Enquête sur les pratiques de dépistage

Principaux résultats de l’étude.

Le taux de participation à cette étude était élevé avec 41,8% de médecins répondants. Les trois quarts d’entre eux étaient au courant qu’il existe une recrudescence de la syphilis, ils étaient d’ailleurs presque la moitié à en avoir rencontré au moins un cas durant les trois dernières années. Ils semblaient mal connaître le chemsex et n’abordaient pas assez le sujet des IST avec leurs patients migrants qui ne sont probablement pas assez dépistés. Ce dépistage était par contre quasiment systématique en cas de diagnostic de grossesse. Les symptômes atypiques de la maladie leur étaient mal connus et une part importante pouvait rencontrer des difficultés avec l’interprétation de la sérologie TPHA/VDRL. L’utilisation de TROD semblait pouvoir les intéresser. Si la benzathine pénicilline G était l’antibiotique le plus utilisé pour traiter les cas de syphilis qu’ils rencontraient, on retrouvait l’utilisation relativement fréquente de doxycycline et de ceftriaxone. Ils adressaient fréquemment leurs patients aux spécialistes pour le traitement ou uniquement le suivi. Dans cette circonstance, ils orientaient principalement vers le SMIT et le CIDDIST. Ils ne connaissaient par contre pas bien les CeGIDD et n’informaient que rarement leurs patients sur les structures de dépistage anonyme et gratuit de manière indirecte à l’aide d’affiche ou de prospectus dans leur cabinet.

Limites de l’étude. Notre étude présente des limites. Bien que le taux de réponse soit élevé, il est possible que les médecins répondant soient en majorité des médecins intéressés par le sujet ou ayant déjà rencontré des cas de syphilis. En effet, dans l’enquête « syphilis » réalisée en 2008 par l’INSERM UPMC auprès des médecins généralistes du réseau sentinelle (33), parmi l’échantillon de médecins non répondants testé, 80 (67,8%) des 118 médecins déclaraient ne pas avoir participé à l’enquête car ils n’avaient pas vu de syphilis. De plus, le fait qu’ils soient interrogés sur leur pratique peut entrainer un sentiment de jugement et influencer leurs réponses par un biais de désirabilité. L’anonymat des réponses et le fait qu’il s’agisse d’un auto-questionnaire où l’enquêteur est absent limite néanmoins ce phénomène (34). Dans le cadre de la prise en charge des cas de syphilis rencontrés, les patients VIH ou traités par la Prep sont pour la plupart suivis par un infectiologue et réalisent de manière fréquente des sérologies syphilis dont le double des résultats peut être adressé au médecin traitant. Leur place dans ces prises en charge est alors difficile à établir. Enfin, nous n’avons pas pris en compte d’éventuels avis téléphoniques aux spécialistes dans le cadre de ces prises en charge qui peut être un moyen efficace pour les médecins généralistes d’établir une conduite à tenir.

Analyse de la population

En 2016, d’après le site cartosanté, outil de renseignement sur la démographie médicale mis en place par l’Agence Régionale de Santé (ARS), on dénombre 777 omnipraticiens libéraux dans le Maine et Loire dont 466 hommes et 311 femmes soit un sex-ratio de 1,5 (35). Dans notre étude, on notait un sex-ratio plus équilibré à 1,1 qui mettait en évidence une participation plus importante des femmes. Notre population de médecins répondants est également significativement plus jeune. En effet, la moyenne d’âge des médecins généralistes du Maine et Loire en 2013 était de 51 ans d’après l’étude de démographie médicale des Pays de La Loire contre 47,4 ans de moyenne pour les participants de notre étude (36). La comparaison par tranches d’âges confirme une représentation plus importante des catégories d’âges jeunes dans l’échantillon de notre étude par rapport à la population générale de médecins généralistes du Maine et Loire en 2016 décrite par cartosanté (35). Cela pourrait s’expliquer par un intérêt personnel et une aisance plus marquée dans le domaine de la sexualité et des IST, en particulier la syphilis, chez les femmes et les jeunes médecins. Il est également possible que les patients parviennent plus aisément à aborder ces thèmes avec les femmes et les jeunes médecins ce qui pourrait aboutir à des dépistages des IST plus fréquents et donc à plus de cas de syphilis rencontrés par ces catégories de médecins.

Dans notre étude, on remarquait également une représentation rurale assez faible. Il est probable que ces médecins rencontrent moins de cas de syphilis que ceux exerçant en ville. Ce phénomène pourrait être accentué par le fait qu’il est plus difficile pour la communauté Lesbienne, gay, bisexuelle ou transgenre (LGBT) d’afficher sa sexualité dans les zones rurales et semi-rurales que dans les grandes agglomérations vers lesquelles ils ont donc plus tendance à se tourner (37). De plus, la stigmatisation dont ils font l’objet dans les zones rurales et semi-rurales ne les encourage pas à dialoguer avec leur médecin au sujet des IST et à se faire dépister. Les médecins du Maine et Loire pourraient se sentir moins concernés par cette recrudescence de la syphilis puisque la moitié considère comme un facteur de risque de contracter la maladie le fait d’habiter en région parisienne. Pour autant, il est important de rappeler que si cette recrudescence est principalement urbaine, il s’agit d’un problème national et notamment provincial. En effet il y a plus de cas de syphilis déclarés en dehors de l’Île-de-France par le réseau resIST depuis 2006 (15).

Epidémiologie

Les médecins répondants de l’étude étaient près de la moitié à avoir rencontrés un ou des cas de syphilis. En effet, 49,5% déclaraient avoir rencontré au moins un cas durant les trois dernières années contre 16,3% à l’échelle nationale dans l’enquête « syphilis » également sur une période de trois ans entre 2005 et 2008 (33). Bien qu’il soit difficile de comparer l’incidence de cas de syphilis par rapport à 2005 où il n’y avait que 45 sites déclarants au sein du réseau resIST, il est très probable que cette augmentation soit due à une expansion de la maladie en France comme le rapporte le réseau resIST (15). Les médecins généralistes connaissaient ces données épidémiologiques et identifiaient bien le statut séropositif au VIH et le fait d’être HSH comme des populations à risque de contracter la syphilis ce qui pourrait influencer dans le bon sens leur activité de dépistage auprès de ces populations. 3.3. Prévention et dépistage La prévention et le dépistage des IST, notamment la syphilis, impose d’aborder le thème de la sexualité avec les patients. Si les médecins répondants à notre étude déclaraient ne pas rencontrer de difficultés lorsqu’ils abordent ce sujet en consultation et qu’ils connaissaient la plupart du temps l’orientation sexuelle de leurs patients, nous n’avons pas pu entrer dans le détail de cette thématique qui a fait l’objet de nombreuses études.

Le rythme des consultations et le manque de temps, la prédominance d’un motif de consultation principale, la difficulté à aborder le sujet de la sexualité des patients due à une sensation d’intrusion dans la vie privée ou au statut du médecin de famille sont autant de facteurs qui peuvent limiter la prévention primaire et entrainer des difficultés à aborder le sujet de la sexualité en consultation (38)(39). De plus, notre analyse se basait uniquement sur le point de vue du médecin alors que de nombreux facteurs intrinsèques propres aux différentes catégories de populations doivent être prisent en compte pour permettre l’instauration d’un climat de confiance et favoriser l’abord de ce sujet en consultation. On pense notamment aux patients de la communauté LGBT ou aux migrants. Dans l’étude suisse « vers un accès aux soins de qualité pour les personnes LGBT », les auteurs proposent par exemple de signaler dans la salle d’attente l’ouverture du médecin aux différentes orientations sexuelles via une charte de non-discrimination à destination des patients LGBT ou des symboles d’ouvertures comme le logo arc-en-ciel afin d’encourager l’abord de cette thématique (40). Aborder la sexualité permet dans le même temps d’optimiser la prévention et d’offrir des opportunités de dépistage des IST comme le met en avant la thèse du Dr Varache soutenue en 2017 (41).

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Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Généralités
2. Le questionnaire
3. Analyse statistique
4. Ethique
RÉSULTATS
1. Caractéristiques de la population de médecins
2. A propos des IST
3. La thématique de la sexualité en consultation
4. La syphilis
4.1. Epidémiologie
4.2. Pratiques sexuelles à risque
4.3. Manifestations cliniques
4.4. Diagnostic biologique
4.5. Les TROD
4.6. Prise en charge des cas syphilis rencontrés
5. Concernant les CeGIDD
DISCUSSION
1. Principaux résultats de l’étude.
2. Limites de l’étude.
3. Discussion des résultats.
3.1. Analyse de la population
3.2. Epidémiologie
3.3. Prévention et dépistage
3.4. Diagnostic
3.5. Prise en charge des cas de syphilis rencontrés
3.6. Relation avec les CeGIDD
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES