Entre attentes maternelles et objectifs médicaux : l’échographie fœtale est-elle source de malentendus ?

Dans le domaine de l’anténatal et du suivi de grossesse, l’échographie fœtale est l’examen d’imagerie de prédilection, et ce pour plusieurs raisons : la surveillance de la croissance et le bien-être fœtal, le dépistage d’anomalies fœtales, et la prévention des complications obstétricales en lien avec les insertions placentaires, les malformations utérines ou encore la position du fœtus in utero. Les images échographiques du fœtus ainsi obtenues sont de plus en plus précises, permettant d’affiner plus encore le dépistage et les diagnostics, mais aussi de rendre l’image du fœtus in utero de plus en plus réelle. L’échographie fœtale revêt alors différentes dimensions, bien au-delà de l’aspect médical : une dimension émotionnelle et affective, une dimension psychologique, sociale ou encore projective. Des soignants de la périnatalité se sont interrogés sur les enjeux maternels de la visualisation du fœtus in utero, alors qu’il n’est pas encore né : angoisse, parentalisation précoce, projections parfois inadaptées, pulsion scopique…(1). Par ailleurs, l’image échographique fœtale a envahi le quotidien visuel par l’intermédiaire des réseaux sociaux, des forums ou encore de la publicité. L’image médicale est ainsi complètement détournée de son usage originel. Or, les objectifs de cette visualisation sont avant tout d’ordre médical répondant à des normes et recommandations professionnelles très précises.

J’ai donc voulu connaître l’avis des parturientes sur leurs attentes de l’échographie fœtale du premier trimestre pour venir apporter leur éclairage sur ce malentendu, en essayant de baliser les différents enjeux autour de l’échographie : leurs ressentis, leurs utilisations des images, ou encore leurs connaissances sur l’échographie.

L’échographie fœtale

Technique et pratique

L’échographie est une technique d’imagerie employant des ultrasons, ce qui entraîne l’apparition d’images virtuelles par l’absorption et la réflexion des ultrasons sur les tissus, donc sur les organes à étudier. Ces images permettent ainsi la visualisation de l’intérieur du corps pour en étudier les organes: leur taille, leurs limites, leurs contours, leurs irrégularités, etc… (1) L’aspect de l’image, reconstituée par le renvoi des ultrasons, dépend du type de tissus, ainsi sa densité modifiera l’aspect de l’image : plus blanc, plus gris, plus noir par exemple. Une observation de l’organe peut se faire dans un processus dynamique, en temps réel avec les différentes positions des interfaces entre tissus et ultrasons. Ceux-ci sont dirigés vers l’organe, en fonction de la coupe souhaitée, par l’échographiste grâce à une sonde externe, l’examen est indolore. La réflexion de ces ondes sur les tissus retourne vers le capteur et entraîne un signal électrique. La multiplication des signaux est ensuite analysée par un ordinateur qui reconstitue virtuellement une image, dans le plan de balayage de la sonde échographique par l’opérateur (1,2).

Ainsi, l’échographie est devenue l’examen complémentaire de prédilection pour observer « l’intérieur de la femme enceinte », c’est-à-dire pour observer son fœtus in utero. La technique échographique a, par ailleurs, extrêmement évolué depuis les années 90 et permet maintenant de visualiser ce que nous ne pouvions voir uniquement à la naissance : le futur bébé (2). Si elle est indolore dans la plupart des cas, une sonde endovaginale peut être utilisée dans certains cas (grossesse trop précoce ou obésité maternelle provoquant une mauvaise transmission abdominale des ultrasons). L’image échographique peut dorénavant être visualisée en 2D, mais également en 3D voire en 4D. L’examen du fœtus est devenu alors possible, grâce à ces progrès et ainsi, le fœtus devient un véritable patient à part entière qui sera étudié afin de diagnostiquer des anomalies ou malformations multiples. Ce dépistage devient de plus en plus précis au fil des progrès techniques, scientifiques et numériques (3,4). Ainsi, se développent la médecine fœtale et le diagnostic anténatal. Certes, cet examen est d’apparence simple, non douloureux mais l’utilisation d’ultrasons et leur impact sur le fœtus ont été questionnés. En effet, les ultrasons peuvent avoir un effet thermique en traversant les tissus : ils provoquent un échauffement tissulaire (5,6). Or, celui-ci est difficilement évaluable pour les tissus fœtaux, mais il dépend des réglages de l’appareil par l’opérateur et de la durée de l’exposition du tissu aux ultrasons. Un deuxième effet est la cavitation acoustique : l’apparition de bulles par la succession de pressions dans les liquides. Ces effets semblent a priori écartés par les différentes études (2,5,6). Il n’existe donc pas d’effets néfastes objectivés à la pratique obstétricale de l’échographie dans une pratique modérée. La HAS (Haute Autorité de Santé) indique toutefois que les fonctions sensorielles du fœtus sont mal connues donc mal évaluées ; même si l’impact échographique sur celles-ci ne semble pas significatif, il est prudent et raisonné de penser que la multiplication des échographies, lorsque cela n’est pas médicalement nécessaire, n’est pas souhaitable (5). La HAS recommande ainsi, en 2012 « l’évaluation scientifique de l’ensemble des risques (physique et non physique) associés à la pratique des échographies fœtales » (5) p 69.

Son remboursement effectif par l’arrêté du 16 juin 1994, relatif à la nomenclature des actes professionnels va entériner son rôle primordial dans le suivi de grossesse et le dépistage anténatal d’anomalies fœtales (7) . La pratique de l’échographie fœtale est encadrée par le Code de Santé Publique (8), celle-ci ne peut être pratiquée que par des médecins (Gynécologue-obstétricien, radiologue, médecin généraliste) ou par des sages-femmes ayant obtenu un diplôme spécifique en échographie obstétricale et gynécologique (9). Les recommandations professionnelles préconisent trois échographies dans le suivi prénatal de la grossesse normale (une par trimestre) (10). Elles ne sont pas obligatoires, mais systématiquement proposées et les femmes y adhèrent massivement : l’enquête périnatale de 2016 montre que seul 0,1% des femmes n’ont eu aucune échographie pendant leur suivi de grossesse et le nombre moyen d’échographies est supérieur aux recommandations puisqu’il est de 5,5 (±2,8) alors même que la majorité des grossesses sont normales (11).

Par ailleurs, l’échographie se pratique en cabinet ou en consultation dans les établissements de santé avec, le plus souvent deux écrans : un pour l’échographiste et un pour la patiente et/ou le couple. La femme est en position allongée, l’opérateur se situe à sa droite ou sa gauche. Ainsi, l’image échographique foetale fait partie intégrante du suivi de grossesse et du paysage de la périnatalité.

Objectifs médicaux de l’échographie foetale

Il est tout d’abord indispensable de bien distinguer les deux typologies d’échographie dont les objectifs sont différents : l’échographie systématique dite de dépistage qui concerne toutes les patientes et qui permet de repérer les principales pathologies ou anomalies du fœtus ou de la parturiente et l’échographie dite de deuxième intention ou de diagnostic qui concerne les patientes chez lesquelles un ou plusieurs signes ont été dépistés à l’échographie de dépistage ou parce qu’il existe des antécédents particuliers. Cette échographie de diagnostic est pratiquée par un échographiste de référence exerçant dans un CPDPN (Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) (5). Ainsi, le dépistage échographique permet une détection d’anomalies fœtales ou maternelles entraînant une prise en charge adaptée : suivi en médecine fœtale, prise en charge de l’accouchement dans une structure adaptée, interventions in utero, ou encore possibilité d’interrompre la grossesse devant des anomalies d’une particulière gravité et après l’avis d’un CPDPN (12). Nous aborderons ici les objectifs principaux de l’échographie de dépistage. Ils sont multiples et sont polariséssur deux aspects : les objectifs maternels et les objectifs fœtaux. Les objectifs maternels se situent essentiellement autour du dépistage de certaines malformations utérines, de pathologies utérines entraînant potentiellement des complications pendant la grossesse ou encore de la localisation placentaire pouvant être source de difficultés obstétricales (10). Les objectifs fœtaux sont multiples et s’étalent sur un très large champ d’anomalies ou de pathologies (anatomiques, chromosomiques, génétiques etc…) .

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Table des matières

INTRODUCTION
1 : CONTEXTUALISATION
1.1 L’ECHOGRAPHIE FŒTALE
1.1.1 Technique et pratique
1.1.2 Objectifs médicaux de l’échographie foetale
1.2 L’IMAGE EN MEDECINE
1.2.1 Image en médecine : historique
1.2.2 Image échographique du fœtus
1.3 LES ASPECTS PSYCHIQUES ET SOCIAUX
1.3.1 Aspects psychiques de l’échographie fœtale
1.3.2 Aspects sociologiques de l’échographie fœtale
1.4 L’INFORMATION MEDICALE
1.4.1 Recommandations
1.4.2 Limites
2 : PROBLÉMATISATION ET MÉTHODOLOGIE
2.1 LA PROBLEMATISATION
2.2 LA METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE
2.2.1 Qualification de la recherche
2.2.2 Méthodologie de l’étude et population
2.3 GUIDE D’ENTRETIEN
2.4 DONNEES
3 : RÉSULTATS DE LA RECHERCHE
3.1 LE DEROULEMENT DE L’ETUDE
3.2 LA POPULATION DES FEMMES
3.3 LES RESULTATS THEMATIQUES
3.3.1 Vécu des femmes avant l’échographie
3.3.2 Attentes maternelles autour de l’échographie fœtale
3.3.4 Connaissances maternelles de l’échographie fœtale
4 : DISCUSSION
4.1 LA METHODOLOGIE
4.1.1 Points forts de l’étude
4.1.2 Limites de l’étude
4.2 LE VECU DES FEMMES
4.2.1 Vécu du début de grossesse
4.2.2 Sentiments avant l’échographie
4.2.3 Imaginaire autour de l’échographie
4.3 LES ATTENTES MATERNELLES
4.3.1 Statut de la grossesse et développement fœtal
4.3.2 Rôles et utilisations des images
4.4 LES CONNAISSANCES MATERNELLES ET L’INFORMATION MEDICALE
4.4.1 Connaissances maternelles
4.4.2 Information médicale
CONCLUSION