Soutenance mémoire
En 2018, l’OMS a estimé le nombre de cas de tuberculose à 10 millions avec 1,5 million de décès. La co-infection tuberculose et Virus de l’immunodéficience humaine (TB/VIH) constitue un problème majeur de santé publique dans le monde. Le VIH et la tuberculose (TB), qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière avec la tuberculose comme principale cause de décès chez les personnes vivant avec le VIH. En 2018, 8,6% des patients tuberculeux étaient co-infectés par le VIH avec une mortalité estimée à 13% chez les patients co-infectés par le VIH-soit 251.000 décès [1].
En Afrique, le VIH est le principal déterminant de la hausse de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années. Le continent africain représente la 2ième région mondiale la plus touchée par cette endémie avec 24% derrière l’Asie du Sud-Est (44%). L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que durant l’année 2018, parmi les 862.000 nouveaux cas tuberculose enregistrés chez les patients séropositifs au VIH, 74% vivaient en Afrique. Ce couple maudit représente toujours la 1ère cause de mortalité chez les patients co-infectés. Afin de réduire cette mortalité, de nombreuses stratégies ont été proposées par l’OMS, notamment le renforcement de la collaboration entre les programmes de lutte contre la TB et le VIH, le dépistage VIH des patients tuberculeux, la recherche systématique de la TB chez tout patient infecté par le VIH et la mise sous traitement antirétroviral (ARV) des patients co-infectés TB/VIH avec comme résultat une diminution de l’incidence et du nombre de décès rapides notamment dans la région africaine respectivement de 12% et 16% entre 2015 et 2018[2]. Avant même que la stratégie du « test and treat » ne soit adoptée, l’instauration précoce du traitement ARV chez les patients co infectés TB/VIH a été recommandée par l’OMS. Dès 2006, il fut préconisé de débuter les ARV lorsque le taux de CD4+ était < 350/mm3 et puis en 2010, il était recommandé de débuter le traitement antirétroviral quel que soit le taux de CD4+ [3, 4].
Bien que nombreuses études de cohorte [5, 6, 7] et essais cliniques [8, 9] aient démontré l’impact de l’initiation précoce du traitement antirétroviral (ARV) chez les patients co-infectés TB/VIH sur leur mortalité. Ces travaux ont également pu mettre en évidence l’association de certains facteurs associés au décès des patients coinfectés par la tuberculose et le VIH. Parmi ces facteurs, l’immunodépression sévère, un stade clinique OMS 4, le sexe masculin et la présence d’infections opportunistes sont ceux les plus fréquemment cités dans la littérature [10,11,12,13]. Au Sénégal, Harouna retrouve comme facteurs liés au décès l’immunodépression sévère, la présence d’une dyspnée et de troubles neurologiques [14]. Sur le sujet, force est de constater que peu de données sont disponibles au Sénégal. C’est dans ce contexte que cette étude a été entreprise avec comme objectif principal de comparer la survie à un an des patients coinfectés TB/VIH mis sous ARV dans les 4 semaines après l’initiation du traitement antituberculeux à celle des patients ayant débuté les ARV au-delà de 4 semaines et suivis au service des Maladies infectieuses et Tropicales du Centre Hospitalier National Universitaire de Fann à Dakar sur une période de 11 ans soit de 2008 à 2019.
Revue de la littérature sur la co-infection Tuberculose-VIH
La tuberculose représente l’une des 10 premières causes de décès dans le monde et la première cause de décès due à un seul agent infectieux. Cette pathologie cosmopolite est souvent associée à l’infection à VIH-SIDA encore connue sous l’appellation couple maudit. Ces deux pathologies accélèrent mutuellement leur progression, formant une association meurtrière. La tuberculose est la première cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Elle est responsable d’environ 13% des décès par SIDA dans le monde [1].
Epidémiologie de la co-infection TB/VIH
Dans le Monde
La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez les PVVIH. Les sujets coinfectés tuberculose-VIH ont 20 à 30 fois plus de risque de développer une tuberculose évolutive que les sujets VIH négatifs. L’OMS estime qu’en 2018, 10 millions de personnes dans le monde ont été infectées par le Mycobacterium tuberculosis. Cette même année, près de 1,5 million de personnes, dont un sixième co-infectées par le VIH, seraient décédées, principalement dans les pays en voie de développement. La répartition de ces nouveaux cas de tuberculose montre une très grande disparité selon les régions du monde, la plus grande partie venant d’Asie (44 %) et d’Afrique (24 %) et, pour une faible proportion, d’Europe (3 %) et d’Amérique (3%) (Figure 1).
En Afrique
Ces dernières années, l’incidence de la maladie a diminué dans toutes les régions du globe, y compris en Afrique, même si elle y reste encore très élevée en rapport avec l’épidémie de VIH, l’inégalité d’accès aux soins, les conditions d’hygiène et de vie précaires. Selon les estimations de l’OMS, 8,3% des 10 millions de nouveaux cas de tuberculose étaient séropositifs pour le VIH dont 75% vivaient en Afrique. Seuls 87% des patients souffrant de tuberculose avaient effectué un test de dépistage du VIH [1].
Au Sénégal
La tuberculose est une affection endémique au Sénégal. L’incidence est estimée à 136 cas/ 100 000 habitants [15]. Concernant l’infection à VIH, le Sénégal a une épidémie de faible prévalence (0,5%) de type concentré. La TB représente la première infection opportuniste chez les patients infectés par le VIH au Sénégal : les données hospitalières retrouvent une prévalence variant entre 40% et 44% [16,17]. En 2018, le programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) a notifié 13 250 cas de tuberculose toutes formes confondues, 11 968 ont été testés au VIH, soit un taux de réalisation du test VIH de 90,0 %. Parmi les 641 (5,0%) patients co-infectés TB/VIH, 556 ont été mis sous TARV pour un taux de couverture de 87,0 % et 573 mis sous cotrimoxazole, soit un taux de couverture de 89,0 %. Concernant la prophylaxie à l’isoniazide (INH), seuls 1125 PVVIH en ont bénéficié soit 4,3 % de la file active globale.
Une convention a été signée entre le comité national de lutte contre la tuberculose (CNLS) et le PNT pour la mise en œuvre des activités de lutte contre la coinfection TB-VIH financées par le Fonds Mondial. Un atelier regroupant les acteurs de la lutte contre la TB et le VIH a permis de dresser une nouvelle feuille de route quinquennale de lutte contre la co-infection déclinant les activités prioritaires à mettre en œuvre de 2018 à 2022 [2].
Interactions Tuberculose et VIH/SIDA
L’infection par le VIH perturbe l’histoire naturelle de la tuberculose en raison du risque accru d’être infecté après contact avec un sujet tuberculeux contagieux, de l’évolution beaucoup plus rapide de la maladie liée à l’affaiblissement des défenses immunitaires, ainsi que de la fréquence plus élevée de réactivation d’une tuberculose ancienne. Dans ce dernier cas, le risque standard est évalué entre 0,1 et 0,2% par an pour une personne séronégative pour le VIH, alors qu’il varie de 5 à 8% par an pour un sujet séropositif. L’association dans un même organisme du VIH et du bacille tuberculeux est doublement délétère : le VIH favorise la progression de l’infection tuberculeuse, tandis que le Mycobacterium tuberculosis stimule la réplication du VIH et de ce fait augmente la charge virale. Il en résulte donc une progression accélérée des deux maladies [18, 19, 20].
Physiopathologie de la co-infection TB/VIH
Les deux agents infectieux sont intracellulaires. La première interaction entre les défenses immunitaires de l’hôte et Mycobactérium tuberculosis se produit au niveau des macrophages alvéolaires, qui après avoir phagocyté le bacille, vont présenter des antigènes mycobactériens spécifiques aux lymphocytes T CD4+. Ces derniers libèrent des cytokines dont l’interféron gamma qui active les macrophages afin de contenir au mieux l’infection. Les macrophages sécrètent à leur tour des cytokines pro-inflammatoires comme le tumor necrosis factor (TNF) ou l’interleukine 1 (IL-1) qui induisent une accélération de la production virale au sein des monocytes. Les bacilles agissent sur cette réplication en stimulant la réplication virale. Il en résulte donc une progression accélérée des deux productions de facteur nucléaire kappa-B, qui intervient comme promoteur de la réplication du VIH au niveau cellulaire .
Présentation clinique
La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection à VIH et la présentation clinique varie en fonction du degré du déficit immunitaire (figure 3). Lorsqu’elle survient précocement, il s’agit alors d’une tuberculose classique dont la forme pulmonaire est la plus commune, sans anergie cutanée et d’évolution favorable sous traitement. L’aspect est celui d’une tuberculose cavitaire et bacillifère. Lorsqu’elle survient tardivement, il s’agit de formes cliniques marquées par la fréquence des localisations extra-pulmonaires et disséminées, pauci symptomatiques sans caverne radiologique, plus rarement bacillifères à l’examen direct mais avec des cultures positives et donc de diagnostic plus difficile. L’anergie tuberculinique est fréquente [20].
Le diagnostic ici repose souvent sur l’utilisation de technique de diagnostic moléculaire de la tuberculose. La technique Genexpert ou Xpert MTB/RIF consiste à détecter puis amplifier une séquence nucléique spécifique des bactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis en quelques heures. Elle permet également de détecter les mutations les plus fréquentes, avec une sensibilité de 95% sur les prélèvements respiratoires ayant un examen direct positif, et entre 65 et 77% si l’examen direct est négatif [22, 23].
Au Sénégal, l’algorithme pour le dépistage de la TB chez les personnes vivant avec le VIH se base sur l’existence de signes cliniques et paracliniques. La recherche active de la TB doit être systématique à chaque consultation. Chez les patients fortement immunodéprimés, l’examen microscopique des crachats est le plus souvent négatif et les formes extra-pulmonaires sont plus fréquentes. Ceci justifie l’utilisation en pratique courante de technique de biologie moléculaire qu’est le Genexpert MTB/RIF [25].
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Table des matières
Introduction
1ere partie : Revue de la littérature sur la co-infection TuberculoseVIH
1-Epidémiologie de la co-infection tuberculose-VIH
1-1-Dans le Monde
1-2-En Afrique
1-3-Au Sénégal
2-Interactions Tuberculose et VIH/SIDA
3-Physiopathologie de la co-infection TB/VIH
4-Présentation clinique
5-Traitement
5-1-Modalités du traitement antituberculeux
5-2-Instauration du traitement antirétroviral chez un patient sous traitement antituberculeux
5-3-Choix des molécules antirétrovirales au cours du traitement antituberculeux
6-Impact du traitement ARV et la restauration immunitaire encas de coinfection TB/VIH
7-Facteurs associés à la mortalité des patients co-infectés TB/VIH
2ème partie : Travail personnel
1-Cadre de l’étude
2-Schéma d’étude
2-1-Organisation de la prise en charge des PVVIH au CRCF
2-2-Population d’étude
2-2-1-Critères d’inclusion
2-2-2-Critères de non-inclusion
2-3-Période de l’étude
2-4-Recueil des données
2-5-Variables d’intérêt de l’étude
2-5-1-Événement d’intérêt
2-5-2-Facteurs étudiés
2-5-2-1-Caractéristiques socio-démographiques
2-5-2-2-Caractéristiques cliniques
2-5-2-3-Caractéristiques biologiques et immunologiques
2-5-2-4-Caractéristiques thérapeutiques
2-6-Analyses statistiques
2-7-Considerations éthiques
3-Résultats
3-1-Caractéristiques socio-démographiques
3-2-Caractéristiques cliniques de la cohorte
3-3-Caractéristiques biologiques et immuno-virologiques de la cohorte
3-4-Description des patients en fonction du délai de mise sous traitement antirétroviral
3-5-Evolution des délais de mise sous ARV chez les patients co-infectés TB/VIH de 2008 à 2019
3-6-Analyse de survie
3-6-1-Survie globale
3-6-2- Survie et délai de mise sous traitement antirétroviral
3-7-Facteurs de risque associés à la mortalité des patients à un an
3-7-1-Analyse univariée
3-7-2-Analyse multivariée
4-Discussion
5-Limites de l’étude
Conclusion et recommandations
Références bibliographiques
Annexes
