Epidémiologie de la chirurgie mutilante du globe oculaire

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Les milieux transparents

Les milieux transparents de l’oeil sont constitués par le cristallin, l’humeur aqueuse et le vitré.

Le cristallin

Le cristallin est une lentille biconvexe et transparente limitant le segment antérieur de l’oeil. Il est avasculaire et est dépourvu d’innervation. Il a un rôle très important dans l’accommodation. Il constitue le deuxième dioptre de l’oeil après la cornée. Son pouvoir réfractif est de 21 dioptries en moyenne avec un indice de réfraction de 1,42 (10).

L’humeur aqueuse

L’humeur aqueuse est un liquide incolore formé à partir du plasma au niveau des procès ciliaires. Cependant, les compositions sont différentes du fait de l’existence de la barrière hémato-aqueuse. Après sa sécrétion, l’humeur aqueuse va dans la chambre postérieure puis traverse la pupille pour arriver dans la chambre antérieure. Son élimination se fait au niveau de l’angle irido-cornéen par la voie trabéculocanaliculaire et accessoirement par la voie uvéo-sclérale. L’équilibre entre ces deux processus de formation et d’élimination détermine la pression intraoculaire ou PIO. Cette PIO permet au globe oculaire d’être distendu de façon permanente. Ce liquide permet également une fonction nourricière pour le cristallin, la cornée et le trabéculum (11).

Le corps vitré

Le corps vitré occupe 80% du volume oculaire totale (9). Sa longueur axiale est de 16,5mm. C’est un tissu transparent et gélatineux. Le corps vitré est enveloppé dans une coque constituée essentiellement de fibres de collagène. C’est le cortex vitréen constitué par le cortex vitréen antérieur naissant à 1,5 mm de l’ora serata ou membrane hyaloïde antérieure et le cortex vitréen postérieur. Ce dernier est très adhérent à la membrane limitante interne de la rétine (12).

Les voies optiques

Les voies optiques sont constituées par le nerf optique, le chiasma, la bandelette optique et les voies optiques intracérébrales.
Elles ont pour rôle de transmettre l’influx nerveux au niveau du cortex visuel.
 Le nerf optique.
Le nerf optique s’étend de la lame criblée jusqu’au chiasma. Il est constitué par les prolongements axonales des cellules ganglionnaires. Il a d’abord un trajet intra-orbitaire occupant l’axe musculo-aponévrotique de l’orbite où il est accompagné par des nerfs et des vaisseaux. Puis, il traverse le canal optique par son orifice antérieur, c’est la portion intra canaliculaire. La portion intracrânienne est par la suite rectiligne ou courbe à concavité externe et aplati d’avant en arrière.
 Le chiasma.
Le chiasma fait suite au nerf optique. Il se repose sur la partie antérieure de la tente de l’hypophyse. C’est une lame blanche quadrilatère allongée transversalement en forme de X.
Il mesure 14 mm dans le sens transversal, 1,5 mm dans le sens antéro-postérieur et son épaisseur est de 3 à 4 mm.
 Les bandelettes optiques.
Elles correspondent à la partie terminale des cellules ganglionnaires et s’étendent de la partie postérieure du chiasma jusqu’aux corps genouillés externes. Elles ont l’aspect d’un cordon blanc aplati mesurant en moyenne 3 cm de long.
 Les voies optiques intracérébrales.
Elles sont constituées par les corps genouillés externes, les radiations optiques et le cortex visuel. Les corps genouillé externes constituent les zones de jonction entre le 2ème et le 3ème neurone des voies optiques. Les radiations optiques correspondent aux prolongements axonales des cellules de la substance grise du corps genouillé externe. Ces axones se terminent ensuite sur le cortex visuel ou bien l’aire 17 de Brodmann situé de part et d’autre de la scissure calcarine, entouré de l’aire péristriée et parastriée au niveau du cortex occipital.

Les annexes du globe oculaire

Les annexes du globe oculaire sont représentées par les paupières, la conjonctive, l’appareil lacrymal et les muscles oculomoteurs.

Les paupières

Au nombre de quatre, les paupières se trouvent dans la région palpébrale au niveau de l’étage moyen de la face et délimitent la fente palpébrale. Elles assurent un rôle esthétique dans l’expressivité du regard et physiologique dans l’étalement du film lacrymal et de l’excrétion des larmes (13). Pour chaque oeil, on note une paupière supérieure et une inférieure, constituées chacune d’une face antérieur, une face postérieure et un bord libre. La paupière supérieure recouvre 1 à 2 mm de la partie supérieure de la cornée et la paupière inférieure affleure le limbe sur un oeil en état de veille vue de face.
La motilité des paupières est assurée par deux muscles antagonistes : les muscles orbiculaires et le releveur de la paupière supérieure dédoublé par le muscle de Müller (14).

La conjonctive

C’est une muqueuse mince, lisse et transparente. La conjonctive palpébrale tapisse la face postérieure de la paupière et se continue par la conjonctive bulbaire par l’intermédiaire du cul de sac conjonctival. La conjonctive bulbaire tapisse la sclérotique et s’insère au niveau du limbe.

L’appareil lacrymal

L’appareil lacrymal est constitué de la glande lacrymale principale, des glandes lacrymales accessoires et des voies lacrymales.
La glande lacrymale principale est une glande exocrine se situant dans la fosse lacrymale au niveau de l’angle supéro-latéral de l’orbite. Les glandes accessoires se localisent au niveau du cul de sac supérieur et au-dessus du bord supérieur du tarse. Ces glandes secrètent les larmes qui maintiennent la cornée et la conjonctive humide (15).
Les voies lacrymales sont constituées par les points lacrymaux, les canalicules lacrymaux, le canal d’union, le sac lacrymal et le canal lacrymo-nasal. Ces voies lacrymales vont permettre l’évacuation des larmes pour équilibrer la sécrétion et excrétion des larmes afin d’assurer l’intégrité de la surface oculaire (16).

Les muscles oculomoteurs

Les muscles oculomoteurs assurent tous les mouvements du globe oculaire permettant la vision binoculaire. Ces muscles sont au nombre de six dont quatre sont des muscles droits (latéral, médial, supérieur, inférieur) et deux obliques (petit oblique et grand oblique).
 Les muscles droits
Au nombre de quatre, ces muscles sont le droit latéral, le droit médial, le droit supérieur et le droit inférieur. Ces muscles prennent leur origine au niveau du toit de l’orbite plus précisément au niveau du tendon de ZINN qui est leur tendon commun. Ils ont chacun la forme d’une bandelette aplati suivant la paroi orbitaire correspondante pour se terminer au niveau du quadrant correspondant (17). Ils sont tous innervé par le nerf moteur oculaire commun, le III, sauf le droit externe qui est innervé par le nerf abducens ou VI.
 Les muscles obliques
Ces muscles sont le muscle oblique supérieur et inférieur.
 Le muscle oblique supérieur
Ce muscle est le plus long des muscles oculomoteurs avec une longueur de 30mm (17). Il prend naissance au niveau au-dessus et en dedans du canal optique par un court tendon. Il empreinte ensuite un trajet suivant l’axe supéro-médial de l’oeil et croise le droit supérieur pour se terminer par un tendon au niveau de la trochlée ou poulie de réflexion du muscle située dans la partie antéro-médiale de la paroi orbitaire. Il est innervé par le nerf pathétique ou quatrième paire crânienne.
 Le muscle oblique inférieur
Il prend naissance au niveau de la paroi inféromédiale de la paroi orbitaire, au niveau du bord latéral de l’ostium de la partie supérieure du conduit lacrymonasal. Il a une direction en arrière, en haut et en dehors. Il contourne ensuite le bulbe de l’oeil et passe en dessous du droit inférieur et sa terminaison se situe au niveau de l’hémisphère postérieur de l’oeil à sa face inféro-externe. Il est innervé par la troisième paire crânienne ou le nerf moteur oculaire externe.

L’orbite

Les orbites sont deux cavités osseuses situées de part et d’autre de la racine du nez contenant le globe oculaire. Elles ont la forme d’une pyramide quadrangulaire avec des angles arrondis et dont la base antérieure est ouverte. Elles ont une direction oblique en avant et en dehors.
Les cavités orbitaires ont une dimension de 35 mm en hauteur, de 40mm en largeur et de 40 mm de profondeur. Son volume est de 26 à 28 cm3. L’espace intercanthale interne est de 25 à 33 mm chez l’adulte. Selon la dimension de l’orbite, on peut distinguer le mégasème, le mesosème et le microsème.
L’orbite osseuse est constituée par sept os appartenant aux massifs facial et crânien et est tapissée par une membrane, la péri orbite, qui est un prolongement de la dure mère. Elle a quatre parois : supérieure, inférieure, médiale et latérale. Elle est perforée par 7 trous permettant de la mettre en communication avec les autres parties des massifs facial et crânien. Ces trous sont : la fente sphénoïdale ou fissure orbitaire supérieure, la fente sphéno-maxillaire ou fissure orbitaire inférieure, le canal optique, les foramina éthmoïdaux, l’orifice supérieur du canal lacrymonasal, le foramen zygomatico-orbitaire et le foramen supra-orbitaire.

Techniques opératoires proprement dites

Une visité pré-anesthésique au préalable est nécessaire avant la chirurgie. Elle inclut une préparation psychologique du patient et le choix du type d’anesthésie, générale ou bien locorégionale. L’intervention peut se faire sous une anesthésie locorégionale même chez l’enfant (22). Elle diminue également les risques périopératoires chez les sujets ayant des tares et chez les sujets en mauvais état général (23). Elle consiste en une injection en retro ou latérobulbaire d’un mélange de lidocaïne 2% et de bupivacaïne. Chez l’enfant, une prémédication est nécessaire avant l’injection. Cependant, l’anesthésie générale tient encore sa place surtout chez les enfants et au cours de l’exentération que ce soit chez l’adulte ou chez l’enfant.
Après l’installation du patient au bloc opératoire, on procède à une asepsie rigoureuse consistant en un badigeonnage des cils, des paupières et de tout le contour orbitaire. Puis, on met en place un blépharostat suivi d’un lavage des culs de sac conjonctivaux. La suite opératoire diffère ensuite selon l’intervention choisi en fonction de l’indication.

L’éviscération (Annexe 1)

En premier lieu, on procède à une désinsertion conjonctivale au limbe sur 360°. Cela permet de décoller la capsule de Tenon de la sclère jusqu’en arrière des muscles droits. On fait par la suite une incision à l’aide d’un couteau suivi d’une excision cornéenne à l’aide d’un ciseau courbe. On enlève ensuite tout le contenu du globe oculaire suivi d’un curetage à la curette du tissu pigmenté de la choroïde en s’assurant qu’il soit enlevé en totalité. Le nettoyage doit donc être parfait pour éviter une ophtalmie sympathique secondaire. Un tamponnement à l’intérieur de la sclère va permettre d’assurer l’hémostase. L’utilisation d’une éponge imbibée de phénol 5% pour le nettoyage aura un effet analgésique en post-opératoire. La mise en place d’un implant dans la sclère est nécessaire pour avoir un volume intraorbitaire suffisant. Cet implant doit avoir au moins 18mm de diamètre (20). Pour la fermeture, on procède à une suture plan par plan en commençant par la sclère avec un vicryl 5/0, puis la capsule de Tenon et enfin la conjonctive. La suture au niveau de la conjonctive se fait avec un fil vicryl 6/0 ou bien avec un fil de soie. Dans ce dernier, le fil peut être retiré à partir du dixième jour.
Pour l’éviscération conservatrice, la cornée est conservée. On procède à une kératectomie superficielle suivi d’une scléretomie large, parallèle au limbe. Deux traits de refend sont nécessaires pour permettre l’insertion d’un implant. Pour la fermeture, la capsule de Tenon est suturée en avant de la cornée suivie de la suture conjonctivale.

L’énucléation (Annexe 2)

Cette technique consiste en l’ablation du globe oculaire en emportant la sclère mais respectant les muscles et la conjonctive. Comme précédemment, on effectue une désinsertion conjonctivale au limbe selon les mêmes principes suivi d’une dissection de la capsule de Tenon. On procède ensuite à une dissection conjonctivale à l’aide d’un ciseau mousse jusqu’à l’équateur. On effectue par la suite la section des quatre muscles en glissant sous la conjonctive un crochet à strabisme au niveau de leur bord pour individualiser leur insertion sclérale. La section se fait à 1 ou 2 mm de chaque insertion musculaire. L’étape suivant est la section du nerf optique après avoir libéré le globe de toutes ses adhérences. On passe des ciseaux courbes à bout mousse suivant la paroi interne au niveau nasal ou bien temporal du globe qui vont arriver jusqu’au nerf optique. Cette section peut se faire également à l’aide d’un serre-noeud qui va permettre une hémostase. On doit couper le nerf le plus postérieurement possible afin d’emporter avec lui la tumeur surtout quand il s’agit de rétinoblastome pendant lequel le nerf optique peut être atteint. Le globe oculaire est ensuite retiré et on peut effectuer un nettoyage et une compression au niveau de la cavité pour assurer l’hémostase. En dehors d’une tumeur et d’une endophtalmie, un implant peut être mis en place dans la cavité. C’est la reconstruction qui va permettre d’avoir un volume orbitaire satisfaisant et de respecter les rapports anatomiques. La fermeture se fait en deux temps par des points séparés. Un entraîneur est ensuite mis en place quand l’implant est colonisé c’est- à-dire vascularisé avant de procéder à l’introduction d’une prothèse oculaire en corail ou en hydroxyapatite.

L’exentération (Annexe 3)

Au cours de l’exentération, l’incision se fait dans les culs de sac lorsque les paupières sont conservées. Dans le cas contraire, l’incision va se faire directement sur le périoste au niveau du rebord orbitaire après une incision cutanée. Le contenu orbitaire va être ensuite enlevé après une section au bistouri au niveau des fentes. Les pédicules vasculaires vont être coagulés. On décolle le périoste jusqu’au niveau du sommet de l’orbite où va se faire la section du contenu orbitaire. Il faut remplir la cavité restante de tulle gras après un nettoyage en attente d’une reconstruction secondaire. La reconstruction consiste en une greffe de peau mince ou de lambeau musculaire, mais elle peut être également assurée par une épithélialisation spontanée (24). Une épithèse ou prothèse oculo-palpébrale peut être également mise en place pour combler la partie manquante au niveau de la région orbitaire afin de restaurer l’esthétique du visage.

Les suites opératoires

En post-opératoire, les douleurs peuvent persister jusqu’à 48heures nécessitant une administration d’antalgiques. Ces douleurs sont toutefois bien maitrisées grâce à l’anesthésie loco-régionale qui permet, non seulement une analgésie en peropératoire, mais également en postopératoire (25). La douleur est moindre en cas d’énucléation. Une inflammation conjonctivale se manifestant par un chémosis est également fréquente nécessitant une instillation de collyre anti-inflammatoire et antibiotique. Les antibiotiques par voie générale sont également justifiés afin de prévenir les complications infectieuses qui sont graves avec une possibilité d’expulsion d’implant et d’une apparition de cellulite orbitaire. D’autres complications peuvent survenir : le saignement, les cicatrices, les enflures persistants, la déhiscence de la plaie opératoire pouvant nécessiter une intervention secondaire. Tardivement, une infection sur implant ou bien sur prothèse peut apparaître quand les mesures hygiéniques ne sont pas respectées. Il s’agit d’une conjonctivite qui va se manifester par des secrétions persistantes même sous traitement antibiotique local. Sur le plan esthétique, le syndrome du post énuclée peut être constaté. Ce syndrome se manifeste par un ptosis de la paupière supérieure, affaissement de la paupière inférieure, une dépression supratarsale et une enophatlmie.
En dehors de ces complications, les suites opératoires sont simples et permettent aux patients d’avoir une vie quotidienne normale. L’utilisation des implants et des prothèses oculaires au cours de la chirurgie mutilante du globe oculaire a permis d’obtenir des résultats satisfaisants sur le plan esthétique ainsi qu’une atténuation du retentissement de la perte de l’oeil sur le plan psychologique (26).

Type d’étude

L’étude effectuée est une étude rétrospective des dossiers des patients ayant subi une ablation chirurgicale du globe oculaire ou bien de son contenue.
La durée de l’étude s’étale sur une période de cinquante-cinq mois allant du 1er Janvier 2009 au 31 Juillet 2013, soit quatre ans et demi.

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les dossiers médicaux des patients ont été utilisés comme support de données. Nous avons établi des critères d’inclusion et d’exclusion. Seuls les dossiers ayant répondu aux critères d’inclusion ont été retenus.
 Critères d’inclusion :
A été retenu tout patient ayant subi une éviscération du globe oculaire ou une énucléation, ou bien une exentération avec un dossier médical complet contenant l’état civil du patient, l’histoire de sa maladie, ses antécédents, les données de l’examen physique, le diagnostic, les traitements reçus avant et après l’intervention chirurgicale, la date de l’intervention avec le protocole opératoire et la date de sortie de l’hôpital.
 Critères d’exclusion :
Nous avons exclus de notre étude :
 Les dossiers incomplets avec des renseignements insuffisants.
 Les patients nécessitant une amputation du globe oculaire, enregistrés mais qui ont refusé l’hospitalisation.
 Les patients qui ont fait une demande de sortie de l’hôpital ou ceux qui se sont évadés avant l’intervention

Paramètres d’étude

Les paramètres étudiés sont :
 La fréquence.
 L’âge.
 Le sexe.
 Le délai de consultation
 L’origine des patients.
 Les traitements reçus avant l’hospitalisation
 Le côté atteint
 Les circonstances de survenue de la maladie
 Les natures de l’accident en cas de traumatisme
 Les étiologies
 Les types d’intervention.
 Les modalités de l’anesthésie.
 L’utilisation d’implant au cours de l’énucléation et de l’éviscération.

Mode de calcul

Nous avons utilisé le logiciel R et Microsoft Excel 2010 pour l’analyse des données des résultats de notre étude.

Observations

Afin de résumer nos observations, nous avons choisi de les représenter sous forme de tableau. Il s’agit donc d’une représentation succincte de nos cas, nous avons omis certains détails que nous avons jugés non nécessaires pour ne pas trop encombrer le tableau (ANNEXE 4)

Traitements reçus avant l’hospitalisation

Parmi tous les cas colligés dans notre étude, 34,21% avait reçu un traitement avant l’hospitalisation dont la plupart était des automédications. Le recours chez les tradipraticiens a été également constaté chez 5 patients et le produit utilisé était la salive.
Une étude à l’ “ University of Nigeria Teaching Hospital” (UNTH) à Enugu menée par Boniface Ikenna Eze et ses collaborateurs sur une période de deux ans a révélé que 5,9% des patients inclus dans l’étude ont eu recours à la médecine traditionnelle pour traiter leur pathologie. Les produits utilisés étaient des produits chimiques, des plantes et des produits d’animaux (32).
Par ailleurs, Thomas Bisiki et ses collaborateurs ont retrouvé durant leur étude qu’au Malawi, 39,8% des patients avaient recours à l’automédication au cours des maladies oculaires (33).
Les résultats de notre étude rejoignent ceux de Thomas Bisiki et ses collaborateurs.
La comparaison des données de la littérature et de notre étude permet de déduire que l’automédication et la pratique de la médecine traditionnelle sont courantes face aux pathologies oculaires.

Côté atteint

Nous avons constaté une prédominance de l’atteinte du côté gauche dans notre étude et il n’y a aucune atteinte bilatérale.
Vivian Regina Coâs et Al ont retrouvé également cette prédominance de l’atteinte de l’oeil gauche (28).
Haraldur S et Al ont rapporté dans leur étude en Iceland que seuls 2 patients sur 200 ont eu une énucléation bilatérale (27).
Les observations dans notre étude et celles de la littérature sont les mêmes concernant l’atteinte de l’oeil gauche. Cette atteinte de l’oeil gauche pourrait s’expliquer en cas de circonstance traumatique par la prédominance des droitiers dans la population en général. Pourtant, la détermination du côté atteint n’a aucune influence sur la prise en charge ni le pronostic.
L’intervention sur deux yeux est exceptionnelle dans la littérature et inexistante dans notre étude.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’ANATOMIE DU GLOBE OCULAIRE ET LES TECHNIQUES CHIRURGICALES DE MUTILATION
I. Anatomie de l’oeil
1. Le globe oculaire
1.1.Les tuniques de l’oeil
a. La tunique fibreuse
b. La tunique vasculaire ou uvée
c. La tunique neuro-sensorielle
1.2. Les milieux transparents
a. Le cristallin
b. L’humeur aqueuse
c. Le corps vitré
2. Les voies optiques
3. Les annexes du globe oculaire
3.1. Les paupières
3.2. La conjonctive
3.3. L’appareil lacrymal
3.4. Les muscles oculomoteurs
4. L’orbite
II. Rappels sur les techniques chirurgicales de mutilation
1. Les indications
2. Techniques opératoires proprement dites
2.1. Eviscération
2.2. Enucléation
2.3. Exentération
3. Les suites opératoires
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
I. Methodologie
1. Objectifs de l’étude
2. Cadre d’étude
3. Type d’étude
4. Critères d’inclusion et d’exclusion
5. Paramètres d’étude
6. Mode de calcul
7. Observations
II. Résultats
1. Epidémiologie de la chirurgie mutilante du globe oculaire
1.1.Fréquence globale
1.2. Répartition selon l’âge
1.3.Répartition selon le sexe
1.4.Répartition selon le délai de consultation
1.5.Répartition selon l’origine des patients
1.6.Traitements reçus avant hospitalisation
1.7.Répartition selon le côté atteint
2. Etude clinique de la chirurgie mutilante du globe oculaire
2.1.Circonstances des indications chirurgicales
2.2.Nature de l’accident en cas de traumatisme
2.3.Etiologies
2.4.Types d’interventions
2.5.Modalités de l’anesthésie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTION
I. Discussion
1. Epidémiologie
1.1.Fréquence
1.2.Age
1.3.Sexe
1.4.Délai de consultation
1.5.Origine des patients
1.6.Traitements reçus avant hospitalisation
1.7.Côté atteint
2. Commentaires sur l’étude clinique
2.1. Circonstances des indications chirurgicales
2.2. Nature des accidents en cas de circonstance traumatique
2.3. Etiologies
2.4. Types d’intervention
2.5. Modalités d’anesthésie
II. Suggestions
1. Promotion de l’éducation sanitaire
1.1.Pour le milieu rural
1.2.Education des parents
2. Prévention des traumatismes
3. Amélioration de la prise en charge des pathologies oculaires
3.1.Facilitation de l’accès aux centres de soins
3.2.Formation des personnels
3.3. Amélioration de la prise en charge des patients nécessitant une chirurgie mutilante du globe oculaire
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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