Enquêtes Nationales de Prévalence des infections nosocomiales au CHU de Rouen

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Une démarche nationale

La HAS a été formellement saisie du sujet « Pertinence » par le Ministère de la santé (Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)) et par l’Assurance maladie en juin 2010 face à une augmentation de la fréquence des actes et/ou par la variation d’activités de soins entre régions ou territoires ne s’expliquant pas par la démographie ou l’état de santé des populations. Ces variations interrogeaient sur les pratiques médicales au regard des référentiels, sur l’égalité d’accès aux soins et la qualité des soins délivrés.
Assurer l’accès aux soins les plus pertinents, aux traitements les plus innovants, tout en maîtrisant les dépenses de santé de sorte qu’elles respectent l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM), vise à rechercher l’efficience de notre système de soins. La pertinence des soins renvoie un champ assez vaste : la pertinence des prescriptions médicamenteuses (lutter contre la iatrogénie, promotion des génériques…), la pertinence des séjours et parcours de soins (hospitalisations potentiellement évitables…), la pertinence des modes de prise en charge (chirurgie ambulatoire, durée des séjours…) et la pertinence des actes diagnostiques et thérapeutiques.
Une enquête réalisée en 2012 pour la Fédération hospitalière de France auprès de 803 médecins, pour moitié hospitaliers et pour moitié libéraux, a mis en évidence que 28 % des actes étaient considérés comme n’étant pas « pleinement justifiés » (47). Les raisons qui pouvaient expliquer ce constat étaient : la demande des patients, la peur du risque judiciaire, l’absence de référentiels partagés, l’absence de contrôle des pratiques et l’incitation économique.
La formation initiale et continue est un levier essentiel pour intégrer l’amélioration de la pertinence des actes dans les pratiques quotidiennes des professionnels de santé. Les nouvelles mesures d’économies dans le cadre de l’ONDAM 2018 comprennent plusieurs thématiques dont la pertinence et l’efficience des produits de santé, la pertinence et la qualité des actes et la pertinence et l’efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transport (48).
Le dernier colloque de la HAS en novembre 2017 avait pour thème « La pertinence, du concept à l’action ». Au cours de ce colloque, ont été évoquées les causes de non pertinence des soins :
– Les limites à l’accès à la connaissance et à l’évolution des pratiques professionnelles : « j’ai toujours fait comme ça »
– Le praticien comprend une demande implicite du patient : « mon correspondant attend ça de moi »
– La culture médicale qui privilégie les derniers traitements mis sur le marché
– La protection contre le risque médico-légal, par exemple : « mieux vaut prescrire cela que rien »
– Le mode de financement (rémunération à l’acte) qui peut inciter aux volumes et qui intègre peu les incitatifs à la pertinence
– Les examens réalisés de façon redondante en l’absence d’accès à un historique des examens des patients (enjeu du dossier médical partagé (DMP))
La tendance actuelle du système de santé français est à l’économie ainsi qu’à la limitation des examens et thérapeutiques invasives. Cette problématique dépasse nos frontières. L’Organisation de Coopération et de Développement Economique (OCDE) a publié en janvier 2017 un rapport « Lutter contre le gaspillage dans les systèmes de santé ». Il est noté « alors que les budgets publics sont sous pression dans le monde entier, il est inquiétant de constater que près d’un cinquième des dépenses de santé apportent une contribution nulle, ou très limitée, à l’amélioration de l’état de santé de la population » (49).
Améliorer la pertinence des soins nécessite une implication des professionnels de santé. La régulation de la croissance de la dépense de santé par la pertinence des soins présente une certaine légitimité aux yeux des acteurs du système de santé ou des patients. Toutefois, cela suscite encore une forme de défiance de la part des professionnels de santé, tenant notamment à des approches perçues comme trop administratives et assimilées à de la « maîtrise comptable » (50).

Réglementation

La Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2015 apporte des outils complémentaires à la  pertinence des soins :
– La remise par le Gouvernement au Parlement d’un rapport faisant l’état des lieux et soumettant des propositions de renforcement de la diffusion de la pertinence des soins auprès des professionnels de santé
– L’élaboration d’un plan d’action pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins.
Deux décrets d’application en novembre 2015 ont permis l’entrée en vigueur de ces nouvelles dispositions.
Décret n°2015-1510 du 19 novembre 2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé (51)
Ce décret précise le contenu du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins ainsi que ses modalités d’élaboration et d’évaluation. Il crée une instance régionale chargée de l’amélioration de la pertinence des soins, qui contribue à l’amélioration de la pertinence des prestations, des prescriptions et des actes dans la région et concourt à la diffusion de la culture de la pertinence des soins et à la mobilisation des professionnels de santé autour de cette démarche. En outre, le décret précise le contenu et la procédure de conclusion du contrat tripartite d’amélioration de la pertinence des soins, signé entre l’établissement de santé, l’Agence Régionale de Santé (ARS) et l’organisme local d’assurance maladie.
Décret n°2015-1511 du 19 novembre 2015 relatif au contrat d’amélioration des pratiques en établissements de santé (52)
Ce décret précise les modalités de mise en œuvre de ce contrat. Il définit notamment les trois risques (risque infectieux, risque médicamenteux et risque de rupture de parcours) servant de base à la définition des objectifs du contrat ainsi que les règles selon lesquelles les pénalités peuvent être appliquées lorsque les objectifs fixés ne sont pas atteints ou lorsque l’établissement refuse de signer le contrat.
En 2016, la LFSS a défini un nouveau contrat, le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES) qui remplace entre autres le contrat tripartite d’amélioration de la pertinence des soins en établissement de santé.
Décret n°2017-584 du 20 avril 2017 fixant les modalités d’application du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (53).
Ce décret a pour objet de définir les modalités d’application du CAQES et notamment son contenu, la procédure de contractualisation et d’évaluation. Ce contrat est obligatoire en 2018 pour tous les établissements sanitaires. Il comporte un volet pertinence ayant pour objectif d’accompagner les professionnels dans la démarche d’amélioration de la pertinence des soins. Par ailleurs, le décret précise les règles relatives à l’élaboration du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins.
En 2018, la LFSS ouvre la possibilité à des financements innovants, dérogatoires aux règles actuelles de tarification pour des « expérimentations organisationnelles innovantes du système de santé » telles que la coordination du parcours de santé, la pertinence et qualité de la prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale.

Pertinence et certification

La pertinence des soins est une des thématiques ciblées pour la démarche d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). L’EPP est définie comme l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques (54). Elle constitue l’une des priorités de la certification des établissements de santé (55). Dans la certification V2010 et V2014, il est demandé de réaliser des EPP sur tous les champs où l’établissement a identifié des enjeux d’amélioration de la pertinence des soins (exemples : pertinence des hospitalisations, pertinence des admissions aux urgences, pertinence de la prescription d’examens d’imagerie médicale …)

Revue de pertinence des soins

La revue de pertinence des soins constitue une des méthodes d’EPP et a bien été décrite par la HAS (46,56).
Il s’agit d’une méthode permettant d’évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients. Elle s’applique à un soin ou un programme de soins et peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins. Elle repose sur une approche par comparaison à un ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés. Si l’un d’entre eux est présent, les soins ou le programme de soins sont pertinents. Si aucun critère de la grille n’est retrouvé, il faut rechercher les raisons expliquant la non pertinence des soins ou du programme de soins. La condition essentielle pour réaliser une revue de pertinence est de disposer d’outils validés et de référentiels.
Au CHU de Rouen, un guide de revue de pertinence a été publié en 2016 (57). Il rappelle les étapes essentielles nécessaires pour effectuer une revue de pertinence :
1. Choisir l’acte ou le soin qui sera la cible de l’évaluation de la pertinence en fonction de la fréquence, des disparités des pratiques, des conséquences en termes de qualité/sécurité des soins, de la faisabilité de la démarche
2. Identifier un référentiel définissant les indications
3. Choisir un échantillon de patients chez lesquels l’acte ou le soin a été réalisé
4. Evaluer la pertinence en deux étapes :
a. 1ère étape : vérifier si l’acte ou le soin est pertinent suivant le référentiel
b. 2ème étape : si l’acte ou le soin n’est pas pertinent suivant le référentiel, faire intervenir un expert qui jugera si le soin est malgré tout pertinent.
A la suite d’une revue de pertinence, l’analyse des résultats permet de rechercher les écarts constatés entre la pratique réelle à la pratique souhaitée.
Appliquée à notre travail, la revue de pertinence des CVP permettra de repérer la présence de CVP non pertinents. Avec l’aide des échanges avec les professionnels, il faudra rechercher les causes expliquant la mise en place de ces cathéters et de mettre en place un plan d’action afin de limiter l’utilisation inappropriée des CVP.
La prévention des risques liés aux actes invasifs apparaît comme une priorité essentielle dans l’évaluation du programme national de sécurité des patients 2013 – 2017 (58). Ce programme incite à développer une « politique thématique nouvelle sur la sécurité des actes invasifs ». La mise en place de revues de pertinence sur les actes invasifs apparaît essentielle.
En raison de l’utilisation très fréquente des CVP au sein de notre établissement, des complications associées aux CVP ayant des conséquences potentiellement dramatiques, du risque d’AES pour les professionnels de la santé, de l’inconfort pour les patients et l’incitation nationale à développer des actions sur la pertinence des actes invasifs, la mise en place d’une revue de pertinence sur les CVP apparaissait justifiée.

MATERIEL ET METHODES

Enquêtes Nationales de Prévalence des infections nosocomiales au CHU de Rouen

Afin d’évaluer l’évolution de l’utilisation des CVP au sein de notre établissement, nous avons exploité les résultats des différentes ENP de 2001 à 2017.
Les ENP des infections nosocomiales sont régulièrement proposées depuis 1996 à tous les établissements de santé français, publics ou privés. Elles sont mises en œuvre par les établissements de santé et jusqu’en 2015 (année de restructuration de la lutte contre les infections associées aux soins) par les anciens CCLIN et réalisée sous l’égide du Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN). En 2017, l’enquête nationale a été mise en œuvre et coordonnée par Santé publique France en partenariat avec 5 Centres d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins (CPIAS).
Il s’agit d’une enquête transversale à visée descriptive portant sur les patients hospitalisés en établissement de santé un jour donné. Tous les patients des services d’hospitalisation sont inclus qu’il s’agisse de :
– Court séjour (y compris les unités d’hospitalisation de semaine) ;
– Soins de suite et de réadaptation (SSR) ;
– Unités de soins de longue durée (SLD).
– En hospitalisation de jour (patients en ambulatoire, patients dialysés, patients en salle d’urgences);
– En hospitalisation à domicile ;
– En établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, qu’ils soient ou non rattachés à un établissement de santé ;
– Hospitalisation de nuit dans un centre hospitalier spécialisé.
Chez l’ensemble des patients inclus, l’existence d’un dispositif invasif (dont les CVP) est recueillie. Cette enquête est réalisée tous les 5 ans environ. La dernière a été réalisée en mai 2017 par le Département de Prévention des Infections Associées aux Soins (DPIAS). Nous avons ici analysé l’évolution de la prévalence des patients porteurs d’un CVP au CHU de Rouen entre 2001 et 2017.

Evénements indésirables associés aux soins en lien avec l’utilisation des CVP

Nous avons souhaité recueillir l’ensemble des EIAS en lien avec l’utilisation d’un CVP signalés à l’Unité de Prévention des Risques Associés aux Soins (UPRAS) du CHU, sur l’année 2017 et le 1er semestre 2018. L’UPRAS a extrait, à partir du logiciel des signalements des EIAS, tous les EIAS classés à l’aide des critères suivants :
– Ablation accidentelle
– Complication d’un geste invasif non chirurgical
– Erreur médicamenteuse
– Matériel absent et/ou défaillant
– Risque infectieux
Nous avons utilisé ces 5 critères afin d’être le plus exhaustif possible.
L’ensemble des EIAS, extraits à partir de cette requête, ont été relus et seuls, ceux qui étaient en lien avec l’utilisation d’un CVP ont été conservés.
Un EIAS a fait l’objet d’une analyse des causes profondes en suivant la méthode Orion®. Cette méthode est fondée sur l’expérience de l’aéronautique, qui a été un précurseur dans la gestion des risques. C’est une méthode d’analyse systémique divisée en six étapes :
– Collecter les données
– Reconstituer la chronologie de l’événement
– Identifier les écarts
– Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents (domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains)
– Proposer les actions à mettre en œuvre
– Rédiger le rapport d’analyse
L’analyse systémique est le plus souvent confiée à une ou deux personnes, formées à la méthode et qui interrogent toutes les catégories de personnel hospitalier concernées par l’événement.
Afin de réaliser cette analyse, 4 personnes (personnel médical et paramédical) ont été rencontrées. Les échanges avec chacune d’entre elles ont permis d’établir la chronologie de l’EIAS et de soulever les facteurs influents ou contributifs ayant favorisé la survenue de cet EIAS. Nous avons également discuté d’éventuelles mesures d’amélioration permettant d’éviter qu’un EIAS similaire se reproduise.

Revue de pertinence des CVP

Schéma d’étude

Une revue de pertinence a été réalisée au CHU de Rouen afin d’évaluer si les CVP étaient en place de façon justifiée. Notre étude était descriptive et transversale. L’évaluation reposait sur la pertinence des CVP un jour donné.

Services et population inclus

Le CHU de Rouen est un établissement public de santé de 2500 lits et places dont 1600 lits de médecine, chirurgie, obstétrique.
Notre revue de pertinence a été menée sur l’ensemble des services du CHU à l’exclusion de :
– La pédiatrie : les justifications des CVP et quelques recommandations sur la prévention des infections associées aux CVP sont différentes en pédiatrie.
– Les services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et les unités de Soins de Longue Durée (SLD). En 2017, les proportions de patients porteurs de CVP mesurées dans ces services à l’ENP étaient les plus faibles (0 à 8 %), la majorité des cathéters utilisés étaient des cathéters sous-cutanés.
– Les hôpitaux de jour : la présence des CVP chez les patients hospitalisés en hôpital de jour est quasiment toujours pertinente (traitement médicamenteux (immunothérapie…) ou examen diagnostique).
Dans les services inclus, tous les patients hospitalisés et porteurs d’un CVP le jour du passage des enquêteurs étaient inclus dans notre étude. L’évaluation de la pertinence était réalisée pour chaque CVP, seuls les CVP pour lesquels le retrait était prescrit ou prévu étaient exclus.

Schéma de la revue de pertinence

Calendrier de la revue de pertinence

Recueil de données

Deux enquêteurs (le Dr Loetizia Froment et moi-même) ont effectué le recueil de données un jour donné dans chaque service. Compte tenu de la taille du CHU de Rouen, l’enquête s’est déroulée sur plusieurs jours. Le planning du recueil de données est décrit dans le tableau 3.
Un mail d’information a été envoyé à tous les chefs de services et les cadres supérieurs de santé des services inclus dans l’étude. Les enquêteurs ont ensuite contacté les cadres pour fixer la date et l’horaire du jour de l’enquête pour leur service. L’information était transmise au sein de l’équipe soignante par les cadres et les chefs de service.
Le jour de l’enquête, avant d’aller dans les services, les enquêteurs recueillaient informatiquement le nombre de patients hospitalisés dans chaque service enquêté. En revanche, à partir du dossier de soins informatisé, il était impossible d’extraire le nombre de patients porteurs de CVP, cette donnée était recueillie directement dans chaque service auprès des soignants.

Référentiel

Elaboration du référentiel

Bien qu’il existe des recommandations sur l’utilisation des CVP, il n’y a pas d’indication claire sur l’utilisation appropriée de ces cathéters. Nous avons dû élaborer notre propre référentiel regroupant l’ensemble des justifications pertinentes d’un CVP.
La construction de ce référentiel a nécessité un travail de recherche bibliographique, de synthèse et d’élaboration d’une première version d’un référentiel sur les indications pertinentes justifiant l’utilisation d’un CVP chez un patient.
Nous avons recherché dans la littérature des études similaires s’intéressant à la pertinence des cathéters, notamment la pertinence des CVP.
Dans Medline, les différents termes « MESH » utilisés étaient les suivants :
– Catheterization, Peripheral/instrumentation
– Catheterization, Peripheral/adverse effects
– Device removal
– Practice Patterns, Nurses
– Cannula/utilization
– Catheterization, Peripheral/utilization
Plusieurs requêtes avec ces termes « MESH » ont été effectuées. Nous avons également utilisé la combinaison des termes suivants : « idle OR unused OR unnecessary OR inappropriate AND peripheral catheter ».
Après avoir sélectionné les articles les plus pertinents, nous avons consulté toutes leurs références bibliographiques pour repérer d’autres études et ainsi être le plus exhaustif possible.
Au total, dix articles ont été identifiés (2,6,7,12,33,59–63).
Dans ces derniers, étaient définis les indications pertinentes des CVP ou au contraire les raisons ne nécessitant pas la présence d’un CVP chez un patient. La majorité évaluait la pertinence de tout cathéter intravasculaire et seules 4 études s’intéressaient uniquement aux CVP (12,33,59,61). La définition d’un cathéter intravasculaire pertinent était hétérogène (64).
L’Antenne Régionale de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ARLIN) Languedoc-Roussillon et le CPIAS Auvergne / Rhône-Alpes se sont intéressés à la pertinence des cathéters en 2016 et à la prévalence des CVP non utilisés en 2017 (65,66). Après les avoir contactés, ils ont accepté de nous transmettre leur méthodologie et leur référentiel de pertinence des cathéters. Nous nous sommes appuyés sur leur travail en plus des 10 études identifiées précédemment.
L’élaboration de notre référentiel s’est basée également sur le travail effectué par le groupe « Pertinence des soins » du CHU de Rouen. Ce groupe de travail a conçu un outil de diffusion des bonnes indications des perfusions et des différents risques associés (annexe 1).
Une fois la recherche bibliographique terminée, nous avons effectué une synthèse puis élaboré une première version du référentiel des indications pertinentes des CVP (annexe 2).
Des conseils apportés par l’UPRAS et le Dr Marion LOTTIN, ayant une expertise sur les revues de pertinence, nous ont aidés à construire notre référentiel.

Validation du référentiel avant le début du recueil de données

Une réunion entre les enquêteurs et les experts s’est déroulée le mercredi 18 avril 2018. L’objectif était de présenter aux experts le référentiel ainsi que la grille de recueil de données. Nous avons repris chaque critère du référentiel un par un et avons décidé de façon collégiale soit de le garder, de le modifier ou de le supprimer. Des critères de pertinence et de non qualité ont également été ajoutés.

Table des matières

INTRODUCTION
I. Contexte
II. Objectif
III. Cathéter Veineux Périphérique
A. Définition du cathétérisme veineux périphérique
B. Caractéristiques générales des CVP
C. Pose d’un CVP
D. Contre-indications de la pose d’un CVP
E. Administration intraveineuse
F. Manipulation et entretien du CVP
G. Complications et risques associés aux CVP
H. Traçabilité et surveillance
IV. Pertinence
A. Définition
B. Une démarche nationale
C. Réglementation
D. Pertinence et certification
E. Revue de pertinence des soins
MATERIEL ET METHODES
I. Enquêtes Nationales de Prévalence des infections nosocomiales au CHU de Rouen
II. Evènements indésirables associés aux soins en lien avec l’utilisation des CVP
III. Revue de pertinence des CVP
A. Schéma d’étude
B. Services et population inclus
C. Schéma de la revue de pertinence
D. Calendrier de la revue de pertinence
E. Recueil de données
F. Experts
G. Référentiel
1. Elaboration du référentiel
2. Validation du référentiel avant le début du recueil de données
H. Avis d’expertise après le recueil de données
I. Critère de jugement principal
J. Analyse des données
IV. Mesures d’amélioration
V. Présentation / Communication du projet
VI. Ethique
RESULTATS
I. Enquêtes Nationales de Prévalence des infections nosocomiales au CHU de Rouen
II. Evènements indésirables associés aux soins en lien avec les CVP
A. Survenue des EIAS en lien avec les CVP en 2017 et au cours du 1er semestre 2018
B. Analyse des causes profondes d’un EIAS
III. Résultats de la revue de pertinence des CVP
A. Description de la population
B. Description des CVP
C. Résultats de l’évaluation de la pertinence des CVP
1. Evaluation de la pertinence des CVP au CHU de Rouen
2. Evaluation de la pertinence en fonction de la spécialité (Médecine / Chirurgie / Réanimation / Urgences)
3. Evaluation de la pertinence chez les patients porteurs de plusieurs CVP
4. Pertinence des CVP selon la durée de cathétérisme
D. Traçabilité des CVP
IV. Mesures d’améliorations
DISCUSSION
I. Résultats principaux : Pertinence des CVP
A. Proportion de CVP pertinents
B. Justifications pertinentes des CVP
C. CVP jugés non pertinents
D. Pertinence selon les spécialités (Médecine / Chirurgie / Réanimation / Urgences)
II. Prévalence de patients porteurs de CVP
III. Construction du référentiel de pertinence des CVP
IV. Traçabilité des informations sur le CVP dans le dossier médical
V. Impact de l’étude
VI. Pistes d’amélioration
VII. Limites de l’étude
VIII. Forces de l’étude
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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