Enquêtes nutritionnelles conventionnelles

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EPIDEMIOLOGIE

PREVALENCE

Dans le monde, la prévalence des enfants de moins de 5 ans présentant une insuffisance pondérale due à un manque de nourriture décente depuis 1990 n’a cessé de diminuer. De 33% en 1990, elle a été ramenée à 28% en 2004 [62], et 25% en 2006 [66] mais la plus grande partie des progrès revient à l’Asie. D’après le dernier rapport de l’UNICEF sur la situation des enfants dans le monde 2009, en 2007, 23% des enfants selon les normes OMS,2005 et 25% selon NCHS,1977, présentaient une insuffisance pondérale, 11 % étaient émaciés et 28% présentaient un retard de croissance [61].
Dans le monde en développement, malgré les progrès accomplis ces dernières années dans la lutte contre la malnutrition, la situation demeure préoccupante. 1 enfant de moins de 5ans sur 4 soit 146 millions d’enfants de moins de 5ans présente une insuffisance pondérale et parmi eux 73% vivent dans dix pays seulement [62]. En 2007, 24% (OMS,2005) et 26% (NCHS,1977) des enfants des pays en voie de développement présentaient une insuffisance pondérale, et près d’un tiers des enfants de moins de 5 ans ( 30%) présentait un retard de croissance [61] ; 11% des enfants étaient émaciés et 24 pays du monde en développement affichaient des taux d’émaciation égaux ou supérieures à 10% notamment dans presque tous les pays d’Asie du Sud et dans beaucoup de pays d’Afrique subsaharienne, ce qui prouve jusqu’à quel point le problème est grave et exige la prise de mesures immédiates[65].
Les prévisions d’amélioration mondiale reposent en grande partie sur une baisse prévue de la prévalence de 35 à 18% en Asie stimulée principalement par les améliorations enregistrées en Chine ou le taux d’insuffisance pondérale a été réduit de moitié [62]. En revanche en Afrique, on prévoit une augmentation de la prévalence qui passerait de 24 à 27%. En outre, la situation est critique en Afrique de l’Est, région ou le VIH/sida a d’importantes interactions avec la malnutrition. Ici, selon les prévisions, les taux de prévalence de l’insuffisance pondérale seront de 25% plus élevés en 2015 qu’en 1990 [3].
En Afrique, la pauvreté et l’absence de disponibilité alimentaire suffisante entraînent des conséquences désastreuses sur l’état nutritionnel des populations, plus particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans. La malnutrition représente une situation préoccupante pour les pays africains en général et pour les pays au Sud du Sahara en particulier ou elle est estimée entre 27,4 et 31%.
D’après l’Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation (FA0), 1 enfant sur 3 est sous alimenté et les enfants de moins de 5ans représentent la plus grande proportion des sujets atteints de malnutrition avec 50% de malnutris en moyenne [25].
Selon l’UNICEF en 2006, 28 % des enfants de moins de 5 ans en Afrique de l’Ouest présentaient une insuffisance pondérale, 10% étaient émaciés et 36% présentaient un retard de croissance [61].
Au Sénégal, la malnutrition est un problème de santé publique. En effet, la MPE demeure une préoccupation constante parce qu’elle touche 17,3% des enfants de moins de 5 ans [40] et est retrouvée chez 66,1% des enfants hospitalisées en milieu pédiatrique [59].
Depuis plus d’une décennie, le statut nutritionnel des enfants de moins de 5ans reste encore préoccupant dans notre pays ou 23% des enfants souffrent d’insuffisance pondérale. Ce type de malnutrition a connu une baisse durant la période de 1992-2000, passant de 21% à 18% grâce aux efforts consentis durant la première moitié de la décennie. La malnutrition aigue est restée faible durant la même période [42].
La malnutrition protéino –énergétique touche environ 16,4% des enfants de moins de 5 ans avec une très grande disparité entre le milieu rural et le milieu urbain et près de 66,1% des enfants hospitalisés en milieu pédiatrique sont malnutris [59]. En 2005, 17,4 % des enfants de moins de 5 ans présentaient une insuffisance pondérale (20,5 % en zone rurale contre 13,2 en milieu urbain), 7,7 % étaient émaciés dont 1 sévèrement (9,3% en milieu rural contre 6 ,9% en zone urbaine) ; 16,4% présentaient un retard de croissance (20,9% en milieu rural contre 14,5 en milieu urbain) [40].
Le rapport 2009 de l’UNICEF montre que la situation nutritionnelle au Sénégal est demeurée pratiquement sans changement en 2007 avec 17% d’insuffisance pondérale, 8% d’émaciation et 16% de retard de croissance [61].
La malnutrition sous la forme de carences en vitamines et minéraux essentiels reste la cause de maladies graves ou de décès chez des millions d’individus à travers le monde. En 2006, plus de 3,5 milliards de personnes souffrent de carence en fer, 2 milliards sont en danger de carence en iode et 200 millions d’enfants d’âge préscolaire sont victimes d’insuffisance en vitamine A [23].

CAUSES ET DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION

™ CAUSES
La figure ci-dessus montre le cadre conceptuel de la malnutrition élaboré par l’UNICEF en 1991 et largement accepté au niveau international. Conformément à ce cadre la malnutrition a de nombreuses causes directes et indirectes [51].
Les causes immédiates de l’état nutritionnel se manifestent au niveau individuel. Ce sont le régime alimentaire et l’état de santé. Ces facteurs sont eux- mêmes interdépendants .Le régime alimentaire doit être approprié en terme de qualité et de quantité et les nutriments doivent être combinés de manière à ce que le corps puisse les assimiler. Il existe des rapports de synergie étroits entre l’état nutritionnel et l’état de santé. Une personne malade perdra probablement l’appétit; elle mangera peu, digérera peu et devra utiliser certains de ses nutriments pour lutter contre l’infection. Une personne mal nourrie a un faible système immunitaire et est plus incline aux infections. Les infections accroissent le potentiel de la malnutrition et sa gravité [51].
Les causes immédiates de l’état nutritionnel sont à leur tour influencées par 4 causes sous jacentes qui se manifestent au niveau du ménage. Ce sont :
9 la sécurité alimentaire adéquate des ménages ;
9 les soins adéquats aux mères et aux enfants ;
9 un environnement sanitaire adéquat ;
9 l’accès aux services de santé [51].
Les causes de base qui contribuent à la malnutrition sont représentées par le cadre socio-économique et politique d’un pays. Ceci regroupe les ressources potentielles disponibles dans l’environnement naturel d’un pays, ou une communauté, l’accès à la technologie, et la qualité des ressources humaines. Les facteurs politiques, culturels, économiques, sociaux influencent la manière dont ces ressources potentielles sont utilisées pour la sécurité alimentaire, les services de soins et de santé et un environnement sain (disponibilité, accessibilité, utilisation et stabilité).
Ce modèle relie les facteurs causals de la malnutrition à différents niveaux socio-organisationnels. Les causes immédiates touchent les individus, les causes sous jacentes les familles ou les ménages et les communautés et les causes de base sont liées au niveau sous-national, national et régional [51].
™ DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION
Les facteurs déterminants de la malnutrition sont repartis en fonction des différents niveaux socio-organisationnels :
9 A l’échelle internationale et nationale, nous avons :
• la pauvreté et les inégalités ;
• l’ignorance ;
• le déséquilibre des termes de l’échange ;
• l’explosion démographique ;
• l’insuffisance des ressources naturelles ;
• les calamités naturelles ;
• les épidémies et les conflits ;
• les déplacements massifs de population ;
• le chômage, emplois sous payés ;
• la situation sanitaire insuffisante.
9 A l’échelle familiale et sociale, nous avons :
• les facteurs maternels : grossesses multiples et rapprochées, analphabétis-me, ignorance, pauvreté ;
• les facteurs familiaux : conflits familiaux, la précarité de l’habitat, les tabous, les mauvaises conditions d’hygiène.
9 A l’échelle individuelle, (facteurs liés à l’enfant), nous avons :
• l’âge : la malnutrition est une affection du sevrage et est le résultat d’un sevrage mal conduit, c’est à dire d’une diversification alimentaire inappropriée ;
• le sexe: la malnutrition est une affection plus fréquente chez les garçons ;
• le rang de naissance ;
• la prématurité et le faible poids de naissance ;
• la gémellité ;
• les infections notamment rougeole, diarrhées, VIH.

EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

METHODES DIRECTES

L’EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique est un moyen simple et peu coûteux. Il s’agit essentiellement d’observer les altérations considérées comme liées à un défaut de nutrition au moyen de l’examen clinique classique : inspection, palpation des tissus épithéliaux superficiels, notamment, au niveau de la peau, des cheveux et de la muqueuse buccale ; examen des organes voisins de la surface du corps et des viscères [53]. Les signes pathologiques sont recherchés et notés ; cependant les signes patents de malnutrition n’apparaissent souvent que dans les cas graves, alors que dans la grande majorité des cas, la malnutrition est modérée. Par ailleurs, certains signes manquent de spécificité. Chaque signe n’est pas rattaché à une carence déterminée mais on peut grouper certains de ces signes pour en constituer un tableau évocateur d’un trouble nutritionnel particulier [2].
¾ Le Kwashiorkor est la forme la plus grave de malnutrition protéino-énergétique. Dans le kwashiorkor, l’apport calorique total est normal mais il existe une insuffisance d’apport en protéines. Il apparaît le plus souvent au décours du sevrage et est caractérisé dans sa forme sévère par une triade classique :
9 des œdèmes de type carentiel qui sont fermes, indolores, gar-dant le godet. Ils débutent au niveau du dos des pieds avec une extension secondaire vers les chevilles, les jambes, les cuisses : on parle d’œdèmes en chaussette ; l’extension se fait aussi au niveau du dos des mains, des bras, atteignant même parfois la face. Ces œdèmes intéressent rarement les séreuses.
9 des lésions cutanéo-muqueuses et des phanères avec au niveau de la peau des lésions pigmentaires avec dépigmentation des zones de flexion, hyperpigmentation des zones de frottement réalisant parfois une vraie dermatose bulleuse donnant à l’enfant un aspect de brûlé. Il existe également des troubles de l’élasticité et de la structure de la peau qui devient sèche, ridée et fragile.
Au niveau des muqueuses, on note une chéilite angulaire bilatérale, une gingivite, une langue dépapillée et souvent des fissures anales et vulvaires.
Les cheveux apparaissent décolorés, roux, cassants donnant des plages d’alopécies (on peut raser l’enfant simplement en tirant sur ses cheveux).Les ongles perdent également leur souplesse et deviennent cassants.
9 des troubles psychomoteurs sont également observés avec un enfant prostré, apathique, irritable et totalement anorexique.
Le reste de l’examen clinique peut retrouver :
● à l’examen général une anémie clinique, une hypothermie, des signes de déshydratation et un retard staturo-pondéral.
● au niveau neurologique : une hypotonie et une perte des acquisitions motrices.
● au niveau digestif : une hépatomégalie, une splénomégalie.
●des signes d’infections associés en particulier ORL ou broncho-pulmonaires.
¾ Le Marasme dont le début est plus précoce, se situant habituelle-
ment vers le 4ème et le 6ème mois. Ici l’apport protéique est normal tandis que l’apport calorique total est insuffisant. Le marasme est la résultante d’une diversification alimentaire mal conduite. Le tableau clinique au début se résume à des troubles digestifs à type de vomissement, une cassure de la courbe pondérale plus nette que dans le kwashiorkor malgré un appétit conservé.
A la phase d’état, le tableau clinique se caractérise par un amaigrissement visible et sévère qui est la résultante d’une fonte musculaire importante débutant à la racine des membres inférieurs et des fesses : « aspect de sac vidé », touchant secondairement le reste du corps. Les côtes sont visibles au niveau du thorax, la face a un aspect de vieillard, l’abdomen est le plus souvent globuleux donnant l’impression d’un « tonneau vide sur des jambes grêles. ». L’enfant est vif, attentif et très affamé.
¾ Le Kwashiorkor marasmique qui associe les deux formes cliniques précédentes avec oedèmes et perte pondérale importante.
¾ Les formes frustes dont le dépistage se fait par anthropométrie.

ANTHROPOMETRIE NUTRITIONNELLE

L’anthropométrie est l’utilisation des mesures du corps à des fins de classification et de comparaison. On l’utilise pour évaluer l’état nutritionnel d’une personne et suivre la croissance des enfants. L’anthropométrie est considérée comme ayant une place importante parmi les moyens d’évaluation de l’état nutritionnel des communautés [2] [68]. L’état nutritionnel d’un individu peut être évalué en comparant ses mesures anthropométriques à des valeurs de références internationales. Les mesures anthropométriques peuvent également être utilisées pour déterminer la prévalence de la malnutrition dans une population lors d’une enquête. Les mesures anthropométriques les plus utilisées chez les enfants sont: la taille, le poids, le périmètre brachial, le périmètre crânien.

AUTRES TECHNIQUES D’EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL [26]

¾ DENSITOMETRIE
Elle a longtemps été considérée comme la méthode de référence. Le principe est de déterminer avec une grande précision la densité du corps basée sur le principe de la pesée hydrostatique. Il s’agit de mesurer la densité par pesée successive dans l’eau et l’air.
¾ IMPEDANCEMETRIE BIOELECTRIQUE
C’est une technique simple, rapide, indolore, et à faible coût. Elle mesure la résistance du tissu interstitiel à un courant de faible intensité et permet le calcul de la masse maigre et grasse.
¾ DILUTION ISOTOPIQUE
L’eau totale est diluée par dilution d’isotopes stables comme le Deutérium (eau lourde) et l’oxygène 18. Cette technique nécessite un matériel coûteux (spectromètre de masse) et est réservée à la recherche.
¾ LA RESONANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE Cette technique permet l’étude de la résonance des protons soumis à un
champ magnétique intense et permet la détection des radicaux méthyles de la graisse.
Le coût très élevé de cette technique et la durée de l’examen (1H) font que cette technique est rarement utilisée.
¾ POTASSIUM TOTAL
La mesure du pool potassique se fait au moyen du potassium marqué (K 40) qui est un isotope radioactif présent de façon naturelle dans le corps. C’est une technique totalement non invasive (aucune substance administrée) et fiable.

METHODES INDIRECTES

STATISTIQUES DEMOGRAPHIQUES

La MPE influe sur le taux de morbidité, sur le taux de mortalité maternelle et périnatale, sur l’espérance de vie et sur d’autres paramètres statistiques.
Diverses statistiques démographiques peuvent être considérées comme des indicateurs de l’état nutritionnel de la population qu’elles concernent. La seule limite c’est qu’elles sont difficiles à établir dans nos régions car l’état civil y est généralement inexistant [2] [53][22].

ENQUÊTES ALIMENTAIRES

Elles permettent d’évaluer le niveau de développement socio-alimentaire. Les enquêtes alimentaires constituent un moyen irremplaçable pour connaître les apports en chacun des principaux nutriments, donc pour apprécier la couverture des besoins caloriques, azotés, minéraux et vitaminiques [53]. Différentes méthodes peuvent être utilisées dans les enquêtes alimentaires :
– la méthode du carnet d’achat confié à la ménagère ;
-la méthode par interview : interrogatoire portant sur les dépenses alimentaires et la quantité consommée ;
– la méthode par pesée : plus longue mais plus adaptée en milieu rural.

EVALUATION DE LA MORTALITE

La mortalité est un puissant indicateur de l’état général de santé d’une population. Par contre, c’est une mesure relativement peu sensible car il faut souvent attendre une détérioration extrême des conditions de vie et de santé de la population avant d’observer une augmentation marquée de la population. C’est aussi un indicateur peu spécifique car la mortalité peut avoir plusieurs causes : un taux élevé de mortalité peut indiquer qu’il y’a un problème de santé au sein d’une population, mais elle ne peut pas indiquer la cause [41].

INDICES DE MORTALITE

Le taux de mortalité désigne le nombre de décès rapporté dans une population pour un temps donné.
Les informations nécessaires pour déterminer le taux de mortalité sont :
9 le nombre de décès ;
9 la taille de la population sur laquelle les décès sont enregistrés ;
9 la période sur laquelle ces décès ont eu lieu.
Différents types de taux sont utilisés pour mesurer la mortalité. Dans les
contextes d’urgence, la mortalité est présentée de 2 façons [35] :
9 Le taux de mortalité brute (TMB) : qui est le taux de mortalité parmi toute la population c’est-à-dire tous les groupes d’âge et les deux sexes. Nombre de décès TMB= Population totale/10000 x période de rappel
9 Le taux de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans (TM-5) : c’est le taux de mortalité spécifique pour les enfants âgés de 0 à 59 mois.
Nombre de décès chez les enfants de 0-5ans
TM-5 = Population des enfants de 0-5ans/10000 x période de rappel

METHODES D’EVALUATION DE LA MORTALITE

Un minimum de trois différentes méthodes pour mesurer la mortalité sont actuellement employées dans les évaluations en situation d’urgence:
• le recensement actuel des ménages
• le recensement antérieur des ménages
• l’historique des naissances (HN)
Toutes les méthodes disponibles pour les enquêtes rétrospectives sur la mortalité doivent être testées dans divers contextes pour déterminer lesquelles sont les plus appropriées et dans quel contexte [55].

METHODE DU RECENSEMENT ACTUEL DES MENAGES [55]

Cette méthode, qui est probablement la plus couramment employée, permet d’obtenir les informations suivantes:
• l’âge (moins de cinq ans et tous âges) de chaque personne vivant dans le ménage le jour de l’enquête ;
• le nombre des naissances et des décès (moins de cinq ans et tous âges) dans le ménage durant la période de rappel.
Les taux de mortalité pour les méthodes de recensement actuel sont calculés en employant la formule suivante: 10 000 personnes Nombre de décès pendant la période Taux de = x Mortalité nombre de jours Nombre de résidents actuels de rappel + ½ (nombre de décès pendant le rappel) – ½ (nombre de naissances pendant le rappel)
Le TM-5 peut être calculé en utilisant comme population cible les enfants de moins de 5 ans.

METHODE DU RECENSEMENT ANTERIEUR DES MENAGES

Cette méthode permet d’obtenir les informations suivantes:
• l’âge (moins de cinq ans et tous âges) de chaque personne qui vivait dans le ménage au début de la période de rappel ;
• le nombre des naissances pendant la période de rappel ;
• l’état actuel de chacune de ces personnes séparément (tous âges et moins de cinq ans).
La différence principale entre les méthodes de recensement antérieur et actuel des ménages est que le recensement antérieur est un recensement du début de la période de rappel tandis que le recensement actuel est un recensement de la fin de la période de rappel.
Les taux de mortalité pour les méthodes de recensement antérieur sont calculés en employant la formule suivante: 10 000 personnes rappel Nombre de décès pendant la période Taux de = x mortalité nombre de jours Nombre de résidents début du rappel de rappel + ½ (nombre de décès pendant le rappel) – ½ (nombre de naissances pendant le rappel)

Table des matières

Introduction
I. Définitions des concepts
II. Epidémiologie
II.1. Prévalence
II.2. Causes et déterminants de la malnutrition
™ Causes de la malnutrition
™ Déterminants de la malnutrition
III. Evaluation de l’état nutritionnel
III.1. Méthodes directs
III.1.1. Examen clinique
III.1.2. Anthropométrie nutritionnelle
™ Paramètres anthropométriques
™ Indices anthropométriques
™ Populations de références
™ Expression des indices nutritionnels
™ Indicateurs nutritionnelles
™ Classification
III.1.3. Evaluation biologique
™ Paramètres urinaires
™ Paramètres plasmatiques
III.1.4. Autres méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel
III.2. Méthodes indirects
III.2.1. Statistiques démographiques
III.2.2. Enquêtes alimentaires
IV. Evaluation de la mortalité
IV.1. Indices de mortalité
IV.2. Méthodes d’évaluation de la mortalité
IV.2.1. Méthode du recensement actuel des ménages
IV.2.2. Méthode du recensement antérieur des ménages
IV.2.3. Historique des naissances
V. Enquêtes nutritionnelles conventionnelles
VI. Enquêtes nutritionnelles et de mortalité SMART
VI.1. Généralités sur SMART
VI.1.1. Définition
VI.1.2. Historique
VI.2. La méthodologie SMART
VI.2.1. La planification de l’enquête
™ Les méthodes d’échantillonnage
™ Calcul de la taille d’échantillon
™ Sélection des grappes
™ Sélection des ménages
VI.2.2. Recrutement et formation des équipes
VI.2.3. Phase de collecte de données
™ Données nutritionnelles SMART
™ Questionnaires de mortalité SMART
VI.2.4. Saisie et analyse des résultats
VI.2.5. Rapport
DEUXIEME PARTIE METHODOLOGIE
1. Type d’enquête
2. Population d’étude
3. Procédure de d’échantillonnage
4. Formation
5. Collecte des données
6. Saisie des données
7. Analyse des données
1.Caractéristiques de l’échantillon
2. Prévalence de la malnutrition aigue exprimée en z-score selon les normes NCHS, 1977
3.Prévalence de la malnutrition aigue exprimée en z-score selon les normes OMS, 2005
4.Comparaison des taux de malnutrition aigue en fonction des référence NCHS, 1977 et OMS, 2005
5. Résultats du volet mortalité
COMMENTAIRES
CONCLUSION ET RECOMMANDATION

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