Soutenance mémoire
Aperçu général de la planification familiale dans le monde
La croissance démographique dans le monde La population mondiale, actuellement de 6,4 milliards ,continue de grandir rapidement, de 76 millions par an. (5) Au milieu de 1998, la population mondiale était évaluée à 5,91 milliards et, selon les prévisions, elle dépassera 6 milliards en 1999 .En 2025 la prévision basse s’établit à 7,28 milliards, la prévision haute s’établit à 8,38 milliards, et la prévision moyenne à 7,82 milliards.(6) La croissance démographique a ralenti après avoir atteint son point élevé au milieu des années 90 avec 82 millions environ par an. Le nombre moyen d’ enfants est tombé de 6 par femme en 1960 à 3 environ aujourd’hui, parce que la planification familiale est devenue plus accessible et plus largement utilisée. D’après les prévisions, la population mondiale commencera à atteindre un plateau au milieu du siècle , la fécondité tombant au niveau de remplacement ou plus bas encore Mais certains pays atteindront ce point beaucoup plus tard que d’autres. Ceux dont la population est jeune ( en raison d’une fécondité élevée dans le récent passé) continueront de voir leur population grandir durant des décennies, même si les familles nombreuses y sont la norme .Le nombre des adolescents (10à19ans) est de 1,2 milliards, soit le chiffre le plus élevé et où l’accès à la planification familiale est limité. La transition aux familles moins nombreuses ne fait que commencer. Il est prévu que les 49 pays les moins avancés verront leur population grandir de 228%, passant à 1,7 milliards en 2050. (5)
Définition de la planification familiale Selon l’ OMS , la planification familiale est une manière de penser et de vivre que les individus et les couples adoptent de leur libre volonté en se basant sur des connaissances précises des attitudes, et des décisions réfléchies, afin d’améliorer l’état de santé et le bien être du groupe familial et par conséquent de contribuer efficacement au développement social du pays (7). La planification familiale est également l’ensemble des mesures permettant de favoriser les naissances, d’agir sur l’intervalle entre les naissances, d’éviter les naissances non désirées et de donner à chaque couple les moyens de déterminer le nombre d’enfants qu’ il désire. Elle englobe donc la lutte contre la stérilité et l’ infécondité, la mise en œuvre des moyens de contraception, l’ éducation sexuelle et familiale. (8) La planification familiale permet aux femmes et aux hommes de choisir s’ ils veulent ou non avoir des enfants, à quel moment et combien. Pour toute femme qui affronte une situation de crise l’accès à la planification familiale est un important moyen de protéger sa propre santé et le bien être de sa famille.(9)
Les méthodes de planification familiale Actuellement, de nombreuses méthodes contraceptives permettent aux couples de planifier les naissances.
1-Méthodes naturelles : Parmi les méthodes naturelles on cite:
-le coït interrompu (10)
-la douche vaginale (10)
-l’abstinence périodique où on trouve la méthode d’Ogino-Knauss ou méthode de calendrier (3) et la méthode de température (11),le collier du cycle ou méthode des jours fixes(voir message pour l’adoption de cette méthode en annexe N°1).
-la méthode d’auto-observation où on trouve la méthode de Billings basée sur l’observation de la glaire cervicale et la méthode sympto-thermique basée sur l’auto-palpation du col utérin et la recherche des autres signes périovulatoires.(11)
-l’allaitement prolongée (11)
2-Méthodes mécaniques : Cette partie concerne l’utilisation de différents matériels contraceptifs chez l’homme ou chez la femme. Parmi les méthodes mécaniques on cite
-le préservatif masculin ou condom (12)
-:le diaphragme ou cape cervicale (13)
-le dispositif intra-utérin ou stérilet (14)
-l’implant contraceptif ou norplant (15) et l’implanon (16) actuellement disponible
3-Méthodes chimiques : On cite :-le spermicide
-les contraceptifs oraux ou pillules
-les contraceptifs injectables (17)
4-Contraception post coïtale (10) : On cite :-la méthode de Yuzpe
-le DIU
-le progestatif bleu
5-Méthode chirurgicale : La contraception chirurgicale volontaire ou CCV comprend :
-la ligature section des trompes pour la femme
-la vasectomie pour l’homme
6-Contraceptifs de l’avenir : Pour les femmes, on cite :
– le RU486 (18)
– le sexomètre (19)
– le vaccin anti-grossesse (18)
Pour l’homme, on a :
– la pillule (20)
– le slip contracepteur (19)
– le slip chauffant 43° (19)
Les besoins non satisfaits dans le monde (5): On parle de besoins non satisfaits par référence aux femmes et aux couples qui ne veulent pas d’autres enfants dans les deux prochaines années, ou qui n’en veulent plus mais n’utilisent aucune méthode de contraception. Les besoins non satisfaits résultent de la demande croissante, des limitations imposées à la prestation de services, du manque de soutien dans les communautés et au près des conjoints, d’une mauvaise information, des coûts et des difficultés de transport Au cours des 30 dernières années, la mise au point des méthodes modernes de contraception a donné aux individus une plus grande liberté et les a mis mieux en mesure de planifier les familles(21). Le désir d’avoir moins d’enfants pour chaque couple favorise l’accroissement de la demande en contraception. Ce qui constitue une hausse progressive d’usages des méthodes contraceptives. Pourtant, quelque 201 millions de femmes, surtout dans les pays les plus pauvres ont encore un besoin non satisfait de contraception efficace (22). Au total,29% des femmes des pays en développement ont un besoin non satisfait de contraception moderne. La proportion la plus élevée, qui représente un multiple de niveau actuel d’utilisation se rencontre dans l’Afrique sub saharienne où 46% des femmes exposées à une grossesse non recherchée n’utilisent aucune méthode (5).
Les obstacles à l’utilisation de contraceptif dans le monde-(‘5) De nombreux pays ont remarquablement réussi à élargir l’emploi des méthodes de contraception. Cependant, la plupart des programmes souffrent encore de nombreuses carences en raison de la non utilisation de contraceptifs par les femmes en âge de procréer. (23) Beaucoup d’obstacles ne permettent pas aux utilisateurs de bénéficier des avantages offerts par la contraception : (24)
a)-Les obstacles rencontrés au niveau des services Le manque de services accessibles et la pénurie d’équipement d’installation et du personnel découragent les gens à utiliser la contraception. Le manque d’un choix de méthodes appropriées ,à la situation des femmes et de la famille favorise la non utilisation de la planification familiale.
b)-Les facteurs ayant trait aux responsables : la personnalité et l’attitude des responsables de santé influencent l’utilisation de la contraception. Dans certains programmes pour lesquels on a analysé la proportion d’abandon, les conclusions indiquent que la décision de poursuivre ou d’arrêter la contraception est plus profondément influencée par l’attitude des responsables que par les effets secondaires de la méthodes (25). La médiocre interaction entre prestataire de soin et client freine l’utilisation des méthodes contraceptives.
c)- Les contraintes financières : les redevances d’usager, qui sont supposées promouvoir la durabilité des services et abaisser les coûts supportés par le secteur public ont aggravé les inégalités. La faiblesse des salaires et les mauvaises conditions de travail conduisent le personnel à quitter les services de santé publique pour le secteur privé, diminuant ainsi encore davantage l’accès des pauvres en poussant les « presque pauvres » dans la pauvreté (5).
d)- La mauvaise information et les rumeurs : Les faux bruits concernant les services de planification familiale se répandent rapidement et sont difficiles à combattre. Les rumeurs concernant la pratique de la planification familiale tendent à exagérer les effets secondaires négatifs de certaines méthodes (25) et empêchent les autres femmes de pratiquer la contraception.
e)- L’ignorance : La méconnaissance de la sécurité, de l’efficacité et de la disponibilité des choix favorise le refus catégorique des femmes à l’usage de contraception. Ceci est encore plus grave chez les analphabètes.
f)- Les effets secondaires : Les effets secondaires pour certaines femmes et le manque de suivi pour promouvoir le passage d’une méthode à une autre ou pour garantir une utilisation et un dosage approprié freinent l’utilisation de la contraception.
g)- L’absence de soutien conjugal : le refus du conjoint envers la planification familiale empêche la femme de pratiquer la contraception. Au Bénin, par exemple, le désaccord du mari face à la planification familiale s’explique par leur crainte de voir leur femme de prendre quelques libertés avec la fidélité conjugale (26). En de nombreux pays, la diminution de soutien des partenaires et des donateurs et l’insuffisance des investissements nationaux ont nui aux programmes.
Le profil des femmes ayant des besoins non satisfaits
-*Selon l’âge : 12,2% des femmes ayant accouché dans le CHD1 appartiennent à la tranche d’âge de15 à 19 ans traduisant une précocité de grossesse et reflétant un besoin non satisfait en matière de planification familiale.12,2% des femmes ayant accouché ont plus de 35 ans traduisant un retard de grossesse reflétant aussi un besoin non satisfait car l’âge idéal pour la grossesse n’est ni avant 18 ans ni après 35 ans.
-*Selon la gestation : 89% des femmes qui ont accouché dans le CHD1 ont moins de 5 gestes. 11%ont plus de 5 gestes reflétant un besoin non satisfait si on veut bien avoir le bien être d’une famille de taille plus restreinte.
-*Selon la parité : Les femmes ayant accouché moins de 5 fois dans le CHD1 représentent 70,7% et les femmes qui ont encore une parité de plus de 5 fois représentent 3,7%.reflétant un besoin non satisfait de contraception.
-*Selon l’avortement : Selon les données des cartes maternelles, 9,7% des femmes ayant accouché dans le CHD1 ont déjà eu un avortement reflétant un besoin non satisfait de PF.
-*Selon le nombre d’enfant : La plupart des femmes ayant accouché dans le CHD et ayant moins de 5 enfants représentent 75,6%, les femmes qui ont plus de 5 enfants représentent 3,7% et 20,7% sont nullipares.
-*Selon la profession : 50%¨ des femmes qui font une consultation pré-natale dans le CHD sont ménagères.
-*Selon la situation matrimoniale : La plupart des femmes qui font une consultation pré-natale sont mariées 95,1%. L’entretien effectué auprès des 54 femmes ayant des besoins non satisfaits lors des VAD a permis d’identifier le profil des femmes ayant des besoins non satisfaits pour les données qualitatives.
-*Selon l’âge : D’après le résultat, plus de la moitié des femmes (56,6%) ont moins de 25 ans, et les femmes plus de 35 ans représentent 7,6% pour les besoins non satisfaits.
-*Selon la profession : La plupart des femmes qui expriment des besoins non satisfaits sont des agricultrices et des ménagères et qui représentent respectivement 42,6% et 33;3%.
-*Selon la situation matrimoniale : La plupart des femmes qui ont des besoins non satisfaits sont mariées 75,9%. 22,2% vivent en situation de concubinage .Les célibataires ne représentent que 1,9%.
-*Selon le niveau d’ instruction Selon le résultat ,55,6% des femmes enquêtées ayant des besoins non satisfaits ont fait le niveau primaire et 40,7% ont fait le niveau secondaire.
-*Selon la religion : La plupart des femmes ayant des besoins non satisfaits appartiennent respectivement aux confessions protestante à 63% et catholique à 31,5%
-*Selon l’espace inter-génésique : Selon le résultat, la plupart des femmes ayant des besoins non satisfaits sont encore nullipares ou n’ayant qu’un seul enfant et représentent 38% et celles qui ont un espace inter-génésique moins de 2 ans représentent 39% des besoins non satisfaits.
-*Selon le nombre d’enfants vivants : Les femmes nullipares représentent 11,1% des besoins non satisfaits. Les femmes ayant moins de 3 enfants représentent 74% des besoins non satisfaits .Les femmes qui ont plus de 4 enfants représentent 14,9% des besoins non satisfaits.
-*Selon l’âge du dernier enfant : Pour les 74% des femmes ayant des besoins non satisfaits l’âge du dernier enfant est de moins de 2 ans.
-*Selon l’âge du premier rapport sexuel : 37% des femmes ayant des besoins non satisfaits ont eu leur premier rapport sexuel avant 19 ans.
-*Selon le nombre d’enfants désirés : Les femmes qui désirent avoir moins de 3 enfants représentent 59,3% Les femmes qui désirent avoir plus de 4 enfants représentent encore 40,7% des besoins non satisfaits.
-*Selon le nombre d’avortement : Les femmes ayant eu moins de 2 avortements représentent 13% des besoins non satisfaits.
-*Selon la gestité : Selon le résultat 9,4% des femmes ayant des besoins non satisfaits ont plus de 5 gestes.
-*Selon la connaissance en PF
-98,1% soit 53 cas des femmes qui ont des besoins non satisfaits connaissent la planification familiale
-1,9% soit 1 cas ne connaît pas la planification familiale.
-*Selon la Source d’ information : Certaines femmes ayant des besoins non satisfaits peuvent avoir plusieurs sources d’information. La mass- média est la principale source d’information dans 35%, suivi des entourages à 29% ,les agents de santé à 25% et les animateurs à 11%.
-*Selon les raisons d’ utilisation future : 63% des femmes ayant des besoins non satisfaits veulent pratiquer la contraception pour espacement de naissance.35,2% veulent limiter la naissance et1,9% pour éviter la grossesse.
Les besoins non satisfaits chez les femmes
Concernant les femmes ayant un besoin non satisfait en PF: Ce sont les femmes les plus jeunes ,en forte activité sexuelle qui ont des besoins non satisfaits en matière de contraception à part les femmes plus de 35 ans plurigestes et multipares avec au moins une grossesse non désirée avortée et des accouchements rapprochés, 37% des femmes ont eu leur premier rapport sexuel avant l’âge de 19 ans reflétant une précocité des rapports sexuels chez les adolescentes et une précocité de grossesse traduisant un besoin non satisfait en matière de contraception.
*Tout ceci nécessite comme suggestions : l’information –éducation communication des jeunes adolescents en matière de SRA et de la contraception par amélioration et création de centre de loisirs pour les jeunes et des associations sportives et des associations culturelles pour que les jeunes ne s’inclinent pas beaucoup sur la sexualité , ceci pour éviter la précocité des rapports sexuels. Il faut aussi penser à la création des centres PF pour les jeunes adolescents pour éviter la précocité de la grossesse. L’IEC des jeunes adolescents doit aussi se faire, par intégration de la PF dans le programme d’enseignement au moins dans les niveaux secondaires .Les mass-médias sont très importantes dans la transmissions des informations donc la diffusion des messages PF adaptés aux cibles par la radio ,la télévision, les journaux devraient être multipliées et pertinents.
Les raisons de besoins non satisfaits Selon les résultats, les principaux motifs de besoins non satisfaits chez la femme sont l’ignorance à 40,7%, les autres raisons comme la honte, la paresse, la négligence ;le manque de décision représentent 33,3%. La rumeur sur les effets secondaires représente31,5% . 55,6% des femmes ayant des besoins non satisfaits ont fait le niveau primaire et 40,7% ont fait le niveau secondaire. Ces résultats indiquent que l’attitude des femmes vis à vis de la contraception est due au bas niveau intellectuel et au manque d’IEC entraînant la mauvaise perception et la mauvaise compréhension de la planification familiale.
*Tout ceci nécessite une amélioration des Informations- éducation- communication qui sous entend une amélioration des activités de sensibilisation, de counseling et de communication et une amélioration des compétences des agents de santé et des partenaires communautaires existants. Ceci nécessite une formation et dotation de matériels de support et de communication, une amélioration des activités de mobilisation et de sensibilisation en collaboration étroite avec les autorités influentes dans le secteur, en tenant compte des réalités dans la collaboration étroite aux DRS, SSD, Commune, une intégration des activités de PF avec tous les paquets minimums d’activités dans tous les CSB. Il faut aussi utiliser les opportunités disponibles dans le secteur par l’intégration des activités entreprises (exemple dans les sites LTAB ou lieu de travail amis des bébés) en partenariat avec les activités multisectorielles disponibles dans le secteur : agriculture, éducation, défense, jeunesse et sports. Il faut aussi cibler à la fois les femmes et les hommes dans leur lieu de travail. L’amélioration de la prise en compte du genre par l’augmentation de l’éducation des filles dans les écoles s’avère aussi nécessaire.
*Du fait de l’engagement du gouvernement et du Président de la République pour le programme de PF, tous les responsables à tous les niveaux que ce soit régional, district, central doivent intégrer le programme santé PF dans le plan de développement régional, dans le plan de développement du district et dans le plan de développement communale afin d‘atteindre l’objectif global de l’ODM ou objectif de développement du millénaire.
*Le problème d’accès à 11,2% par manque de sites PF disponibles par insuffisance de gamme de méthodes disponibles, et par refus du conjoint à 3,7% doivent être résolus par l’élargissement de la gamme de méthodes disponibles dans tous les CSB,par une création ou extension des sites dans les zones non accessibles . Les DIU, Norplant et Implanon devraient être disponibles dans tous les CSB et dans les centres hospitaliers et elles devraient être intégrées dans leur PMA (paquet minimum d’activité).
La conjointe
La conjointe déjà en contraception refuse la contraception de l’homme. Ceci représente 33,33% de motifs de non utilisation chez les hommes. D’après le groupe de discussion dirigée sur l’attitude vis à vis de la contraception, les hommes pensent que ce sont les femmes qui doivent pratiquer la contraception. Cette vision doit être changée car actuellement, compte tenu des lourdes charges qu’incombe chaque famille face à leurs besoins quotidiens, les femmes doivent travailler et nécessitent la compréhension des hommes. Le refus de la conjointe concerne surtout l’utilisation de préservatif. D’après les hommes l’utilisation de condom est identifiée à l’adultère pour la femme.
*Tout ceci nécessite un changement de comportement et un changement de perception par :
– la sensibilisation du couple par les agents de santé par approche couple par l’amélioration de la capacité des Agents de Santé à persuader et convaincre les hommes à avoir une attitude favorable vis à vis de la contraception
– le renforcement de l’éducation des hommes pour l’utilisation des préservatifs surtout pour la double protection contre la grossesse non désirée et les IST/SIDA.
Les motifs des besoins non satisfaits hommes
– Selon les résultats, l’ignorance à 63,63% reflète une manque d’information, la conjointe déjà en contraception à 13,63%, les autres raisons comme le manque de plaisir, la mauvaise perception du condom à 9,09% constituent surtout les motifs des besoins non satisfaits.
* Toutes les méthodes devraient être exposées aux hommes afin d’élargir leur gamme de choix (la méthode temporelle et la méthode définitive)
* Le problème d’accès à 4,54% par manque de sites PF disponibles pour les hommes nécessite absolument la mise en place des produits et des prestataires compétents dans des endroits les plus fréquentés par les hommes (exemple: certains loisirs comme le match de foot ball, association des hommes paysans ).
*Tout ceci doit être résolus par le renforcement des activités de sensibilisation sur la SR à l’endroit des hommes en utilisant tous les canaux permettant de les cibler et surtout de faire une étude sur la communication des hommes afin de pouvoir remédier à tous les problèmes de communauté.
*L’IEC/CCC des hommes par médiatisation massive peut aussi être assurée, par des animateurs lors des visites à domicile, dans les endroits où les hommes se réunissent.
Comme les supports audiovisuels sont les plus utilisés pour atteindre les cibles, il faut prêter une attention particulière et porter les soins appropriés aux aspects attractifs des messages, dans leur conception et leur confection afin de susciter la curiosité des couples et les amener à y prêter attention (35) et les inciter à utiliser le produit de PF. Il faut aussi créer des services adaptés au besoin des hommes (anonymat, écoute/conseil, lieu de travail). Du fait de l’engagement du gouvernement et du Président de la République pour le programme de PF, tous les responsables à tous les niveaux que ce soit central, régional, district, et commune doivent intégrer dans le programme santé la PF (exemple dans le plan de développement régional (PDR), dans le plan de développement du district (PDD) et dans le plan de développement communale (PDC)) afin d‘atteindre l’objectif global de l’ODM ou objectif de développement du millénaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
I-PREMIERE PARTIE
A- APERCU GENERAL DE LA PLANIFICATION FAMILIALE DANS LE MONDE
A-1- La croissance démographique dans le monde
A-2-Définition de la planification familiale
A-3-Les méthodes de planification familiale
A-4-Les besoins non satisfaits
A-5-Les obstacles à l’utilisation des contraceptifs dans le monde
B- APERCU GENERAL DE LA PLANIFICATION FAMILIALE EN AFRIQUE
B-1-Situation de la planification familiale en Afrique
B-2-Les déterminants socioculturels de la forte fécondité
B-2-1-Le poids de l’histoire
B-2-2-L’influence de l’organisation économique
B-2-3-L’influence des groupes familiaux
B-2-4-L’influence du facteur religieux
B-3-Les déterminants proches de la fécondité
B-3-1-Le mariage
B-3-2-La polygamie
C- APERCU GENERAL LA PLANIFICATION FAMILIALE A MADAGASCAR
C-1-Historique de la planification familiale à Madagascar
C-2-Situation de la santé de la reproduction à Madagascar
C-3-Les raisons de non utilisation de la contraception à Madagascar
II- DEUXIEME PARTIE
A- CADRE D’ETUDE
1 Situation géographique
2-Etablissements de santé
3-Ressources du district
B-HYPOTHESE, BUT ET OBJECTIFS
1 Hypothèse
2 But
3 Objectif
C- METHODOLOGIE
a- Données quantitatives
b- Données qualitatives
c- Paramètres à analyser
D- RESULTATS
D-1 Données au niveau du SSD
D-2 Selon l’utilisation des méthodes contraceptives chez la femme
D-3 Perdues de vue chez la femme
D-4 Besoins non-satisfaits chez la femme
D-5 Selon l’utilisation des méthodes contraceptives chez l’homme
D-6 Perdus de vue chez l’homme
D-7-Besoins non satisfaits chez l’homme
D-8-Prestataire
III-TROISIEME PARTIE : ANALYSE-COMMENTAIRE-DISCUSSION ET SUGGESTION
IV CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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