Entretien avec le surveillant du Service des Urgences et des soins Intensifs

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MECANISME D’ACTION ANTIMICROBIENNE DES ANTISEPTIQUES

Selon leur nature et la concentration utilisée, les antiseptiques ont une ou plusieurs cibles. Mais dans la majeure partie des cas, l’accès à la cible nécessite le franchissement de la paroi cellulaire qui est un obstacle physique et chimique. Les divers types d’organisation de la paroi chez les micro-organismes conditionnent l’accès aux principales cibles. Ils sont donc responsables de la spécificité d’action de certains agents antimicrobiens.

Action au niveau de la paroi

Seules les bactéries à Gram négatif sont susceptibles de voir leur paroi spécifiquement altérée (au niveau de la paroi externe) par les mêmes produits qui agissent au niveau de la membrane cytoplasmique [15].

Action sur la membrane cytoplasmique

La membrane cytoplasmique reste le site principal d’action des antiseptiques. Elle assure le métabolisme énergétique de la cellule et est responsable du transport et du maintien des métabolites à l’intérieur de la cellule [18].
La molécule antimicrobienne modifie la perméabilité de cette membrane ce qui entraine en la libération des constituants cellulaires. L’ion potassium est le premier élément à apparaître lorsque la membrane cytoplasmique est lésée. Les acides aminés, les purines, les pyrimidines, pentoses et protéines s’échappent des cellules traitées en fonction de la taille des lésions produits [18].
Si l’antiseptique n’est pas trop concentré, et si son action n’est pas trop prolongée, l’altération peut être réversible et la fuite du matériel intracellulaire ne provoquera qu’une inhibition de croissance, bactériostase ou fongistase.
Un deuxième type d’action au niveau de la membrane peut consister en une inhibition de la production d’énergie
D’autres mécanismes d’action possibles au niveau de la membrane consistent en une interférence avec la chaine de transport d’électrons ou avec des enzymes membranaires impliqués dans la production d’énergie. Jusqu’ici, ces processus n’ont concerné que divers antimicrobiens de potentialités variées et ils ne semblent pas s’appliquer aux antiseptiques les mieux connus.

Action au niveau du cytoplasme

Le cytoplasme comporte quatre cibles potentielles pour les agents antimicrobiens
qui auront pu franchir le double obstacle que constituent la paroi et la membrane cytoplasmique : le cytoplasme lui-même, les enzymes et plus généralement les protéines cytoplasmiques, les acides nucléiques et les ribosomes. Malgré de très nombreuses études, il n’a pas été mis en évidence une enzyme cible spécifique responsable de la mort cellulaire [18].

Coagulation irréversible des constituants cytoplasmiques

Il s’agit du mécanisme provoquant la mort la plus rapide, d’où le terme utilisé dans les années 1930 de « poison protocytoplasmique » [18]. Les constituants dénaturés sont essentiellement les protéines et les acides nucléiques. Ce type d’action intervient dans divers procédés d’antisepsie.

Action sur le métabolisme et les enzymes

L’inactivation des enzymes peut être due à leur dénaturation dans le cas de la coagulation citée ci-dessus .Mais il peut y avoir une inactivation ménagée liée par exemple à une réaction au niveau des groupements thiol (mercuriels, métaux lourds) ou au niveau d’autres fonctions (hydroxylées, carboxyles, aminées). Ces phénomènes sont généralement mal identifiés.

Interaction avec les acides nucléiques

Beaucoup d’antibiotiques agissent sur ces cibles. Avec les antiseptiques, il semble que les effets bactériostatiques des acridines, du formaldéhyde et du phényléthanol leurs soient imputables. Mais les effets létaux du formol et de l’alcool phényléthylique impliquent d’autres cibles.

Interaction avec les ribosomes

Bien qu’ils constituent la cible de nombreux antibiotiques, les ribosomes ne peuvent être considérés comme des choix des antibactériens antiseptiques. Le mécanisme de dissociation en deux constituants qui peut être provoqué par l’EDTA, le p-chloromercuribenzoate ou par le peroxyde d’hydrogène(H2O2) reste cependant inconnu [18].

RÉSISTANCE MICROBIENNE A L’ACTION DES ANTISEPTIQUES

L’élément majeur de la résistance est la paroi de la cellule bactérienne. En effet, la majorité des antiseptiques exercent leur action essentiellement au niveau de la membrane cytoplasmique et doivent donc traverser la paroi. Chez les souches devenues résistantes, ces mécanismes de passage sont altérés. Ainsi, les mycobactéries, dont la membrane externe est très épaisse, sont plus résistantes que les bactéries à Gram négatif, elles-mêmes plus résistantes que les bactéries à Gram positif [6].
Un antiseptique n’a pas une activité identique sur tous les micro-organismes, certains étant sensibles et d’autres résistants. On distingue deux types de résistance bactérienne aux agents anti-infectieux dont l’une dite naturelle(ou intrinsèque) et l’autre acquise.

Résistance naturelle ou intrinsèque

La résistance naturelle ou intrinsèque est prévisible. Elle est une caractéristique innée et stable des espèces ou groupes microbiens vis à vis des antiseptiques et permet de définir le spectre théorique d’activité.
Une espèce bactérienne peut être résistante aux antiseptiques du fait de sa structure ou de son métabolisme enzymatique [25].

Résistance acquise

La résistance acquise est une perte de l’efficacité de l’agent anti-infectieux sur une souche sélectionnée d’une espèce bactérienne. Il s’agit d’une modification génétique brutale et imprévisible survenant chez une ou plusieurs souche(s) de l’espèce bactérienne.
Cette résistance peut être due à une :
– Mutation d’un gène de la cellule bactérienne (résistance acquise chromosomique) ; Les modifications siègent au niveau de la membrane externe des bactéries à Gram négatif ; elles diminuent, voire empêchent totalement la fixation ou la pénétration du produit ; une autre possibilité est une mutation des gènes codant pour les porines entraînant des modifications qualitatives et quantitatives de ces protéines. Les bactéries pouvant acquérir ces mutations sont des bactéries opportunistes (Serratiamarcens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa…) [34].
– acquisition d’un plasmide (résistance acquise plasmidique ou extrachromosomique est exceptionnelle) [34].

Conséquences pratiques de la résistance bactérienne

Les bactéries résistantes sont sélectionnées lors de l’utilisation des antiseptiques lorsque les concentrations actives sont trop faibles pour les inhiber ou les tuer dans les conditions d’utilisations.
Pour éviter une telle situation, il faut tenir compte de deux éléments :
– le spectre d’activité théorique ;
– les conditions d’utilisation (concentrations et temps d’application des produits) indiquées par le laboratoire
Pour cela, il est préférable d’utiliser des antiseptiques ou associations d’antiseptiques à spectre large dont l’activité a été évaluée [12].

EVALUATION DE L’ACTIVITE DES ANTISEPTIQUES

Un antiseptique est un médicament ; sa dispensation doit être assurée sous la responsabilité d’un pharmacien. Les actes mettant en œuvre des antiseptiques doivent faire l’objet de prescription médicale ou de protocoles écrits et validés.
L’antiseptique idéal devrait :
– posséder un large spectre antibactérien, être actif sur les virus, les champignons et les spores de la peau et des muqueuses ;
– avoir une activité bactéricide rapide et non uniquement bactériostatique, avoir une action prolongée (rémanence), avoir une action locale et être bien toléré (ni irritant, ni toxique) par les tissus ;
– être peu inhibé par les matières organiques ;
– être soluble dans l’eau ;
– être stable ;
– avoir un conditionnement adapté à la pratique.
Des méthodes standardisées permettent de vérifier que les antiseptiques possèdent bien les critères de base d’activité.
Leur activité doit être établie selon les normes de l’Association Française de Normalisation (AFNOR) ou les Normes Européennes (EN). Les normes AFNOR peuvent continuer à être utilisées pour l’étude des antiseptiques applicables sur la peau lésée.
Les normes EN remplacent les normes AFNOR pour l’étude de l’activité des antiseptiques applicables sur la peau saine [33].

SPECTRE D’ACTIVITE DES ANTISEPTIQUES

Les antiseptiques sont capables d’inhiber la croissance des micro-organismes (bactériostase, fongistase, virustase) ou d’avoir une action létale (bactéricidie, fongicidie, virucidie, sporicidie).Certains antiseptiques présentent ces deux actions en fonction des concentrations .L’idéal pour répondre aux objectifs de l’antisepsie est un effet létal en un temps très bref.
La rémanence désigne l’effet antimicrobien de l’antiseptique persistant sur la peau. Selon leur nature et la concentration, les antiseptiques ont un ou plusieurs sites d’action dans le microorganisme. Le mécanisme d’action des produits varie d’une famille d’antiseptiques à l’autre : coagulation des organites intracellulaires, altération de la membrane,…
Selon leur nature et leur concentration, les antiseptiques ont une ou plusieurs cibles à l’intérieur de la cellule. Ils doivent donc traverser la paroi cellulaire pour exercer leur action [30].

FACTEURS INFLUENÇANTS LA STABILITÉ DES ANTISEPTIQUES

Incompatibilités

– Les ammoniums quaternaires utilises comme antiseptiques sont considérés comme stables. Ils sont cependant inactivés par un certain nombre de substances dont les composés anioniques et notamment les savons. Lorsqu’on emploi un savon, il faut rincer très soigneusement la peau ou les muqueuses avant d’appliquer un antiseptique à base d’ammonium quaternaires. Il en va de même pour les matières organiques, tels le pus et le sang. Les eaux dures contenant des cations, tel que le calcium ou le magnésium à une concentration globale de 40ppm diminuent de 50% l’activité des ammoniums quaternaires. Ce qui signifie que ces antiseptiques ne peuvent être utilisés que si l’on a rincé abondamment la plaie. Il convient de la sécher avant leur application. Les ammoniums quaternaires sont absorbes par les matériaux poreux et par les gants en latex ;
– La chlorehexidine est incompatible avec les composés anioniques, en particulier avec les savons, les alginates, les détergents anioniques et les surfactifs non ioniques [11] ;
– Les dérivés chlorés peuvent être altérés par la présence de matières organiques ou de savon, qui consomment le chlore actif avec pour conséquence une diminution de l’activité bactéricide du produit considéré. Les eaux dures ont un effet similaire de même que les rayons UV ;
– Les iodoformes sont instables en milieu alcalin. Les matières organiques, qu’il s’agisse du sang ou du pus, diminuent sensiblement l’activité de l’iode libre. Une partie de l’iode est absorbée, tandis qu’une autre partie libérée peut être transformée en iodure inactif [11]. L’iode est incompatible avec le mercure.

BONNES PRATIQUES DE GESTION ET D’UTILISATION DES ANTISEPTIQUES

Bonnes pratiques de gestion des antiseptiques

Les recommandations relatives à la gestion des antiseptiques sont les suivantes :
– conserver les flacons à l’abri de la lumière et loin des sources de chaleur ;
– conserver les solutions dans le flacon d’origine afin d’éviter les contaminations, la perte des informations notées sur le flacon et pour respecter les compatibilités contenu/contenant ;
– ne pas reconditionner, ne pas transvaser ;
– ne pas compléter un flacon ouvert ;
– noter la date d’ouverture et/ou la date limite d’utilisation après ouverture sur le flacon ;
– respecter le délai d’utilisation après la date d’ouverture ;
– respecter la date de péremption indiquée par le laboratoire ;
– nettoyer l’extérieur des flacons fermés par essuyage humide avec un détergent désinfectant ;
– ne pas tremper les flacons dans un bain de détergent–désinfectant ;
– Manipuler proprement l’ouverture du flacon et fermeture du flacon après utilisation ;
– si une dilution est nécessaire : utiliser de l’eau stérile dans un conditionnement stérile et appliquer immédiatement la solution diluée ;
– préférer l’utilisation de petits conditionnements ;
– jeter les présentations unidoses après chaque utilisation pour un patient ;
– jeter les présentations placées dans la chambre ou le box après le départ ou la levée de l’isolement septique d’un patient [22].

Bonnes pratiques d’utilisation des antiseptiques

Objectifs à atteindre

L’objectif premier est la prévention des infections et principalement des infections
nosocomiales par la réduction des micro-organismes présents sur la peau saine, la peau lésée et sur les muqueuses.
Le deuxième objectif, laisse souvent dans l’ombre, est l’application des antiseptiques sur les plaies, les brulures et les dermatoses infectés. Si dans le cas de plaies propres, l’emploi d’un antiseptique est réalisé dans un objectif de prévention de l’infection, dans le cas de plaies souillées ou anfractueuses, il s’agit tout d’abord de prévenir toute prolifération microbienne, mais aussi de traiter les infections débutantes ou installées [22].

Règles d’utilisation des antiseptiques

Le recours à un antiseptique est un acte médical car tout antiseptique doit être considéré comme un médicament, dont les règles d’application doivent être scrupuleusement respectées. Il faut suivre les indications documentées du fabriquant et tenir compte des dilutions proposées, ainsi que les temps d’application. Le facteur temps est essentiel à la bactéricidie. C’est ainsi que les résultats escomptés peuvent ne pas être obtenus si les temps sont écourtés. Ceci est particulièrement vrai dans l’antisepsie de la peau saine, qu’il s’agisse du lavage antiseptique des mains ou de la préparation du champ opératoire. Par conséquent, pour chaque utilisation d’un antiseptique, des protocoles précis doivent être élaborés et appliqués au personnel préposé à son utilisation.
Les antiseptiques sont utilisés selon des présentations variées. Les formes liquides sont cependant prédominantes : formes aqueuses et alcooliques, teintures, émulsions. Bien que moins usitées, d’autres formes sont disponibles : pommades, compresses imprégnées, films plastiques imprégnés, ovules, suppositoires, etc. Toutes ces préparations doivent être considérées comme des médicaments fabriqués par l’industrie pharmaceutique selon les recommandations des pharmacopées et les règles de bonnes pratiques de fabrication [23].

Critères de choix d’un antiseptique

Le choix de l’antiseptique doit intégrer plusieurs éléments :
– nature de la cible microbienne : préférer un antiseptique de large spectre ;
– intensité de l’action antimicrobienne : effet bactéricide préférable en particulier sur les plaies et chez les sujets fragilisés
– délai d’action, intérêt d’une action rémanente ;
– terrain d’application ;
– stabilité du produit ;
– solubilité du produit ;
– qualité du conditionnement ;
– tolérance ;
– propriétés annexes de la formulation : action détergente, desséchante ;
– coût.

Recommandations pour l’utilisation

Il est utile de rappeler quelques recommandations de bon usage des antiseptiques.
Il s’agit de :
– limiter le nombre d’antiseptiques utilisés dans le même service ;
– utiliser sur la peau, les muqueuses ou dans les cavités (sauf exceptions) en fonction de l’AMM ;
– appliquer sur une peau propre (sauf le savon antiseptique) ;
– respecter les protocoles du service par établissement ;
– respecter la concentration (dilution de l’antiseptique préconisée par le laboratoire) et le temps de contact en fonction des protocoles établis dans les services ;
– ne jamais mélanger ou employer successivement 2 antiseptiques différents (utiliser un savon antiseptique et un antiseptique de la même famille) ;
– surveiller la tolérance locale ;
– ne pas rincer l’antiseptique (exception en néonatologie, en pédiatrie), sinon perte de l’effet rémanent ;
– exception faite pour l’irrigation des cavités après laquelle un rinçage est nécessaire ;
– un antiseptique moussant doit être dilué et rincé avec de l’eau en tenant compte de la qualité requise de l’eau selon les indications ;
– Précautions chez le nourrisson [22].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTÉRATURE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LES ANTISEPTIQUES
I. DEFINITIONS
1.Antisepsie
2.Antiseptique
II. FLORES MICROBIENNES DE LA PEAU ET ANTISEPTIQUE
1.Structure de la peau
1.1. L’épiderme
1.1.1. La couche basale
1.1.2. Le corps muqueux de Malpighi
1.1.3. La couche granuleuse
1.1.4. La couche cornée
1.2. Le derme
1.3. L’hypoderme
1.4. Les annexes épidermiques
1.4 .1. Les glandes sudorales
1.4.2. Les glandes sébacées
1.4.3. Les poils
3.1.3. Les caractères génétiques
3.14. La profession
3.2. Interactions entre micro-organismes
4. Flore microbienne cutanée et antiseptique
5. Flore microbienne et peau lésée
5.2. Description de la colonisation et de l’infection
5.2.1.Plaie et blulure
5.2.2. Cathéters
5.3. Prévention de la colonisation et de l’infection
II. MECANISME D’ACTION ANTIMICROBIENNE DES ANTISEPTIQUES
1.Action au niveau de la paroi
2.Action sur la membrane cytoplasmique
3.Action au niveau du cytoplasme
3.1.Coagulation irréversible des constituants cytoplasmiques
3.2.Action sur le métabolisme et les enzymes
3.3.Interaction avec les acides nucléiques
3.4.Interaction avec les ribosomes
III.RÉSISTANCE MICROBIENNE A L’ACTION DES ANTISEPTIQUES
1. Résistance naturelle ou intrinsèque
2. Résistance acquise
3. Conséquences pratiques de la résistance bactérienne
IV.EVALUATION DE L’ACTIVITE DES ANTISEPTIQUE
V. SPECTRE D’ACTIVITE DES ANTISEPTIQUES
VI. CLASSIFICATION DES ANTISEPTIQUES
VII. FACTEURS INFLUENÇANTS LA STABILITE DES ANTISEPTIQUES
1.Incompatibilités
2.Effet du pH
3.Emballage de la solution
IX. BONNES PRATIQUES DE GESTION ET D’UTILISATION DES ANTISEPTIQUES
1.Bonnes pratiques de gestion des antiseptiques
2.Bonnes pratiques d’utilisation des antiseptiques
2.1.Objectif à atteindre
2.2. Règles d’utilisation des antiseptiques
2.2.1. Critères de choix d’un antiseptique
2.2.2. Recommandations pour l’utilisation
CHAPITRE II : NOTIONS SUR LE SOLUTE DE DAKIN
I.HISTORIQUE
II.FORMULATIONS DU SOLUTE DE DAKIN
III. PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUE DU CHLORE
1. Propriétés physiques
2. Propriétés chimiques
3. Influence du pH
4. Influence de la température
5.Taux des matières organiques
6. Eléments minéraux
7. Rayons ultra-violets
8. Concentration des solutions
IV. SPECTRE D’ACTION
1. Action sur les bactéries
2. Action sur les virus
V.MECANISMES D’ACTION ANTIMICROBIENNE ET LE DEGRE CHLORIMETRIQUE ANGLAIS
1.Degré Français
2.Degré Anglais
3.Détermination de la teneur en chlore actif
VII.TOXICITE
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. Objectif général
II. Objectifs spécifiques
III. Cadre de l’étude
IV. Contexte
V. Choix du thème d’étude
VII. Méthode
1. Choix des critères d’évaluation
2. Période d’étude
3. Choix de la méthode de mesure
3.1. Détermination des conditions de préparation et de conservation du soluté de Dakin
3.2. Mesure des paramètres de stabilité
3.2.1. Echantillonnage
3.2.2. Mesure du pH
3.2.3. Dosage du chlore actif
a) Principe de dosage du chlore actif
b) Mode opératoire
3.2.4. Mesure de la température
4. Modalité de l’étude
4.1.Type de l’étude
4.2. Mode de sélection
4.4. Recueil des données
5. Expression et analyse des résultats
5.1. Résultats de l’entretien
a) Entretien avec l’opérateur préposé à la préparation de SD
b) Entretien avec le surveillant du Service des Urgences et des soins Intensifs
c) Entretien avec le surveillant de l’Unité des Soins Intensifs et Chirurgicaux
d) Entretien avec le surveillant du Bloc Opératoire
e) Entretien avec le surveillant de la Pédiatrie Rez de Chaussée
f) Entretien avec le surveillant de la Pédiatrie Etage
5.2.Résultats de l’étude des paramètres de stabilité du soluté de Dakin
a. Dosage de la teneur en chlore actif de l’eau de Javel utilisé
b. Etude des paramètres de stabilité du soluté de Dakin (lot 1 et lot 2) préparé et stocké à la pharmacie
c. Etude des paramètres de stabilité du soluté de Dakin délivré à la Pédiatrie Rez de Chaussée
d. Etude des paramètres de stabilité du soluté de Dakin délivré à la Pédiatrie Etage
e. Etude des paramètres de stabilité du soluté de Dakin délivré au Service des Urgences et des Soins Intensifs
f. Etudes des paramètres de stabilité du soluté de Dakin délivré à l’Unité des Soins Intensif et Chirurgicaux
g. Etudes des paramètres de stabilité du soluté de Dakin délivré au Bloc Opératoire
6. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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