une DHA modérée réhydrater en quelques heures par une solution de SRO;
• En cas de DHA grave réhydrater par voie intraveineuse associée à la voie orale dans le cadre d’uneLa réhydratation doit se faire exclusivement par les SRO, et il faut proscrire l’utilisation de solution reconstituée de façon artisanale, à fortiori de l’eau pure, de l’eau de riz, de la soupe de carottes, et des boissons gazeuses à base de cola ; dont la composition n’est pas du tout adaptée.

La soupe de carotte apporte peu d’électrolytes et masque la diarrhée par son pouvoir absorbant. Elle a une faible teneur en calories. Sa composition en sodium et en potassium varie selon le mode de fabrication, et elle ne contient pas de glucose.

L’eau pure ne contient pas de sodium ni de sucre, ainsi elle peut entraîner une hyponatrémie et un œdème cérébral.

Les sodas et autres boissons sucrées ne conviennent pas, car ils sont trop pauvres en sodium et leur hyperosmolarité peut aggraver la diarrhée par appel osmotique.

L’eau de cuisson de riz peut apporter eau et sodium si l’eau de cuisson a été salée, mais la teneur en glucides reste trop faible.

Une étude réalisée en 2002 par Magny , dont l’objectif était d’évaluer le taux de prescription des SRO chez les enfants de moins de 2 ans atteints de DA, a mis en évidence un taux de prescription des SRO de 23%. Ce taux était plus élevé lorsque les prescriptions émanaient d’un pédiatre (41%) que lorsqu’elles émanaient d’un généraliste (15%).Martinot, dans leur enquête réalisée au département du nord en 1996 chez 326 nourrissons âgés de 4 à 16 mois vus en consultation hospitalière pour DA, avaient noté que la prescription des SRO était faite dans 35% des cas (58% des pédiatres et 29% des généralistes). Ce constat avait amené à entreprendre une campagne d’information sur la RO . En 2004, une enquête effectuée dans le même département avait montré une nette augmentation des prescriptions des SRO avec un taux de 74%, dont 71% pour les médecins généralistes .

L’étude d’Uhlen , réalisée auprès des pédiatres libéraux, avait noté que la prescription systématique des SRO se faisait dans 63% des cas. Pour les pédiatres qui ne les prescrivaient pas de façon systématique, les indications de prescription étaient la DHA avec perte de poids de plus de 5% dans 35% des cas, les selles abondantes dans 32% des cas, les vomissements dans 31% des cas, et la baisse de l’appétit dans 9% des cas.Soltani , ont trouvé une fréquence de 84,5% pour cette prescription. Une enquête effectuée en 2001 auprès des pharmaciens d’officine de la région Midi-Pyrénées avait trouvé que les SRO se recommandaient dans 48,5% des cas, les boissons inadaptées dans 71,3% des cas, et les produits diététiques (carotte, riz, glucides) dans 5,9% des cas .Notre étude a révélé que 97% des médecins prescrivaient les SRO, dont 69% les indiquaient systématiquement. Tandis que pour l’eau plate et le coca, ils n’étaient prescrits que dans 10,2% et 4,8% des cas.Selon l’OMS, depuis l’introduction de la thérapie de RO, le nombre de décès annuels imputables aux maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de 5 ans a chuté de 4,6 millions en 1980 à 1,5 millions par an en 1999 [41]. Elle recommande l’usage d’une solution de SRO hypo-osmolaire (<270mosm/l) car son utilisation permet la diminution du poids des selles, de l’incidence des vomissements et une moindre fréquence des réhydratations intraveineuses en la comparant avec la solution de SRO classique (dont l’osmolarité varie de 311à 331mosm/l) .

Aux Etats Unis, une étude a montré que la prescription des SRO chez les enfants dès la première consultation aux services de soins primaires, permettait d’éviter l’installation ou l’aggravation d’une DHA, et ainsi le recours aux services de soins secondaires. Mais leurs utilisations aux Etats Unis restaient insuffisantes [44].

 Réalimentation

La réintroduction rapide de l’alimentation au cours de l’épisode diarrhéique est primordiale. Elle permet d’éviter la dégradation rapide de l’état nutritionnel.Une étude conduite par la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ESPGHAN) chez 230 nourrissons âgés de 12 à 17 mois a montré que la réintroduction de l’alimentation du nourrisson après 4 heures de RO exclusive est aussi efficace et bien supportée qu’après 24 heures de RO exclusive, avec un meilleur gain pondéral et sans que le taux de complications, en particulier les vomissements, la pérennisation ou la récidive précoce de la diarrhée ne soit plus élevé .

Si le nourrisson est peu ou pas déshydraté, ou que la DHA est corrigée, le refus du SRO est rapide, conduisant alors à débuter la réalimentation avant la fin des 4 premières heures .

• Réalimentation du nourrisson au sein Il existe un consensus pour conseiller la poursuite de l’allaitement maternel, en alternant les prises des SRO et les tétés. Ce qui permet une disparition plus rapide de la diarrhée et une amélioration de l’état nutritionnel [23].

• Réalimentation par lait artificiel Chez les enfants allaités par lait artificiel, on recommandait longtemps l’arrêt de l’allaitement pendant 24 à 48 heures au cours de la période diarrhéique par crainte d’une intolérance au lactose. Ceci dans le but de mettre au repos l’intestin.Cependant, il s’est avéré que l’intolérance au lactose ne survient que dans moins de 5% des cas, ce qui signifie que l’utilisation d’une préparation diététique sans lactose n’est que rarement nécessaire.L’intolérance semble surtout observée en cas d’infection à rotavirus ou de malnutrition et chez les nourrissons de moins de 6 mois .

• Les nourrissons de plus de 4 mois Les nourrissons atteints de DA avec une DHA faible ou modérée peuvent recevoir, après 4 heures de RO exclusive, le lait qu’ils recevaient avant l’apparition de la diarrhée, à reconstitution normale d’emblée.

Lorsque l’alimentation était déjà diversifiée avant l’apparition de la diarrhée, on y associe des aliments qui ont des propriétés antidiarrhéiques reconnues par la pratique (carotte, pomme, banane, et pomme de terre).La réapparition d’une diarrhée profuse dans les heures qui suivent la réintroduction du lait permet de poser avec une quasi certitude le diagnostic du syndrome post entéritique. Ainsi, la disparition de la diarrhée, après l’introduction d’une préparation diététique sans lactose, est une preuve simple et efficace d’un syndrome post entéritique.L’utilisation d’une préparation diététique ne se discute pas devant une diarrhée persistante et un terrain fragile sous jacent (prématurité, retard de croissance intra-utérin, et pathologie chronique) .

• Les nourrissons de moins de 4 mois Certains auteurs proposent la réintroduction du lait habituel. D’autres conseillent l’utilisation systématique, pendant 1 à 2 semaines, d’un hydrolysat de protéines ne contenant pas de lactose.

L’absence d’études contrôlées ne permet pas de conclure à la supériorité de l’une ou l’autre de ces deux attitudes .L’étude de Kenneth  a conclu que l’usage d’un lait de régime n’a pas d’effet bénéfique supérieur à l’utilisation d’un lait à reconstitution normale sur l’évolution de la maladie diarrhéique en matière de durée chez des enfants ayant reçu une RO.Dans l’étude d’Uhlen et al [40], la prescription d’un lait de régime se faisait systématiquement dans 47% des cas, alors que pour ceux qui ne le prescrivaient pas souvent, les indications ont été

• Perte de poids de plus de 5% (18%);
• Selles abondantes (28%);
• Vomissements (9%);
• Baisse de l’appétit (5%);
• Age< 3 mois (16%);
• Diarrhée traînante (8%).

Bezerra et al [46] en 1992, ont trouvé une fréquence de prescription systématique de 62%. Pour Martinot et al [21], elle était de 43% pour les médecins généralistes et de 67% pour les pédiatres. Alors que Hue  avait rapporté une fréquence de 16%.Dans notre enquête, la prescription d’un lait de régime était systématique dans 8,4% des cas. Alors que, pour les médecins qui ne le prescrivaient pas systématiquement, la diarrhée traînante et la perte de poids étaient les principales indications avec des fréquences respectives de 53% et 49,4%.

Antibiothérapie

Les données de la littérature montrent une différence de fréquence dans la prescription des ATB. Le tableau XXIV illustre cette différence

– Inhibiteurs de la motricité intestinale et antisécrétoires

a)  Loperamide

 Efficace sur la durée de la diarrhée et la réduction du débit des selles, mais contre indiquée avant 2 ans, du fait du risque d’effets centraux à types de somnolence, d’iléus, et en cas de diarrhée bactérienne invasive du fait de risque d’aggravation de la diarrhée ou de translocation bactérienne par stase digestive.La posologie est de 0,03mg/kg 2 à 5 fois par jour tant que persistent les selles liquides en respectant un intervalle minimum de 4 heures entre chaque prise.Ce médicament agit en double action, antisécrétoire et ralentisseur du transit.

b)  Racécadotril

 Inhibiteur de l’enképhalinase intestinale, il possède une action antisécrétoire pure sans action sur le transit intestinal. Il entraîne une augmentation du taux d’enképhaline dans la muqueuse intestinale, qui inhibe l’hypersécrétion induite par l’agent infectieux. Des études ont montré que chez les enfants recevant le racécadotril, le débit des selles a été diminué de façon significative ainsi que la quantité consommée de SRO, avec diminution de la durée de la diarrhée. En plus, il présente moins d’effets indésirables que la lopéramide. Il est prescrit à la dose de 1,5mg/kg et par prise, avec le premier jour une prise d’emblée, puis trois prises réparties dans la journée. Le traitement sera poursuivi à raison de trois prises par jour jusqu’au retour de la première selle normale sans dépasser 7 jours.Dans notre travail, la fréquence de prescription des inhibiteurs de la motricité intestinale était de 16,6%. Elle était de 28% Pour Uhlen et al [40], 17% pour Martinot et al [21] et seulement 2% pour Lapeyre et al [24].

Pansements intestinaux

a)  Les silicates

Elles possèdent un fort pouvoir adsorbant ou de fixation de diverses molécules telles que les toxines bactériennes, un effet mucoprotecteur ainsi que des interactions avec la muqueuse intestinale telles que l’augmentation de la filance du mucus, la production de glycoprotéines du mucus. Cependant, leur action est purement symptomatique, elle porte sur l’aspect des selles (diminution de la durée d’émission de selles liquides et du nombre de selles par jour), et non sur le processus sécrétoire. Elles ont une excellente tolérance même chez le jeune nourrisson en dehors de quelque cas de constipation transitoire. En plus, les silicates interagissent avec la biodisponibilité de plusieurs médicaments d’où leur administration à deux heures d’intervalle des autres médicaments. La diosmectite est prescrite à la dose de 1 à 3 sachets par jour en fonction de l’âge.

L’attapulgite de moirmoron activée

Ce médicament n’a l’autorisation de mise sur le marché que pour les troubles fonctionnels intestinaux et pas la DA, et n’est prescrit que chez l’enfant de plus de 10 kg à la dose de 2 sachets par jour.Nous avons remarqué dans notre enquête que la fréquence de prescription des pansements intestinaux était de 70%. Un résultat approximatif a été trouvé par Lapeyre et al [24] (64,3%). Pour Martinot et al [21] et Uhlen et al [40], cette fréquence était de 84%.

 Antiseptiques intestinaux L’efficacité des antiseptiques intestinaux n’a jamais été démontrée. Ce groupe de médicament n’a aucune place dans le traitement des diarrhées bactériennes de l’enfant.Nos résultats montrent que les antiseptiques intestinaux sont prescrits dans 82,6%. Alors que pour les autres études, leur utilisation est moins importante 20% pour Uhlen et al [40],  21% pour Martinot et al [21], et 0,9% pour Lapeyre et al [24].

 Pré et probiotiques

a)  Prébiotique

 C’est un ingrédient alimentaire non digestible (le plus souvent un oligosaccharide). Il stimule de manière sélective la multiplication et/ou l’activité d’un nombre limité d’espèces bactériennes au niveau du colon dans le but d’améliorer la physiologie de l’hôte.

b)  Probiotique

 C’est un micro-organisme non pathogène qui, ingéré vivant sous la forme de médicaments ou de produits alimentaires, pourrait exercer une influence bénéfique sur la santé ou la physiologie de l’hôte grâce à une modulation de l’écosystème intestinal. Les mécanismes potentiellement impliqués dans l’effet bénéfique des probiotiques sont nombreux .Un certain nombre d’études randomisées contre placebo a montré une efficacité sur la durée de la diarrhée avec saccharomyces boulardii et les lactobacillus , associée à une diminution du nombre des selles à partir du 3ème jour pour les lactobacillus, notamment dans les diarrhées à rotavirus .

  Autres médicaments

 Antispasmodiques

 Ils sont associés au traitement de la DA dans 6% des cas pour Martinot et al [21] et 1% pour Lapeyre et al [24]. Cette association était de 42,2% dans notre série.

 Antiémétiques

Ils sont associés au traitement de la DA dans 65% des cas Pour Martinot et al [21]. Dans notre série, cette association était de 84,9%. Des études ont prouvé que leur utilisation diminue l’incidence des vomissements et facilite l’usage des SRO .

Zinc

 Le zinc est essentiel pour la croissance, la synthèse protéique, la fonction cellulaire T et  le développement des fonctions intestinales. Une augmentation des pertes intestinales en zinc a été mise en évidence au cours de la DA. L’effet bénéfique d’une supplémentation en zinc sur le nombre et la durée, ainsi que la sévérité des épisodes de DA a été démontré par plusieurs études [67, 68, 69].

Vitamine A

L’OMS recommande la supplémentation systématique en vitamine A à forte dose chez les enfants présentant une DA. Cependant, aucun impact direct sur la morbidité n’a pu être mis en évidence [70, 71].

Traitement à visée nutritionnelle

Plusieurs études ont été consacrées au yaourt et aux laits fermentés, qui possèdent de nombreux avantages par rapport aux préparations pour nourrissons et aux préparations de suite à base de lait de vache amélioration de l’absorption du lactose en raison de la présence de lactase apportée par les ferments lactiques, propriétés probiotiques, diminution de la perméabilité intestinale aux protéines et un effet stimulant sur les fonctions immunitaires. Dans une étude réalisée à Oran, en Algérie, l’utilisation de lait fermenté pour la réalimentation des nourrissons atteints de diarrhée persistante a permis une réduction de la durée de l’épisode diarrhéique, tout comme l’utilisation du yaourt [72]. Le même constat était rapporté par Boudraa [73].

   PREVENTION

Encouragement de l’allaitement maternel

L’allaitement maternel joue un rôle primordial dans la prévention contre la DA. Il a été démontré qu’il diminue la fréquence et la gravité des épisodes diarrhéiques chez le nourrisson. En effet, un enfant sous allaitement artificiel risque trente fois plus de développer une DA qu’un enfant nourri exclusivement au sein.Cette supériorité du lait maternel est due, d’une part à sa composition adaptée au nourrisson, fournissant tous les nutriments et l’eau dont il a besoin durant les six premiers mois de la vie, et d’autre part à ses propriétés immunologiques qui résident dans

• La présence d’éléments cellulaires tels que les macrophages et les polynucléaires;
• La présence de certaines protéines solubles notamment les immunoglobulines A sécrétoires, la lactoferrine, l’alpha-antitrypsine, les composants du complément et la lactadhérine qui est une glycoprotéine du lait jouant un rôle dans la protection contre les formes symptomatiques de l’infection à rotavirus;
• Le fait qu’il favorise un écosystème intestinal où prédomine les bifidobactéries.

En plus, l’allaitement maternel est hygiénique car le risque de contamination par les microorganismes responsables de diarrhée est presque inexistant contrairement à l’allaitement artificiel qui nécessite la manipulation d’ustensiles et d’eau, lesquels sont facilement contaminés par les agents pathogènes. C’est pourquoi, la promotion de l’allaitement maternel est un axe principal de toute politique de lutte contre les maladies diarrhéiques et qui consiste à encourager les mères à nourrir leurs enfants exclusivement au sein jusqu’à l’âge de 4 à 6 mois .

Amélioration des conditions de sevrage

Le sevrage est un processus qui permet aux nourrissons de s’habituer à l’alimentation adulte. C’est une période critique pour de nombreux nourrissons, chez qui l’apport d’aliments, dont la valeur nutritionnelle est insuffisante ou les conditions de préparation ne sont pas respectées, entraîne une malnutrition et favorise la survenue des diarrhées.C’est pourquoi le processus de sevrage doit commencer progressivement à partir de 6 mois. Chaque nouvel aliment est introduit à son tour, et il faut insister sur la teneur proteino-énergétique qui doit être suffisante pour satisfaire les besoins nutritionnels accrus de l’enfant, de même que la quantité et le nombre de repas par jour.

  Amélioration des conditions d’hygiène

Prévenir la transmission des agents pathogènes responsables de diarrhée par l’eau et par les aliments est un objectif essentiel. Il s’agit de mesures simples permettant de rompre le cycle de contamination oro-fécale.En effet, l’amélioration de l’approvisionnement en eau potable et l’évacuation des excréta associées à une bonne hygiène permettent une diminution de l’incidence des maladies diarrhéiques.Les pays en voie de développement ne disposant pas d’approvisionnement en eau propre et d’assainissement, peuvent réduire le risque de diarrhée en utilisant l’eau la plus propre disponible, en la traitant et en la protégeant de la contamination.

Le lavage des mains à l’eau et au savon avant et après chaque repas et après chaque défécation doit être inlassablement enseigné. Il est efficace pour prévenir une transmission d’une personne à l’autre.L’hygiène alimentaire ainsi que la désinfection des excréta, quand on ne dispose pas d’un réseau d’évacuation des matières usées, ont un impact considérable dans la réduction du taux de morbidité par diarrhée .

  Vaccination contre les maladies diarrhéiques

Le développement des vaccins spécifiquement dirigés contre les agents entériques et essentiellement ceux responsables de plus de mortalité infantile fait partie des objectifs prioritaires de l’OMS. Cependant, leur élaboration se heurte à plusieurs difficultés.

 Vaccins contre le rotavirus

 Les vaccins développés contre le rotavirus sont préparés à partir de souches vivantes atténuées et sont tous administrés par voie orale en plusieurs doses .

a)  Rotashield

 C’est un vaccin tétravalent constitué de 3 souches reassortantes humaines-rhésus pour les sérotypes G1, G2 et G4 et d’une souche rhésus pour le sérotype G3.Il est administré par voie orale en 3 doses. Son efficacité était de 85% à 100% pour les diarrhées sévères à rotavirus et de 55% pour toutes formes de diarrhées à rotavirus.Commercialisé dès 1998 aux Etats Unis et l’année suivante en Europe, son utilisation a été suspendue devant la constatation d’une incidence anormalement élevée d’invagination intestinale chez les nourrissons vaccinés.

b)  Vaccins actuels

 Le Rotarix préparé à partir de souches pédiatriques atténuées par plusieurs passages successifs sur culture cellulaire a été évalué dans les pays industrialisés. Son efficacité a été excellente contre les diarrhées sévères (100%) et les diarrhées à rotavirus (75%).

Dans le même cadre, on trouve le vaccin Merk qui est un vaccin pentavalent constitué de souches reassortantes humaines bovines représentant des sérotypes G1,G2,G3,G4 et G9.

Leur utilisation est limitée actuellement en raison de leur coût relativement cher.

 Vaccins contre le choléra

Les vaccins anticholériques disponibles sur le marché ont reçu leur licence d’utilisation dans plusieurs pays, ils sont de 2 types

• Vaccin oral inactivé DUKORAL;
• Vaccin oral atténué

 Vaccins contre shigella

 Le développement de vaccins contre les shigelloses est un objectif prioritaire pour l’OMS compte tenu de l’impact mondial de cette pathologie, et l’incapacité des mesures de prévention à diminuer son incidence, en plus de l’apparition de souches résistantes aux ATB.

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Table des matières

INTRODUCTION
EPIDEMIOLOGIE
I.DONNEES MONDIALES
II.DONNEES NATIONALES
PRESENTATION DE L’ETUDE
I.OBJECTIFS
II.SUJETS ET METHODES RESULTATS
I.MEDECINS CONTRIBUANT SELON LES DELEGATIONS
II.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1-Origine de la population étudiée
2-Répartition des médecins selon la formation d’exercice
3-Incidence de la diarrhée aigue
4-Répartition des cas de diarrhée aigue selon les tranches d’âge
III.DONNEES CLINIQUES
1-Symptômes associés à la diarrhée aigue
2-Recherche du sang dans les selles
3-Pratique de l’enquête diététique
4-Evaluation de l’état d’hydratation
5-Evaluation de l’état nutritionnel
6-Indications d’hospitalisation
IV.DONNEES PARACLINIQUES
1-Indications des examens complémentaires
2-Bilans demandés
V.DONNEES THERAPEUTIQUES
1-Prescription chez un enfant diarrhéique
2-Indications des sels de réhydratation orale
3-Conseil d’un lait de régime
4-Traitement préconisé devant une diarrhée aigue liquidienne
5-Classe des médicaments prescrits
6-Indications de l’antibiothérapie
7-Familles des antibiotiques prescrits
8-Doses et durées recommandées pour les antibiotiques
8-1- Cotrimoxazole
8-2- Amoxicilline
8-3- Cefixime
8-4- Ceftriaxone
8-5- Macrolides
8-6- Quinolones
9-Place des antidiarrhéiques
10-Familles des antidiarrhéiques
10-1-Inhibiteurs de la motricité intestinale
10-2-Pansements intestinaux
10-3-Antiseptiques intestinaux
11-Médicaments associés
11-1-Antispasmodiques
11-2-Antiémétiques
11-3-Antipyrétiques
DISCUSSION
I.EPIDEMIOLOGIE DE LA DIARRHEE AIGUE
1-Incidence selon l’âge
2-Incidence selon le sexe
II.CLINIQUE
1-Symptômes accompagnateurs
1-1- Diarrhées virales
1-2- Diarrhée invasive bactérienne
1-3- Diarrhée par production de toxine
2-Recherche du sang dans les selles
3-Pratique de l’enquête diététique
4-Evaluation de l’état d’hydratation
5-Evaluation de l’état nutritionnel
6-Indications d’hospitalisation
III.EXAMENS COMPLEMENTAIRES
IV.TRAITEMENT
1-Modalités de réhydratation orale
2-Réalimentation
3-Antibiothérapie
4-Antidiarrhéiques
4-1- Inhibiteurs de la motricité intestinale et antisécrétoires
4-2-Pansements intestinaux
4-3-Antiseptiques intestinaux
4-4-Pré et probiotiques
5-Autres médicaments
5-1-Antispasmodiques
5-2-Antiémétiques
5-3-Antipyrétiques
5-4-Zinc
5-5-Vitamine A
6-Traitement à visée nutritionnelle
V.PREVENTION
1-Encouragement de l’allaitement maternel
2-Amélioration des conditions de sevrage
3-Amélioration des conditions d’hygiène
4-Vaccination contre les maladies diarrhéiques
4-1- Vaccins contre le rotavirus
4-2- Vaccins contre le choléra
4-3- Vaccins contre shigella
CONCLUSION
RESUMES

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