Soutenance mémoire
Sécurité de la SMT et effets indésirables
La sécurité de la pratique de la SMT continue d’être étayée par de récentes méta-analyses . Cependant, comme mentionné précédemment, l’utilisation de la SMTa augmenté de façon spectaculaire ces dix dernières années, de nouveaux protocoles ont été développés évaluant son action avec l’assocation concomittante à des techniques d’imagerie cérébrale (IRM ou TEP) et à d’autres techniques neurophysiologiques comme l’EEG.
L’actualisation des consignes de sécurité et des recommandations de bonne pratique concernant les protocoles de SMT ont fait l’objet d’une conférence de consensus qui s’est tenue en 2008, réunissant les principaux experts dans les domaines de la neurophysiologie, la neurologie, la psychiatrie et des neurosciences qui utilisent actuellement la SMT pour la recherche et les applications cliniques.
Les effets indésirables décrits sont peu nombreux et peu sévères. Ils sont principalement représentés par une gêne musculaire transitoire lors de la stimulation (quand elle est appliquée en regard du cortex moteur) avec une contraction musculaire indolore concomitante à la stimulation. Des céphalées survenant pendant ou au décours de la SMTr dans 25% des cas en moyennerésultant de l’activation directe des muscles du scalpsont également décrites. Ces symptômes sont, en général, peu sévères et peu invalidants, et disparaissent à l’administration d’antalgiques de palier 1. Des cervicalgies ont également été rapportées, lors de SMTr occipitale ou du cervelet, des nausées peuvent également survenir lors de la stimulation de la fosse postérieure . La survenue de crise épileptique induite par la SMTr est la complication décrite la plus sévère. Plusieurs cas de crises induites par la SMTr chez des patients non épileptiques ont été rapportés à ce jour, la plupart avant la définition des premières limites de sécurité . Les paramètres incluaient une stimulation à haute fréquence (15 Hz et 20 Hz), audessus du seuil moteur (110% et 120%) avec des durées inter-intervalle très courtes (250 ms et 1s) . Les crises sont survenues pendant ou immédiatement après les trains de stimulation. Pour réduire les risques de survenue de crise d’épilepsie lors de SMTr, des recommandations conseillent de réaliser la stimulation sous le seuil moteur et d’avoir desintervalles entre les trains de stimulation d’une durée ³1s , sans dépasser un nombre important de stimulation par jour . Trois cas d’épisodes maniaques et un cas de syndrome délirant sévère ont également été recensés , chez des patients atteints de dépressions majeures résistantes aux traitements, lors de SMTr à haute fréquence (>10Hz) du cortexpréfrontal dorsolatéral gauche.
Les contres-indications à la SMTr sont peu nombreuses. Les contre-indications absoluesde la stimulation magnétique sont la présence de matériel ferromagnétique ou de dispositifs implantés de neurostimulation en contact étroit avec la bobine (moins de 2cm) en raison du risque de déplacement ou de dysfonctionnement. En ce qui concerne les stimulationscorticales (bobine appliquée sur le scalp) cette contre-indication porte essentiellement sur lesimplants cochléaires et sur certains matériels implantés au niveau intracrânien. Lesstimulations corticales ou cérébrales profondes représentent des situations spécifiques dans lesquelles les protocoles de SMT sont déconseillés (surtout les protocoles de SMTr) ou nécessitent des justifications ou des indications particulières. La SMT corticale peut en revanche tout à fait être envisagée en cas de pacemaker cardiaque, de stimulation du nerf vague ou de stimulation médullaire par exemple, sous réserve de placer un écran d’une épaisseur supérieure à 10 cm pour protéger ces dispositifs d’un dysfonctionnement lié à une stimulation magnétique. Par précaution, les femmes enceintes, les enfants, et les patients souffrant de troubles auditifs (en raison du bruit provoqué par la décharge électromagnétique) représentent des situations spécifiques dans lesquelles les protocoles de SMT/SMTr sont déconseillés ou nécessitent des justifications ou des indications particulières.
De façon pratique, on peut considérer que l’application de la SMT/SMTr est contre-indiquée pour les enfants de moins de deux ans.
Dans toute autre condition, il n’existe aucun risque prouvé de la SMT/SMTr dont les paramètres (intensité, fréquence, durée des trains et des intervalles intertrains) respectent les consignes de sécurité.
Symptômes neurologiques fonctionnels
Classifications des troubles mentaux
Les symptômes neurologiques fonctionnels sont actuellement classés comme appartenant aux pathologies psychiatriques. La définition des troubles mentaux repose principalement sur deux nomenclatures internationalement reconnues: le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) et la Classification Internationale des Maladies(CIM).
La première édition du DSM (DSM-I), classification américaine des troubles mentaux, est parue en 1952. Elle séparait les troubles organiques des troubles non-organiques, eux-mêmes divisés en troubles psychotiques, névrotiques et de personnalité. Elle n’incluait pas les troubles dits de somatisation. Ces troubles reposent sur le concept d’une médecine psychosomatique (du grec psyeikkê : âme, et soma : corps), tentant de lier le corps et la psyché. Le psychiatre allemand Heinroth, dans la deuxième moitié du 19 ème siècle, a émis ce terme. L’Histoire retrouve cette notion de psyché dans la pensée médicale puisqu’Hippocrate défendait déjà une médecine englobant le corps et l’âme. Le DSM-I et le DSM-II (1968) faisaient appel à des schémas explicatifs psychanalytiques quant à l’origine des troubles présentés par les patients. Le DSM-III (1985) a été présenté comme une révolution dans l’histoire de la nosographie psychiatrique. . Des catégories valides devraient représenter des affections réelles, distinctes les unes des autres, plutôt que des constructions théoriques aux limites imprécises. L’idée d’une classification fondée sur des maladies mentales distinctes, accessibles à la recherche, a été développée par Emil Kraepelin. Ce schéma médical est né dans un contexte hospitalier où étaient soignés des patients souffrant de troubles sévères, qui s’opposait à une approche psychanalytique, héritière des travaux deSigmund Freud. Le langage de la psychiatrie a ainsi évolué, éclipsant les termespsychanalytiques et popularisant de nouveaux concepts (état de stress post-traumatique, trouble panique …). Le terme de « troubles somatoformes » y apparait pour la première fois, pour regrouper, dans un même chapitre, les troubles caractérisés par la présence de symptômes physiques suggérant l’existence d’une maladie somatique en l’absence de lésion organique ou d’un mécanisme physiopathologique défini à la base d’une souffrance cliniquement significative et/ou d’un dysfonctionnement social et pour lesquels il existe de fortes présomptions que les symptômes soient liés à des facteurs psychologiques. Ce groupe catégoriel de « troubles somatoformes » thésaurise plusieurs entités très différentes en termes cliniques, incluant, des symptômes de divers appareils (acouphènes, précordialgies, douleurs abdominales et pelviennes, troubles du transit …). On distingue sept sous-catégories qui sont : le trouble somatisation, le trouble somatoforme indifférencié, le trouble douloureux, l’hypocondrie, le trouble somatoforme non spécifié, la peur d’une dysmorphie corporelle, et le trouble conversif. Ce dernier correspond au « trouble hystérique », considéré comme l’ensemble des manifestations pseudo-neurologiques des troubles somatoformes, sous-tenduspar des pathologies psychiatriques.
Les versions suivantes du DSM (DSM-III Révisé, DSM-IV, DSM-IV R) sont restées assez conservatrices par rapport au DSM-III. Les phénomènes dits « de conversion » sont définis dans le DSM-IV (1994) par des symptômes tels que des « malaises », des « crises » ou des « mouvements anormaux » non assignables à une étiologie somatique ou présumée imputable à des facteurs psychologiques. Une évolution importante émanant du DSM-IV R concernant ces manifestations a été la suppression d’un évènement psychologique précipitant leur survenue (DSM-IV Révisé, 2000) . L’expression «troubles de conversion » se réfère historiquement à la psychanalyse, cette conception classique entre désormais en compétition avec d’autres approches. Par exemple, en montrant une réduction de l’activité du thalamus controlatéral au déficit moteur, l’imagerie en résonance magnétique fonctionnelle suggère l’existence d’une dimension neurologique méconnue et prouve que la problématique de la conversion ne se résume pas à la psychologie . De nombreux autres termes, tels que troubles hystériques, troubles psychogènes, troubles non organiques, troubles non médicalement expliqués, sont utilisés pour décrire des symptômes neurologiques qui ne peuvent être attribués à une étiologie organique, traduisant la difficulté d’établir un langage commun à ces manifestations dont l’intérêt est croissant depuis ces vingt dernières années.En parallèle, un article rapporté par Stone et Colyer a permis d’étudier les représentations associées aux termes « psychosomatiques » ou « somatoformes » aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne dont la définition, au fil du temps et la vulgarisation médiatique, a été galvaudé. Il en ressort que pour les patients ce terme signifiait que leurs plaintes somatiques étaient au mieux causées par un trouble mental sinon imaginaire.
Un changement de paradigme fut annoncé avec l’élaboration du DSM-V. La validité diagnostique est dorénavant accrue par l’apport d’éléments objectifs paracliniques (imagerie, génétique …) issues des données des recherches publiées en psychiatrie et en neurosciences dans les dernières décennies (à titre d’exemple le dosage des marqueurs biologiques a été introduit dans les troubles neurocognitifs légers afin de permettre un diagnostic précoce de maladie d’Alzheimer probable). De plus, dans une perspective d’internationalisation de la classification, il fut décidé d’inclure des psychiatres non américains (principalement européens) dans les groupes de travail. Cette actualisation de la terminologie, soucieuse d’intégrer les données scientifiques récentes dans la compréhension de la physiopathologie de ces symptômes, notamment grâce aux techniques d’imagerie fonctionnelle, a permis l’élaboration d’un terme uniciste. En effet, comme le terme « conversion » lui-même ne faisait plus l’unanimité, chez les patients comme chez les médecins, une dénomination plus consensuelle et actualisée était nécessaire, permettant de dépasser cette opposition sur l’origine « psychique » ou « neurologique » des troubles. L’appellation qui semble se dégager dans la littérature, appuyée sur le DSM-V, est « symptômes neurologiques fonctionnels », correspondant à un ou plusieurs symptômes productifs ou déficitaires touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives et sensorielles, suggérant une affection neurologique ou de manière plus générique une affection médicale générale. Le DSM-V a ainsi permis de reconsidérer à la fois leur dénomination, et leurs critères diagnostiques . Cette évolution dans le DSM-V a également pour but de favoriser la collaboration entre psychiatres et neurologues, perçue comme une démarche essentielle pour améliorer à la fois la compréhension et la prise en charge de ce groupe de patients négligés.
Concernant la CIM, classification de toutes les maladies et causes de morbidité développée par l’Organisation Mondiale de la Santé, les troubles somatoformes sont décrits d’une façon similaire, mais les auteurs insistent davantage sur les demandes répétées d’investigationsmédicales et sur l’opposition des patients à entendre une probable participation des facteurs psychologiques, même en présence d’un trouble anxieux ou dépressif concomitant clairement identifié. La 10ème version a été éditée en 2000 et bénéficie de mises à jour régulières. La différence marquante par rapport au DSM-IV réside dans l’absence du trouble de conversion qui est classé dans les « troubles dissociatifs ». La 11ème édition de la CIM doit être achevée en 2015. A l’occasion d’un congrès des centres collaborateurs francophones de l’OMS à Lille sur la présentation de la CIM-11 de nombreux changements par rapport à la CIM-10 sont à prévoir, qui concerneront non seulement la description des troubles mentaux, mais également la métastructure de la classification et le format des Descriptions Cliniques et Directives pour le Diagnostic ainsi que l’apparition de nouveaux troubles (Troubles se manifestant par des symptômes somatiques).
Les classifications des troubles mentaux ne sont pas des constructions statiques. Les actualisations successives de ces classifications, reposant sur la prise en compte des avancées médicales dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques, ont permis de redéfinir certains concepts en évolution dont celui des symptômes neurologiques fonctionnels.
Les points communs récents de ces classifications sont la suppression de l’étiologie psychiatrique sous-tendant les symptômes et la prise en compte de paramètres neurobiologiques dans leur survenue et leur maintien. Les neurosciences modernes apportentdorénavant des éléments permettant de modéliser ces symptômes complexes, qui prennent dès lors une nouvelle dimension, trans-nosographique, associant la neurologie et la psychiatrie.
Physiopathologie
Approche historique
Le terme d’ «hystérie » est millénaire. Il remonte à l’Antiquité et fut émis par Hippocrate pour décrire des symptômes psychiques chez la femme supposées être en lien avec des anomalies utérines. Il n’est retrouvé que récemment dans l’histoire de la médecine, à la fin du 19 ème siècle. L’hystérie était alors à la fois un trouble étrange et un diagnostic fréquent, que Babinski avait clairement distingué des autres manifestations neurologiques, mais dont l’étiologie restait inconnue et soumise à de nombreuses hypothèses. Les éléments clés de l’hystérie étaient la survenue d’états décrits comme dissociés, incluant de multiples symptômes d’allure neurologique (paralysie, anesthésie, aphasie, crise d’épilepsie), des troubles de la mémoire, des troubles de la personnalité Ces symptômes perduraient dans le temps. Charcot, en 1890, émit une des premières hypothèses sur les mécanismes cérébraux des conversions hystériques. Il suggérât que ces troubles hystériques étaient en lien avec des altérations fonctionnelles au sein du système nerveux central et non avec une lésion organique. Ces conclusions provenaient des résultats d’autopsies de tels patients, ne révélant aucune lésion structurale. Il déclara également qu’un traumatisme psychique pouvait provoquer de façon immédiate ou différée un état d’hystérie, y compris chez les hommes. Ilconsidérât également que les anomalies biologiques provoquées par ce traumatisme pouvaientêtre considérées comme la cause de leurs survenues.
Les avancées scientifiques et la découverte des circuits cérébraux
Les évolutions dans le domaine médical depuis la seconde moitié du 20 ème siècle ont permis la découverte de mécanismes physiologiques impliqués dans les fonctions cérébrales, dont certaines reposent sur des circuits organisés en boucles, associant des aires corticales dévolues à des fonctions spécifiques à des structures sous corticales.
L’action volontaire peut être modélisée en quatre phases : la volition (le désir ou le besoin d’effectuer un comportement dirigé vers un but), la planification (ensemble des opérations cognitives permettant d’élaborer mentalement le plan d’actions correspondant à l’action à mener), la réalisation comportementale (phase de programmation et d’exécution de la réponse motrice correspondant au plan d’actions) et le rétrocontrôle (« feedback ») permettant de vérifier que le comportement effectué est en adéquation avec celui attendu.
L’organisation de l’action volontaire fait intervenir un ensemble de structures cérébrales et de réseaux, permettant le contrôle et la régulation du mouvement. Ces structures incluent les aires corticales primaires sensori-motrices, le cortex pré-moteur, le cortex pré-frontal, les aires corticales associatives rétro-rolandiques, les structures sous-corticales. Ces dernières sont représentées par les éléments du système extra-pyramidal permettant l’intégration motrice sous-corticale, composées des noyaux gris centraux (striatum, pallidum, noyaux sousthalamiques, locus niger), et des thalami. Chaque structure au sein des NGC est organisée en 3 territoires : sensori-moteur, associatif et limbique. La voie pyramidale (faisceaux corticogéniculé et cortico-spinal) issue du cortex moteur primaire constitue la voie finale de l’exécution du mouvement volontaire. Le cortex pré-moteur a un rôle important dans la planification de l’action. Il est connecté aux noyaux gris centraux et au cortex moteurprimaire. Il est composé d’une portion latérale, participant à la programmation des mouvements réquérant une prise d’informations sensorielle en intégrant des informations grâce à ses connexions avec le lobe pariétal nécessaires à la réalisation du geste, et d’une portion médiale (aire motrice supplémentaire – AMS). L’AMS est activée sur la base d’indices internes et permet l’exécution de séquences motrices mémorisées (indépendantes de tout signal externe). Le cortex pré-moteur contrôle l’acivité des neurones du cortex moteur primaire. A noter que le « mouvement volontaire imaginé sans expression motrice » ou « idée de mouvement », correspondant à une simulation interne, est analysable chez l’homme depuis l’ère de la neuro-imagerie fonctionnelle et révèle des activations cérébrales superposables à celles observées lorsque l’acte moteur est réellement produit. Elles renvoient à desreprésentations centrales du mouvement.
L’ensemble de ces éléments est organisé sous forme de boucle cortico-sous-cortico-corticale.
Ainsi, pour le système moteur, des signaux émanant du cortex pré-moteur sont transmises aux structures sous-corticales représentées par les NGC, modulées, puis le programme moteur définitif est retourné à la cible corticale qui activera le cortex moteur primaire.
Le cortex pré-frontal (CPF) a un rôle clé dans cette organisation car il représente la structure d’élaboration et de contrôle de la pensée et de l’action volontaire.Il recoit de multiples informations du système limbique, du thalamus et de l’hypothalamus. Ayant accès aux informations sur l’état viscéral, endocrinien, la motivation, l’émotion, il est considéré comme une interface entre les émotions et la cognition. Son rôle dans l’action volontairecorrespond à celui dévolu aux fonctions cognitives dites exécutives (les opérations mentales nécessaires pour élaborer et contrôler un comportement dirigé vers un but) . Une évolution conceptuelle plus récente des fonctions frontales fait glisser son implication des fonctions exécutives vers le concept assez proche de « contrôle cognitif » . Dans cette conception le CPF est informé selon un mode « bottom-up » (les autres régions cérébrales lui adressent un flux d’informations) et il exerce un contrôle descendant (« top-down ») sur l’ensemble des régions cérébrales associatives. Cela permet de sélectionner et de maintenir les informations ou les séquences comportementales pertinentes pour l’action en cours, représentées dans ces régions associatives extra-frontales afin de guider l’action volontaire jusqu’à son accomplissement. Le CPF n’est pas une structure fonctionnellement homogène. Il est possible de distinguer les régions latérales, phylogénétiquement plus récentes, sous-tendant l’aspect cognitif du comportement et impliquées dans les processus attentionels, et les régions ventromédianes (cortex orbito-frontal et cortex cingulaire antérieur), plus archaïques, incluses habituellement dans le système limbique et sous-tendant les aspects motivationnels et affectifs du comportement.
Une organisation en boucle similaire a été décrite pour d’autres circuits faisant intervenir les ganglions de la base, à point de départ cortical frontal : cognitif (cortex dorso-latéral), et limbique (cortex cingulaire antérieur), se projettant successivement sur le striatum, le pallidum, le thalamus, puis retournant vers le cortex d’origine.
Association à des troubles psychiatriques
L’association des SNF avec des co-morbidités psychiatriques a fait l’objet précis de plusieurs études rapportées dans la littérature, le nombre de sujets inclus étant variable, variant de 5 à . Une co-morbidité psychiatrique est souvent associée chez les patients présentant des paralysies fonctionnelles. Les troubles psychiatriques les plus fréquemment rapportées sont la dépression, avec une prévalence s’étalant de 19 à 57 % des patients 96, 99, 100, 136, 137 , et le trouble anxieux, 17 à 42 %.
Ces résultats sont néanmoins à pondérer car plusieurs études présentent des biais. Certaines reposaient sur un auto-questionnaire et d’autres n’avaient pas de protocole structuré.
Une étude prospective ciblant les pathologies psychiatriques associées aux SNF utilisant un recueil d’élément structuré mis en évidence que le trouble anxieux était le trouble le plusfréquent avec une prévalence à 38 %. . Dans la plus grande cohorte de patients présentant un déficit moteur fonctionnel (107 patients) , l’évaluation psychiatrique utilisait une grille standardisée d’examen (SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV axis 1 disorders), la dépression et l’anxiété étaient colligés grâce à une échelle validée, la Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS). Ils ne sont pas toujours aisés à détecter et ne sont d’ailleurs pas constants . La sévérité du trouble psychiatrique influence négativement l’évolutio. Les patients présentant des SNF présentaient également plus d’évènements de vie traumatisant , plus d’antécédents d’abus physiques et sexuels . Une association des SNF moteurs avec un évènement traumatisant survenu lors de l’enfance, notamment un abus sexuel, a été rapporté. Cependant, il faut noter que ce type de traumatisme est retrouvé dans d’autres pathologies psychiatriques, en particulier les troubles de la personnalité ou d’autres symptômes fonctionnels, un trouble anxieux généralisé . Il est envisageable que ce traumatisme provoque une vulnérabilité, décompensée à l’occasion d’un nouvel évènement traumatisant, d’ordre psychique ou physique, qui a d’ailleurs été démontrée dans l’état de stress post-traumatique . Certains aspects de personnalité, comme la dépendance, le sentiment d’infériorité et le déni desconflits ou certains styles de réponses cognitives, comme la tendance à la globalisation et au catastrophisme, semblent également être des facteurs de risque. Toutefois, il est aussi connu que la mise en évidence de tels antécédents n’est pas totalement fiable, notamment du fait de l’évaluation subjective de l’importance d’un traumatisme éventuel.Au total, le pronostic des SNF moteurs déficitaires apparait mauvais, une méta-analyse des études publiées les concernant retrouve que plus de 30 % des patients présentent unepersistance voire une aggravation de leur déficit lors du suivi.
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Table des matières
I. Introduction
A. Stimulation magnétique trans-crânienne
1. Définition
2. Mécanisme d’action de la SMTr
3. Indications
4. Sécurité de la SMT et effets indésirables
B. Symptômes neurologiques fonctionnels
1. Classifications des troubles mentaux
2. Classification actuelle des symptômes neurologiques fonctionnels
3. Epidémiologie, caractéristiques et évolution des symptômes neurologiques fonctionnels moteurs
a) Epidémiologie
b) Caractéristiques
c) Evolution
4. Physiopathologie
a) Approche historique
b) Les avancées scientifiques et la découverte des circuits cérébraux
c) Le corrélat neurobiologique
i. Aires corticales impliquées
ii. Connectivité cérébrale
5. Association à des troubles psychiatriques
6. Traitements
C. Justification scientifique de la recherche
D. Objectifs
1. Principal
2. Secondaires
II. Méthodologie
A. Protocole de l’étude
1. Visite d’inclusion
2. Randomisation
3. Visites
4. Protocole de stimulation
5. Visite d’évaluation post-stimulation immédiate (J2)
6. Visite d’évaluation post-stimulation à plus long terme (J60)
7. Levée de l’insu
B. Critères d’évaluation
1. Critère d’évaluation principal
2. Critères d’évaluation secondaires
C. Sélection de la population et taille de l’effectif
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non-inclusion
D. Analyses statistiques
III. Résultats
A. Description de la population
B. Effet de la SMT sur les paralysies fonctionnelles
C. Facteurs pronostiques de bonne récupération
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Annexes
VII. Références bibliographiques
VIII. Résumé
