Soutenance mémoire
LA BARRIERE DE FILTRATION
La vasoconstriction de l’artériole efférente crée une pression hydrostatique élevée dans le capillaire glomérulaire obligeant l’eau, les ions et les petites molécules à passer à travers la barrière de filtration. La capacité d’une substance à être filtrée dépend à la fois de sa taille moléculaire et de sa charge. La barrière de filtration est formée par trois couches cellulaires de la paroi capillaire, de l’intérieur vers l’extérieur : Les cellules endothéliales ou l’endothélium fenêstré, de faible épaisseur, comporte de nombreuses fentes de grande taille (Figure n°4) formées de glycoprotéines négativement chargées, essentiellement de la podocalixine. La taille des fenestrations de l’endothélium est d’environ 70-100 nm de diamètre ce qui permet un contact direct entre le sang et la membrane basale glomérulaire. Ainsi, l’endothélium ne semble pas représenter une barrière directe au passage des macromolécules (12). La membrane basale glomérulaire qui est une membrane basale capillaire spécialisée, comporte aussi des glycoprotéines chargées négativement. Le collagène de type 4 forme une structure hélicoïdale en 3 dimensions sur laquelle sont fixés les autres composants. La charge anionique sélective de la membrane basale glomérulaire a été attribuée aux protéoglycanes riches en héparane sulfate (13). Les cellules épithéliales ou les podocytes possèdent de longues projections émettant des pédiculations (pédicelles) qui s’attachent sur le versant urinaire (ou externe) de la membrane basale glomérulaire. Ces pédicelles provenant de différents podocytes s’entrecroisent comme des doigts en offrant des fentes dites fentes de filtration. Tendu entre ces fentes, le diaphragme de fente (Figure n°4) est un tissu hautement organisé composé de nombreuses glycoprotéines dont la principale étant la néphrine. Ce diaphragme ménage des pores d’environ 25 x 65 nm à travers lesquels intervient la filtration de l’eau et des petites molécules dissoutes. En revanche, ces pores restreignent le passage de molécules plus volumineuses (de la taille de l’albumine et audelà). Comme l’absence de néphrine et de diaphragme de fente est associée à une protéinurie massive, cela montre le rôle essentiel de ce diaphragme dans la fonction de filtration glomérulaire normale (14) (15).
LA MICROALBUMINURIE PERMANENTE
Il s’agit d’une apparition de microalbuminurie de débit progressivement croissant, témoin d’atteinte glomérulaire, qui évolue vers la macroprotéinurie pouvant aller jusqu’à des valeurs biochimiques définissant le syndrome néphrotique ; avec ses conséquences cliniques et biochimiques habituelles (oedèmes, hypoprotidémie, hypoalbuminémie, hypercholestérolémie,…).
ABSENCE D’ANOMALE DU SEDIMENT URINAIRE
Typiquement, on note l’absence d’hématurie. La néphropathie diabétique ne se manifeste pas isolément (9). La maladie vasculaire, en particulier l’athérosclérose (formation de plaques d’athérome au niveau des artères dues le plus souvent à l’association âge, HTA et tabac par exemple), augmente fortement le risque de développer une coronaropathie, un accident vasculaire cérébral ou une artérite des membres inférieurs chez le diabétique. Sa physiopathologie fait intervenir des anomalies des cellules endothéliales et des cellules musculaires lisses. En effet, les anomalies métaboliques qui caractérisent le diabète, telle l’hyperglycémie ou l’accumulation des AGE, contribuent à la dysfonction endothéliale et à l’accentuation de la réponse inflammatoire au niveau vasculaire. Les plaques d’athérosclérose de patients diabétiques sont ainsi plus inflammatoires que les plaques de non-diabétiques, avec une accumulation accrue de macrophages et de lymphocytes T, un noyau lipidique plus important et la présence d’un plus grand nombre de macrophages et de cellules musculaires lisses en apoptose, ce qui les rend plus vulnérables. Chez les diabétiques hypertendus ou non, ces anomalies aboutissent à un épaississement de la paroi des coronaires, des artérioles cérébrales et des artères des membres inférieurs jusqu’à l’occlusion (36). Pour la neuropathie diabétique, deux mécanismes expliquent le rôle délétère de l’hyperglycémie chronique sur la cellule nerveuse. Les mécanismes biochimiques (voie des polyols, glycation non enzymatique des protéines, voie des hexamines) et le mécanisme vasculaire (ischémie des cellules nerveuses par une vasoconstriction secondaire). La neuropathie végétative est due à la modification de la distribution sanguine vers la périphérie avec l’ouverture des shunts artérioveineux aboutissant à un phénomène de vol vasculaire. La physiopathologie de la rétinopathie diabétique est dominée par une atteinte capillaire (épaississement de la membrane basale et diminution des péricytes) ; une augmentation du débit sanguin, et par une angiogénèse secondaire (néovascularisation) (35). Par rapport à des patients atteints d’une autre maladie rénale, la néphropathie diabétique a quelques particularités. C’est une maladie rénale qui a tendance à progresser rapidement. Ces patients sont très exposés au risque de complication cardiovasculaire. Deux autres éléments semblent s’observer chez ces diabétiques : l’anémie est précoce et plus grave, les concentrations de parathormone plus faible que chez les patients atteints d’une autre maladie rénale. Ce sont des conséquences de la néphropathie diabétique. Peu de données sont disponibles pour comparer le retentissement des néphropathies chroniques selon qu’elles sont ou non secondaires au diabète. Plusieurs petites études ont suggéré que l’anémie chez les diabétiques ayant une néphropathie diabétique était plus importante que chez des sujets atteints de maladie rénale non liée au diabète pour un niveau de fonction rénale donné, ceci à cause d’une plus faible production d’érythropoïétine (1).
LA PREVENTION DES RISQUES DE NEPHROPATHIE ET DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE
La détection précoce des diabétiques et le contrôle strict de la glycémie peuvent aider à prévenir les conséquences de la néphropathie diabétique et les co-morbidités qui lui sont associées (48). Devant l’incidence croissante de la néphropathie diabétique ainsi que les complications graves dont elle est responsable, la prévention des risques d’évolution de la néphropathie diabétique a fait l’objet de nombreuses études.
• Chez les diabétiques normoalbuminuriques, l’administration d’un agent bloquant le SRAA réduit significativement le risque de développer une microalbuminurie.
• Chez les diabétiques microalbuminuriques, les ARA II utilisées aux doses les plus fortes ont un effet anti-protéinurique qui se conserve un mois après l’arrêt du traitement.
• Chez les diabétiques présentant une néphropathie avancée, la diminution de la protéinurie par blocage du SRAA s’accompagne d’un ralentissement de la dégradation de la fonction rénale. De nouvelles stratégies visent donc à réduire au maximum la protéinurie :
• La première consiste à associer ARA II et IEC à condition que la dose de diurétique soit augmentée pour mettre le patient à son poids sec. Puisque leur site d’action sur le système rénine-angiotensine aldostérone est différent, il n’est pas déraisonnable de les associer en vue de mieux bloquer le système.
• La deuxième est la majoration des doses d’ARA II. Nombreux sont les spécialistes qui n’hésitent pas à recommander un traitement agressif avec comme seule limitation, la tolérance du patient.
Puisque la fréquence des événements cardiovasculaires augmente avec le taux de protéinurie, cette diminution du taux de protéinurie baisse le risque cardiovasculaire. La prévention de l’apparition de la protéinurie ou sa diminution par blocage du SRAA est donc la principale stratégie thérapeutique qui permet et de prévenir l’évolution de la néphropathie diabétique et de diminuer le risque cardiovasculaire (1).
Hémoglobine glyquée
Depuis le 1er lot jusqu’au 7e lot, le taux de réalisation du dosage de l’hémoglobine glyquée était seulement de 14% de notre population totale. La réalisation de cet examen dépendait des disponibilités financières du patient. Aucune analyse de corrélation n’était possible par rapport aux différents stades de néphropathie, vue la répartition inégale des patients au sein des lots et cet échantillonnage trop faible. Deux stades de néphropathies n’étaient même pas représentés (stade III et stade V) par défaut d’HbA1c. Néanmoins, sur le peu de patients porteurs de néphropathie diabétique ayant pu doser l’hémoglobine glyquée, 78,57% avaient plus de 6,5% d’HbA1c, dont 57,15% d’HbA1c supérieur à 8%. Des études cliniques et arguments expérimentaux révèlent qu’un meilleur contrôle glycémique réduit l’incidence de la néphropathie diabétique (21). De ce fait, 96 l’objectif fixé par les recommandations dans les préventions primaire et secondaire de la néphropathie diabétique est un taux d’HbA1c inférieur à 7% (53). Dans la pratique clinique, le dosage du taux d’HbA1c se fait une à deux fois par an dans le but d’ajuster le traitement et de dépister un éventuel désordre des dosages de la glycémie à domicile. Il représente un indice du risque de développement des complications. Puisque l’HbA1c est surtout influencée par les modifications récentes de la glycémie et non celles anciennes (50% de sa concentration est due à des modifications ayant eu lieu le mois précédant son dosage), un important déséquilibre de la glycémie est détectable dans les 2-3 semaines qui suivent (22). Le pic d’incidence de la néphropathie diabétique est après 20 années environ d’évolution du diabète de type 1 mais seuls 20 à 30% la présentent. Ceci laisse penser qu’une hyperglycémie chronique est une condition nécessaire mais non suffisante pour que cette complication se développe et qu’il existe invraisemblablement une prédisposition génétique favorisante (antécédents familiaux d’hypertension artérielle par exemple) (34).
La cardiopathie ischémique
Aucune cardiopathie ischémique n’était dépistée chez les patients sans néphropathie diabétique. Deux sur 5 patients au stade I ou II de la néphropathie diabétique avaient une cardiopathie ischémique. Le seul patient au stade III de la néphropathie diabétique qui ait pu faire l’éléctrocardiogramme présentait des signes de cardiopathie ischémique. Au stade IV, 10 patients sur 22, notamment en insuffisance rénale modérée et sévère, présentaient une cardiopathie ischémique, soit 45,45%. Au stade V de la néphropathie diabétique, ils étaient 3 patients sur les 5, soit 60%. Malgré cette fréquence progressive, aucune corrélation n’était prouvée entre le degré de l’insuffisance rénale et la survenue des accidents vasculaires cérébraux dans notre étude. Dans le lot des patients dont la néphropathie n’était pas imputable uniquement au diabète, 18,51% avaient eu une cardiopathie ischémique. Ici non plus, on n’observait pas de corrélation entre la survenue de cardiopathie ischémique et le stade d’insuffisance rénale (p>0,728 – Chi²=0,63 – ddl=2). Il est établi que l’insuffisance rénale chronique est un facteur de risque vasculaire majeur. Cela a surtout été observé sur les patients hémodialysés chroniques, le risque est d’autant plus chez les patients non dialysés (9). Chez ces patients rentrent aussi en compte l’équilibre à long terme du bilan phosphocalcique, la présence de calcification vasculaire, l’hypertension artérielle (34). Le cumul de plusieurs facteurs dont le diabète et l’insuffisance rénale chronique fait des diabétiques hémodialysés ou non une population très exposée à tout accident vasculaire que ce soit cérébral ou cardiaque (9).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappel théorique
I. Rappel sur la néphropathie diabétique
I.1. Définition
I.2. Rappel de l’anatomie microscopique du glomérule et la physiologie rénale
I.3. Histoire naturelle, Histopathologie et Physiopathologie de la néphropathie diabétique
I.4. Présentation clinique
I.4.1. La microalbuminurie permanente
I.4.2. L’hypertension artérielle
I.4.2.1 Diagnostic de l’HTA
I.4.2.2. Conséquences de l’association diabète-HTA
I.4.3. Une diminution progressive de la filtration glomérulaire
I.4.4. L’absence d’anomalies du sédiment urinaire
I.5. Dépistage
I.5.1. Les valeurs de l’albuminurie
I.5.1.1. La microalbuminurie
I.5.1.2. Le diabète de type 1
I.5.1.3. Le diabète de type 2
I.5.2. La protéinurie
I.6. Diagnostic de la néphropathie diabétique
I.7. Stratégie thérapeutique
I.7.1. La prévention des risques de néphropathie et de maladie cardio-vasculaire
I.7.2. Les moyens thérapeutiques
I.7.3. Indications thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : Notre étude proprement dite
I. Matériels et méthodes
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Durée de l’étude
I.3. Période étudiée
I.4. Type de l’étude
I.5. Population de l’étude
I.5.1. Critères d’inclusion
I.5.2. Critères d’exclusion
I.6. Paramètres étudiés
I.7. Mode de collectes des données
I.8. Mode d’analyse des données
I.9. Les tests statistiques utilisés
II. Résultats
II.1. Profil socio-démographique
II.2. Profil clinico-biologique et profil thérapeutique rénoprotecteur
TROISIEME PARTIE
I. Discussions
II. Suggestions
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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