Enquête qualitative selon la théorisation ancrée

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Enquête qualitative selon la théorisation ancrée

La première partie du travail de recherche consistait en une étude qualitative selon la théorisation ancrée. Douze entretiens semi-dirigés étaient réalisés avec des médecins généralistes de la région PACA afin de collecter les données jusqu’à saturation. Le but était de dégager des thèmes et des sous thèmes et de les traiter à l’aide du logiciel de recherche qualitatif Nvivo.
L’expression de théorisation ancrée de Paillé (8) constitue une traduction de « grounded theory », l’approche de théorisation empirique et inductive décrite en 1967 par Glaser et Strauss (9). Il ne s’agit pas de concevoir de grandes théories mais plutôt d’expliciter les thèmes issus de l’analyse des données, de les mettre en relation et d’en extraire le sens. Il faut comprendre le mot théorisation comme processus et non comme résultat. La théorie proposée provient des données, d’où le nom de théorisation ancrée.
L’entretien est fondé sur la production d’une parole sociale qui n’est pas simplement description et reproduction de ce qui est, mais communication sur le devoir-être des choses et moyen d’échanges entre individus (10).
L’entretien permet d’abord d’explorer les systèmes de présentation (pensées construites), c’est-à-dire l’organisation d’opinions, d’attitudes et de valeurs concernant les réseaux de connexion. L’entretien explore enfin les pratiques sociales (faits expérimentés) c’est-à-dire l’épreuve personnelle concrète , pratique de l’utilisation de réseaux de connexion ainsi que l’enjeu collectif dans lequel ces pratiques peuvent se comprendre et doivent être interprétées. L’entretien est opportun afin de faire apparaître les processus et les « comment ». L’entretien déroule le cours des choses, propose les éléments contenus dans les phénomènes étudiés, leurs composants (11).
Dans cette étude l’enquête par entretien était à usage principal. Les hypothèses dégagées étaient d’une part: Les médecins généralistes seraient-ils intéressés par le partage de connaissances reliées à leur poste de travail?
Les questions secondaires étaient: Dans quelles conditions? Dans quelles situations? Selon quelles modalités?
L’investigatrice était une interne de médecine générale, femme de 27 ans. Il s’agissait de sa première expérience dans la réalisation d’interviews, réalisées de juillet à septembre 2014. Elle était placée en position naïve vis-à-vis de son sujet, le but étant de recueillir les représentations singulières à chaque individu.
La population de l’enquête était constituée de douze médecins généralistes, d’âges diffé-rents (équilibrés en répartissant 50% de moins de 45 ans et 50% de plus de 45 ans), de sexe différents (50% d’hommes et 50% de femmes) et de fonctions différentes (internes de médecine générale, médecins généralistes en cabinet, médecin urgentiste et médecins conseils ayant exercé en cabinet auparavant). La constitution d’un corpus diversifié permet de maximiser les chances d’apparition « d’au moins quelques cas capables de perturber notre système et de nous pousser à remettre en question ce que nous croyons savoir (12). »
La sélection des interviewés était un panel diversifié d’individus et organisée par mode d’accès indirect (par contact institutionnel ou personnel), ce qui présentait l’avantage d’éviter les refus, d’être plus contraignant pour l’interviewé, avec l’inconvénient d’être moins neutre. Les entretiens ont eu lieu sur le lieu de travail des interviewés, ce qui avait pour but de favoriser le discours sur l’utilisation concrète professionnelle des réseaux de connexion, ou à leur domicile. Les entretiens étaient enregistrés via l’application
« Dictaphone » de l’Iphone et anonymes pour l’analyse. Ils ont été retranscrits manuellement sur ordinateur, mot-à-mot pour respecter le discours exact des participants et ne pas modifier le sens des entretiens.
Le plan d’entretien était structuré afin que les données produites puissent être confrontées aux hypothèses. La première question était ouverte sur « partage et recherche de connaissances dans le cadre de réseaux de connexion ». La stratégie d’interview était l’écoute puis des interventions directrices avec des questions externes ou des relances sur le dire antérieur de l’interviewé, tout en s’adaptant au discours de l’interviewé.
L’analyse a été effectuée sur l’ensemble des entretiens, c’est-à-dire l’ensemble des discours retranscrits de manière littérale, en portant sur le contenu et non sur l’analyse linguistique. La lecture des entretiens a permis d’établir les thèmes et de construire la grille d’analyse. L’analyse des données a été assistée par ordinateur avec le logiciel Nvivo 10 ® pour les phases de codage et de mise en relation.

Analyse des offres sur internet

La seconde partie du travail consistait à recourir au moteur de recherche google afin d’explorer les mots-clés cités dans les interviews. Nous explorions les sites avec recueil de notes en relation avec la problématique.

Recherche de publications en relation avec les hypothèses

Nous avons utilisé Pubmed sur la base de mots-clés en lien avec les hypothèses. Nous avons effectué plusieurs requêtes en fonction de groupes de mots-clés afin d’analyser les résultats et développer les hypothèses.

Recherche bibliographique

Nous avons interrogé la base de données Sudoc:
– trois thèses ont été réalisées sur « l’incertitude », dont une a été retenue dans la bibliographie (2011 et 2 en 2013).
– deux thèses ont été réalisées sur les « outils d’aide à la décision médicale » en médecine générale (2 en 2013).
– quatre thèses ont été réalisées sur « recherche internet médecins» en médecine générale (2009, 2011, 2 en 2014)
– une thèse a été réalisée sur « réseaux sociaux médecins » qui a été retenue dans la bibliographie (2014).
Nous avions interrogé divers moteurs de recherche (pubmed, google) sur ces thèmes:
– « l’incertitude en médecine générale » donne lieu à 354000 résultats google et 0 sur pubmeb, dont cinq articles ont été retenus dans la bibliographie.
– « Electronic Clinical Decision Support » donne lieu à 3617 résultas sur pubmed, nous en avons étudié sept et cité trois dans la bibliographie.

La décision dans l’incertitude: recours à internet

Face à l’incertitude en médecine générale, nous avons interrogé les médecins sur leur utilisation courante d’internet. Cet extrait du médecin numéro 2 introduit la réflexion: « C’est une source inépuisable d’informations pour peu qu’on sache ce qu’on va y chercher. Voilà. Pour le médecin c’est savoir où aller chercher et faire le tri c’est très important. Pour le patient également, il faut savoir lui déconseiller d’aller farfouiller n’importe où, voilà, pour qu’il revienne pas, pour qu’on soit jamais à lui dire comme ma petite affichette derrière mon bureau: « je suis formel, selon google vous n’avez rien. » La clinique est importante, après il y a la clinique qui est importante, et en dernier la clinique reste importante. »
Ce même médecin était le seul à témoigner utiliser couramment une ressource écrite disponible dans son cabinet: « Je me sers d’internet pendant et hors les consultations quand il y a quelque chose qui me manque. Un syndrome rare, ça nous arrive de temps en temps qu’on vienne nous le sortir. Ou quand j’ai quelque chose qui manque. Sinon j’ai plutôt tendance à me servir de ma bibliothèque derrière moi. »
Le médecin numéro 9 analysait ainsi son utilisation d’internet: « – Ca va plus vite que d’aller chercher dans les livres. En plus il y a plus de connaissances sur… enfin la bibliothèque est plus grande sur internet que ce qu’on peut avoir au cabinet. Oui moi je l’utilise souvent.
– Et comment vous l’utilisez, en présence du patient? En dehors?
– Les deux, j’utilise en présence du patient si j’en ai besoin et maintenant ouais c’est rentré dans ma pratique puisque je le fais avec les gens. Les gens qui sont en confiance avec moi en effet. Et sinon en dehors des patients quand j’ai une question sur la thérapeutique, une conduite à tenir… Ou quand j’ai oublié quelque chose et bien je vais chercher. »
Le médecin numéro 5 était interrogé sur son utilisation au sein de la consultation: « Ca arrive lorsque j’ai un trou de mémoire, d’aller vérifier ou regarder quand c’est quelque chose que je n’ai pas vu depuis longtemps. Pour contrôler, confirmer… »
Ces extraits illustrent l’incertitude en médecine générale, concernant une maîtrise incomplète des savoirs médicaux, mais aussi les limites propres à la connaissance comme par exemple les possibilités thérapeutiques. Une première constatation s’impose: l’utilisation d’internet a lieu durant le temps de la consultation.
La réponse du médecin numéro 4 à la recherche sur internet illustrait cette évolution auprès de la génération plus jeune des médecins interrogés:
« – Ca peut m’arriver oui, quand je sais pas, je sais pas. (rires )
– Et ça vous influence dans la consultation vous pensez? Ca influence la relation avec le patient?
– Probablement que oui, mais c’est vrai qu’après je fais peut être partie d’une génération où le médecin est peut être moins, enfin moi je sais que je ne m’avance pas comme quelqu’un qui sait tout. Ca m’est arrivée d’en parler avec une autre 
 génération de médecins qui n’avaient pas tendance, enfin qui avaient tendance à vouloir reporter à une consultation suivante plutôt que de régler la question, enfin… Ils sur… Oui voilà ils préféraient peut être reconvoquer le patient, rechercher entre temps l’information et puis voir, régler les choses à la consultation d’après. »
La recherche internet n’était cependant pas quotidienne en médecine générale, elle concernait d’une part des présentations rares, et d’autre part faisait partie d’une démarche de tolérance à l’incertitude diagnostique et thérapeutique, comme l’illustre cette citation du médecin numéro 1: « Il y a des jours de consultation où on n’y va pas, on y va jamais. Il y a des jours on y va parce qu’il y a des choses qu’on ne voit pas habituellement. […] On ne se rappelle pas donc on veut avoir une information pour nous rappeler car on connaît plus ou moins le sujet forcément, quand même… Pour voir si on n’oublie rien et si on est dans la bonne démarche. Pour nous rassurer disons sur la démarche qu’on va donner à la fin de la consultation. »
Durant les entretiens, aucun médecin n’a reconnu l’usage de réseau social connecté dans le cadre professionnel. D’après une enquête publiée par le site santeconnect auprès de 805 professionnels de santé dont 8% de médecins, seuls 34% connaissaient un réseau social de santé. Les résultats publiés étaient que 62% l’utilisaient pour échanger entre eux. 15% utilisaient un réseau social de santé (les réseaux cités étant Meltingdoc, Docatus, Univadis) et 46% un réseau généraliste (les réseaux cités étant twitter, linkedln). Les autres usages concernent la recherche d’information, ou pour garder le contact avec des confrères. Il en ressortait un usage régulier par courtes connexions: 82% se connectaient au moins une fois par semaine, dont la moitié quotidiennement, 41% y consacrant moins de 10 minutes par connexion. Les freins cités à leur utilisation étaient un manque de temps, de sécurité et de fiabilité (13).
Une autre étude menée en 2012 par la « Cegedim Stategic Data » auprès de 6700 médecins montrait que les médecins français étaient parmi les derniers pays européens à utiliser les réseaux sociaux de façon professionnelle, soit 16% contre 47% pour les médecins allemands ou 51% pour les médecins anglais (14).
Le recours aux informations via le Smartphone a été abordé par deux jeunes médecins durant les entretiens.
Le médecin numéro 4 citait le Vidal:
« – Oui j’ai le Vidal sur mon portable. (rires) Le Vidal sur l’iphone.
– Donc vous y avez recours aussi en dehors du cabinet?
– Oui c’est comme si. Enfin j’ai le guide thérapeutique aussi […] Vérifier les informations oui ça m’arrive. Sur un smartphone ou via internet. »
Le médecin numéro 7 décrivait son intérêt pour l’accessibilité des informations en-dehors du cabinet: « une fois j’avais regardé un magazine de FMC où il disaient toutes les formations et en plus il y avait un guide de toutes les applications qui existent. Et c’est vrai qu’il y en a certaines qui m’intéresseraient, par exemple c’est vrai qu’en visite il y en a qui pourraient être intéressantes. »
Selon une enquête « Les applications santé et vous » auprès de 1670 professionnels de santé, 65,3% utiliseraient des applications mobiles santé pour leur pratique, dont 29% souvent et 36% occasionnellement. Les applications les plus utilisées sont à 38% les bases de données médicamenteuses et à 17% les calculateurs de score médicaux (15). Cette enquête était liée à des laboratoires pharmaceutiques sans méthodologie décrite, avec initialement 2035 répondants, un biais de sélection peut en altérer la représentativité.
Les médecins interrogés avaient recours à internet durant leur consultation pour répondre à des situations d’incertitude, ou même à travers des applications sur smartphone. Ils sont peu nombreux à utiliser un réseau social dans leur pratique professionnelle.

Faits et connaissances

Les faits sont les résultats des observations, des analyses. Ils peuvent être qualitatifs ou quantitatifs (mesurables). On parle aussi de données ou d’informations. C’est ce que le médecin recueille dans sa relation avec le patient. Les faits sont relatifs à ce patient.
Aujourd’hui ils sont recueillis par une majorité de médecins généralistes dans le dossier informatique. Une étude constatait en 2009 le retard français avec 68% des généralistes qui avaient recours à des dossiers médicaux électroniques, contre plus de 90% dans 7 autres pays du Commonwealth (16). Suite à la mise en place de la rémunération sur objectifs de santé publique, les taux de dossier informatisé avancés par l’Assurance maladie étaient de 73% en 2012 (17), et de 80% en 2013 (18).
Les connaissances sont les règles, les généralisations que l’on peut construire à partir d’un grand nombre de faits. C’est la façon par laquelle l’homme partage son expérience et reçoit l’expérience des autres, en particulier celles des hommes qui l’ont précédé. C’est ce que le médecin apprend à la faculté, à l’hôpital, dans les sessions de formation médicale continue, dans les articles scientifiques, dans les livres de médecine.
Aujourd’hui, un exemple de connaissances reliées aux données est l’informatisation des prescriptions sur le dossier médical électronique. Il existe aujourd’hui des logiciels d’aide à la prescription certifiés, les rapports de l’assurance maladie avancent un pourcentage d’utilisation de ces logiciels ayant progressé de 64% en 2012 (17) à 72% en 2013 (18). Selon la HAS, la procédure permettant de certifier les logiciels d’aide à la prescription a obéi à trois objectifs majeurs : contribuer à l’amélioration de la sécurité de la prescription médicamenteuse, faciliter le travail du prescripteur et diminuer le coût du traitement à qualité égale (19).
Le partage des données du patient en réseau était fréquemment abordé par les médecins interrogés dans le cadre de notre étude. Elle est le reflet d’une pratique en cabinet de groupe qui tends à s’intensifier. Ainsi les études avancent une évolution en progression: de moins de 30% dans les années 1980, ce type d’exercice était de 42,9% en 1998 et de 53,7% en 2009 (20). Cette tendance étant plus marquée chez les médecins de moins de 40 ans, passant de 49,4% à 77,1% entre 1998 et 2009 (21).
L’hypothèse secondaire de l’étude Prospere menée par l’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) était qu’une pratique en groupe est plus orientée vers la prévention et l’éducation thérapeutique (partage d’informations plus récentes, projet du groupe, complémentarité des pratiques).
Les résultats de cette étude étaient significatifs sur plusieurs points concernant le partage de connaissances ou la formation médicale continue:
– Evaluation des pratiques professionnelles au cours des douze derniers mois: 41,6% en cabinet de groupe vs 35,9% en cabinet individuel, OR= 1,3 IC 95% [1,0; 1,5], p<0,05
– Formation médicale continue au cours des douze derniers mois: 87,9% en cabinet de groupe vs 80,6% en cabinet individuel, OR= 1,7 IC 95% [1,3; 2,2], p<0,01
– Participation à un réseau de santé, OR= 1,2 IC 95% [1,0; 1,5], p<0,05
– Utilisation du dossier patient informatisé: 84,3% vs 74%, OR=1,6 IC 95%[1,2; 2,0], p<0,05 (21). Le partage des faits via le dossier informatique en cabinet est donc devenu une pratique plus courante, voici quelques exemples tirés des entretiens. Ils ne concernaient que des partages avec un confrère connu et « choisi » par le médecin et parfois par le patient.
Le médecin numéro 2 décrivait le partage du dossier médical au sein d’un cabinet: « Au sein d’un cabinet médical de groupe, le partage du dossier est quelque chose qui pour moi doit être normal puisque l’on est amené à voire au sein de notre cabinet de médecine générale les patients quand l’autre peut être absent et que les informations doivent être accessibles. Les nouvelles fonctionnalités de notre logiciel médical font que pour les nouveaux patients, on demande au patient si il autorise l’un et/ou l’autre médecin à avoir accès au dossier médical. Ca s’est pour le fonctionnement dans le cabinet. »
Il en énumérait les caractéristiques selon lui: « Moi je suis pour le dossier informatisé à partir du moment où il est bien tenu, bien sauvegardé. Le dossier reste la propriété du patient sous forme informatisée, prêt à lui être communiqué en simple impression. Pour ce qui est de la communication de l’information, ba là encore l’information on peut la donner au correspondant dès qu’il le demande ou même quand nous on estime que ça doit être fait […] Et j’en attends qu’il soit fonctionnel, rapide… »
Le médecin numéro 3 citait un avantage du dossier informatisé: « Moi ça me rassure de savoir que si jamais je pars ce soir en congé par exemple, je vais fermer le portable pendant 15 jours. Je suis rassuré que mes associés puissent accéder au dossier. »
Il explicitait un cas d’incertitude relationnelle résolu par le dossier informatisé en réseau: « Il m’est arrivé d’avoir en face de moi des patients qui n’étaient pas au courant de leur traitement, pas au courant du pourquoi, du comment ils avaient fait un bilan sanguin, une radiographie. C’est compliqué de travailler comme ça! Des fois on est devant des patients qu’on ne connaît pas très bien, qui ne parlent pas très bien français. Donc d’avoir accès à un système qui permets un petit peu de refaire  l’historique, de consulter les antécédents du patient, de vérifier ce qui a déjà été fait et de pas le refaire tout bêtement. Non non c’est très confortable. »
Il expliquait leur mise en réseau: « En fait on a mis nos quatre bases de données en commun: Dr D, Dr F, Dr M et moi-même. Et on pioche dans cette base, on essaye de l’étayer le mieux possible de façon à ce que les informations concernant les antécédents des patients, que les consultations soient les plus complètes possibles parce que effectivement pour un temps il peut arriver qu’un patient passe de l’un à l’autre. Et c’est très bien de savoir si mon associé a prescrit une radio, pour quelle raison il l’a prescrite. Qu’est-ce qu’il attendait comme résultat etc. Pour assurer un meilleur suivi de patient. Voilà. C’est vrai qu’on a eu besoin de s’équiper, c’est-à-dire qu’on a mis en place un serveur, on a l’obligation de faire des sauvegardes externalisées. C’est-à-dire que quand l’un des médecins fait une sauvegarde, cela va à l’autre bout de la France, dans deux gros serveurs différents. En cas de problème de panne, de vol, d’incendie enfin on a toujours nos données qui sont conservées. Et la sauvegarde se fait automatiquement, tout est géré automatiquement, on a pas de démarche à faire. Alors qu’il y a encore 5-6 ans on faisait la manoeuvre de lancer la sauvegarde nous même. Et si on oubliait un jour, deux jours, trois jours… ba si il arrivait quelque chose ces trois jours étaient perdus par exemple. Donc voilà là on a réussis à mettre en place un système qui est autonome. Bon c’est pas très vieux, ça n’a que 4 mois, mais bon on essuie un peu les plâtres parce qu’il y a des choses qui ne marchent pas bien ou on sait pas forcément bien faire fonctionner mais tout compte fait, ça va. On commence petit à petit à s’y faire. »
Il décrivait les économies liées à ce réseau: « Et puis c’est une nouvelle médecine le fait d’avoir mutualisé les moyens: autant les locaux, que l’informatique, que la téléphonie. C’est important pour nous en matière de coût aussi. Parce que en fait les coûts sont divisés. C’est jamais la somme de nos anciens coûts individuels si vous voulez. C’est souvent: on paye beaucoup moins cher en matière de maintenance, de hotline, de tout ça lorsque l’on est regroupés que lorsque l’on est seuls. Donc là nous on a fait de grosses économies sur le plan financier au niveau de toute notre infrastructure. »
Les médecins constataient une difficulté à retracer les antécédents du patient, comme le relatait le médecin numéro 4: « C’est vrai qu’il y a quand même un paquet de patients qui ne connaissent pas ni leur traitement, ni leurs antécédents médicaux. […] Quand on est à l’hôpital, entre les services il y a accès au dossier du patient. C’est plus rapide, plus facile, et quand même plus efficace. »
Le médecin numéro 10 décrivait ainsi son expérience du partage des faits en réseau au sein d’un service des urgences: « Donc au sein du service, on peut si le patient est déjà venu retrouver les antécédents et ouvrir les anciens dossiers. Et si il est déjà venu à l’hôpital on peut également sur un autre logiciel accéder aux anciens dossiers. […] Ba c’est utile quand les patients ne sont pas aptes à répondre, soit pour les personnes âgées en cas de démence ou de trouble de connaissance ou de trouble de conscience. […] C’est surtout pour les patients chroniques […] que c’est utile d’accéder à l’ancien dossier. »
Le médecin numéro 7 témoignait des gains de temps liés au dossier informatique: « D’ailleurs hier je suis allé voire un médecin que je vais remplacer et lui il est informatisé à un niveau… impressionnant! Donc tout est fait pour gagner du temps et c’est vrai que l’informatique ça peut nous aider à gagner du temps dans tout ce qui est administratif. Après ça peut être une aide au diagnostic, peut-être un peu mais… je le vois plutôt comme un outil pour nous aider à gagner du temps. »
Ces extraits mettaient en avant les avantages attendus du dossier informatique: économie de temps, de coût, simplification de l’interrogatoire, du renouvellement d’ordonnances, de la transmission d’informations et ainsi de la continuité de soins entre médecins d’une même structure de soins. Le respect du secret médical était rarement abordé durant les entretiens, en effet les recommandations du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) sont « que le patient soit informé de ce partage afin d’exercer son droit de choisir librement son médecin, ainsi que son droit d’opposition, le cas échéant (22). »
Le partage des données en médecine générale était donc dans un réseau de confrères sélectionnés, aucun médecin interrogé n’ayant reconnu utiliser le dossier médical partagé 
 (DMP) dans sa pratique. Un aspect du partage d’informations était le contrôle des consommations du patient, mais aussi un possible contrôle des pratiques du médecin.
Le médecin numéro 8 témoignait de cet aspect de contrôle: « Il y en a beaucoup qui font l’amalgame DMP/sécurité sociale. Avec je pense une peur du contrôle quelque part. Et une peur du contrôle des collègues! […] la question un peu de voir ce que le collègue a fait! Et donc d’abord c’est toute une culture d’aller travailler ensemble. »
Les données en réseaux permettaient une forme de surveillance, qui était illustrée dans les interviews par l’exemple concret de l’accès au dossier pharmaceutique du patient, qui conserve depuis la loi du 30 janvier 2007 l’historique des médicaments qui ont été dispensés au cours des 4 derniers mois.
Médecin numéro 1: « On peut avoir accès à des données toujours limitées du patient, notamment les remboursements, les médicaments qu’il prend. Cela nous sert à vérifier qu’il ne fasse pas du nomadisme. […] Je trouve cela très intéressant, par les patients qui nous mentent, qui vont à droite à gauche. Par l’historique des remboursements et de la pharmacie, on peut savoir s’ils abusent ou s’ils sont corrects. Voilà c’est l’un des exemples de l’utilité de cet espace pro »
A la question: « Ca vous arrive de regarder la consommation de médicaments ou de consultations de vos patients? », les médecins répondaient positivement citant notamment l’exemple concret de médicaments hypnotiques avec un potentiel de dépendance; ainsi le médecin numéro 7 citait: « Oui ça je m’en suis servie une fois pour le Stilnox® . Pour voire si il n’y a pas d’abus. »
La mise en réseau répondait donc dans ce cas au déterminant économique de maîtrise des dépenses de santé.
Le médecin conseil développait ainsi la question de la surveillance: « Je fais confiance aux patients car je suis dans le cadre d’une petite ville où je commence à bien connaître les gens. Mais par contre on a certains services qui ont, en particulier le contentieux, qui ont accès au SIAM: Service informatique de l’assurance maladie. Qui peuvent faire des requêtes extrêmement élaborées sur ce service informatique, et qui vont donner des renseignements très précis sur la consommation des patients, mais aussi sur les actes qui sont facturés par les professionnels. Et ça aboutit à une cartographie extrêmement précise de la consommation de soins à la fois du côté des patients et du côté des prescripteurs. J’avoue que dans mon métier de tous les jours ici au service R2A qui s’occupe des situations individuelles, je n’ai pas trop regardé leurs consommations.
Je regarde les ordonnances que me présentent les patients et c’est déjà pas mal.»
La surveillance des prescripteurs était aussi rendue possible de manière précise avec l’informatisation du système de santé, comme l’explicitait le médecin conseil numéro 11. Le projet de loi 2015 relatif à la santé modifiait la gestion du DMP à l’article 25 alinéa 5.a de l’article L. 1111-14 du code de la santé publique selon ces termes: « La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés assure la mise en œuvre du dossier médical partagé dans des conditions prévues par décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. » Le DMP était jusqu’alors confié à l’ASIP, cela risquerait de renforcer les craintes de surveillance des médecins généralistes.
Le partage de données devenait plus fréquente en cabinet de médecine générale, cela semblait favoriser également le partage de connaissances. Cependant le dossier médical partagé n’était pas utilisé par les médecins interrogés. A l’instar du dossier pharmaceutique patient, la mise en réseau des données permet une forme de surveillance qui pourrait être l’un des freins à son utilisation.

Connaissances contextualisées

Par définition, les connaissances médicales peuvent s’appliquer à plusieurs patients, à plusieurs situations individuelles, puisqu’elles sont le fruit de la généralisation, de l’abstraction. Il faut chercher dans les connaissances celles qui s’appliquent le plus précisément au patient que l’on a en face de soi. Plusieurs techniques sont utilisées : livre avec index et organisation thématique facilitant la recherche, fiches proposées par des éditeurs ou fiches personnelles rédigées par le médecin lui-même, aide-mémoires, conduite à tenir devant, etc. Certaines connaissances, les plus récentes, n’ont pas encore été suffisamment digérées pour profiter de ces techniques de facilitation d’accès. C’est le cas des articles scientifiques. En consultation, le médecin ne peut pas se permettre de compulser sa collection de revues scientifiques ou de télécharger quelques articles après une requête sur PubMed.
D’où l’idée d’utiliser la puissance des ordinateurs et leur faculté de communication pour choisir automatiquement les connaissances applicables au patient que l’on a devant soi. L’ordinateur peut se servir des faits (données) observés par le médecin à propos de son patient pour aller interroger plusieurs sources de connaissances, sélectionner les plus pertinentes, et les proposer au médecin. On parle de connaissances contextualisées par les faits relatifs au patient.
Les systèmes électroniques d’aide à la décision médicale ont été décrits depuis 30 ans (23,24), une étude belge a étudié en 2011 l’intégration du système d’aide à la décision au sein du logiciel médical chez les médecins généralistes (25). L’étude était quantitative et qualitative, et dépendait de l’acceptation des médecins à coder les données du patient au sein du logiciel. Il en ressortait que 72% déclaraient avoir augmenté leurs connaissances, les connaissances apportées étaient selon l’évidence based medicine (EBM) sous forme de message. Cependant 70% des médecins déclaraient que le nombre trop important de message étaient le plus grand désavantage du système, ainsi que les erreurs des messages (17%), le mauvais timing ou le mauvais positionnement sur l’écran. Les messages étaient négligés du fait de leur quantité (29%) ou du manque de temps (23%). 26% des médecins déclaraient avoir changé leur pratique de travail et 60% trouvaient qu’ils étaient devenu plus attentifs aux interactions médicamenteuses. Les auteurs soutenaient dans la discussion la nécessité de développer un forum pour échanger les idées et signaler les erreurs des messages afin d’améliorer le système.
Les médecins interrogés témoignaient de leur préférence pour la formation médicale continue afin d’améliorer leurs pratiques et connaissances.
Le médecin numéro 5 témoignait: « Je préfère faire les formations confraternelles. « Préfère » ce n’est pas le terme puisque au final je me sers plus d’internet. Mais c’est vrai que ça fait du bien de se retrouver entre confrères et d’avoir des êtres humains en face pour dialoguer. »
Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) étant disponibles sur internet en tant que référence médico-légale, les médecins ont été relancés au cours des interviews sur leur utilisation spécifique lorsqu’ils n’avaient pas abordé le sujet spontanément.
Les médecins l’ont cité par rapport aux référentiels de durée d’arrêt de travail, comme le médecin conseil: « Par exemple les référentiels sur les durées de travail en fonction de la pathologie, je m’y réfère souvent hein, parce que ça donne une idée. Vous savez nous les médecins conseils on doit prendre des décisions. Et c’est vrai que notre vécu personnel, il va influencer sur ces décisions. C’est important d’avoir la réflexion de la Haute Autorité de Santé, pour nous remettre un petit peu, j’allais dire les idées un peu plus clair. J’utilise beaucoup le site de la HAS. »
Les témoignages étaient en partie élogieux, ainsi le médecin numéro 6: « Savoir ce que dit la HAS c’est toujours intéressant, important. »
Le jeune médecin numéro 8 décrivait son utilisation usuelle du site de la HAS basée sur les items de l’examen classant national (ECN): « Alors je trouve c’est toujours la galère sur le site de la HAS. Ben moi la seule méthode où je me sens à l’aise, finalement parce que je l’ai travaillé pendant l’internat, en fait pour travailler l’internat en sixième année j’allais tout le temps sur le site de la HAS dans l’onglet ECN. Et en faisant la recherche par items des recommandations […] comme ça je trouve plus facilement. Sinon j’arrive jamais à trouver. »
Une autres partie des réflexions face à la question étaient plus neutres ou critiques: Médecin numéro 10: « Ca m’arrive de tomber dessus en faisant les recherches, mais je ne vais pas aller les chercher en priorité […] elles sont un peu complexe peut être et pas attrayantes. »
Médecin numéro 1: « J’avoue que là, c’est vrai que les recommandations de la HAS moins, parce que je trouve que ça c’est très très très théorique, il y a beaucoup, beaucoup de choses. Pas très pratique. […] Après on en sort, finalement je crois que des fois ça nous fait encore plus poser des questions. […] finalement on ne sait pas ce qu’il faut faire à la fin. »
Médecin numéro 2: « Je vais ponctuellement sur les recommandations de la HAS. […] Ce sont des gens très intelligents qui doivent être très bien payés, et qui donnent depuis leur podium de très bon conseils. Voilà ça c’est le second degré. Le premier degré c’est: évidemment il faut des bonnes pratiques médicales, je pense qu’on les a déjà entendu avec les consensus, les formations médicales continues etc. »
Médecin numéro 3: « La HAS vous avez pas envie de lire, il faut 4 jours pour lire, c’est compliqué quoi. Nous on recherche, enfin la consultation chez nous elle dure entre un quart d’heure et vingt minutes. Je veux dire… on peut pas prendre 10 minutes pour lire un article sur une pathologie. En général ça se fait dans le temps de la consultation. »
Les médecins faisaient spontanément le lien dans leur discours avec les délégués de l’assurance maladie, comme le médecin numéro 1: « La HAS, nous, il y a des piqûres de rappel sur certaines recommandations par rapport à ce qu’on appelle les DAM, les délégués de l’assurance maladie, qui viennent et eux ont des objectifs particuliers quand ils font leurs visites. Ils se réfèrent aux recommandations de la HAS et nous les rappellent. Mais bon franchement ils sont là dans un coin… Je le dis comme ça mais après…»
ou encore le médecin numéro 7: « Les recommandations de la HAS c’est intéressant mais j’ai peur que […] ça dérive vers des recommandations de la Sécu qui existent déjà. Où les délégués viennent dire au médecin quel pourcentage ils ont prescrits de chaque chose et je pense que ce serait un peu trop contrôler les prescriptions. Après ça n’empêche qu’on peut toujours prescrire ce qu’on veut. Mais je pense que le fait d’avoir chaque fois une icône qui s’affiche, je sais pas en rouge, si jamais on ne suit pas la recommandation, c’est un peu… Après il y a des recommandations qui sont bien, mais après je pense que ce serait un peu trop rigide.»
Les médecins exprimaient dans l’entretien une retenue envers les recommandations officielles de la HAS, jugées trop longues, difficiles à assimiler au sein d’une pratique de médecine générale tout en reconnaissant leurs valeurs comme dans le cadre d’arrêt de travail, de protocoles d’affection longue durée. Elles pourraient manquer de facilité de recherche sur internet.
Les interviews laissaient apparaître une tendance à la recherche de connaissances via des moteurs de recherche tels que google ou wikipedia. Il semblerait que les médecins ont gardé l’habitude d’utiliser le moteur de recherche google comme dans cet extrait du médecin numéro 1: « Internet a été un moyen et un outil formidable pour aller rechercher des information médicales et autres. Et maintenant il y a pléthore d’informations qui nous arrivent parce que justement avec les moteurs de recherche tels que google, parce que de toutes les façons c’est google, on tape un mot clé, […] et vous avez effectivement tous les sites qui apparaissent. Mais c’est vrai qu’il faut aller bien distinguer le site qui corresponds le plus à notre recherche, parce que après il y a des sites qui sont farfelu ou qui ne sont pas très sérieux qui peuvent donner des informations très générales mais pas très “professionnelles” dans ce qu’on attend. Donc il faut faire très attention. »
Le médecin conseil déclarait: « Alors très franchement il m’arrive d’aller sur internet pour chercher des références, je vais sur google, je tape la pathologie et jusque là ça va. Nous on n’est pas soignants. On a pas besoin des données dernières de la sciences. Donc j’utilise les bases de données habituelles qu’on trouve et ça me suffit amplement. »
Malgré la présentation négative de google dans cet extrait, ce moteur de recherche était très utilisé, ce qui pourrait s’expliquer par l’impératif du temps consacré à la recherche au sein d’une consultation d’une connaissance contextualisée.
Le second médecin conseil l’exprimait ainsi: « Je peux parler un petit peu en tant qu’ex-généraliste. Je commençais vers la fin de mon exercice à utiliser un peu internet pour rechercher assez rapidement des renseignements. Parce que le médecin généraliste a besoin en général de renseignements rapidement. Je dis; je parle pour tout le monde, mais je crois que c’est logique de par la façon de travailler. Et ici j’utilise wikipedia en fait. En général wikipedia pour avoir une définition simple et quelques explications à propos d’un terme médical dont je ne connais pas le sens. »
Les médecins reconnaissaient l’utilité d’accéder à des définitions, comme sur wikipedia, en cas d’incertitude sur le savoir médical.
Le médecin numéro 9 témoignait utiliser plus facilement google que des sites médicaux auxquels elle était abonnée pour le gain de temps: « Ba j’ai des sites médicaux mais je trouve que google il est mieux fait finalement (rires). Parce que avec google si vous tapez une maladie ou un symptôme ou quelque chose, hop! On vous propose toujours pleins de sites et il y a toujours un site qui renvoie sur une faculté, ou un truc bien fait. Alors que les sites médicaux il
faut s’abonner, des fois il faut rechercher par mots clés. Je trouve que cela va plus vite avec google. »
Le médecin numéro 11 explicitait que le moteur de recherche était la première étape vers d’autres sites que nous avons analysé par la suite: « Donc je vais sur google, je tape des sites. Alors bien sûr je sais sélectionner des sites sérieux. En évitant Doctissimo. »
Les médecins interrogés utilisaient internet durant les consultations pour rechercher des connaissances. Ils utilisaient principalement le moteur de recherche google du fait de la rapidité des résultats, et par habitude d’utilisation. Des systèmes d’aide à la décision médicale ont été décrit au sein de logiciel médical, cependant leur principal défaut était le nombre trop important de messages. Les médecins avaient peu recours aux recommandations de la HAS, qui nécessitaient  un coût en temps critiqué.

Réseaux de partage de connaissances

Un site de médecine générale fréquemment cité était Esculape (26), décrit par le médecin numéro 1: « Esculape par exemple […] qui est très général mais synthétique sur les questions rapides, comme ça, où on a des difficultés à se rappeler les prises en charge, les conduites à tenir, les traitements. Ca nous rappelle éventuellement rapidement un traitement à donner ou les signes cliniques qu’on sait pas trop. Dans ma pratique quotidienne j’aime bien aller sur ce site. Voilà. Ensuite dans Esculape il ont aussi à l’intérieur des autres sites où ils peuvent nous rediriger sur des sites un peu plus spécialisés. Par exemple en pneumologie si on veut un truc sur la tuberculose, il nous renvoie sur des sites qui sont spécifiques sur la tuberculose. »
Cette citation introduit la notion de « social bookmarking », qui est le partage de liens favoris par les internautes. Le créateur d’Esculape est un omnipraticien le docteur Raybaud, qui y liste de nombreux sites ainsi que des moteurs de recherche.

Table des matières

Introduction: la décision dans l’incertitude en médecine générale
Constat
Le généraliste face à l’incertitude
Matériel et Méthode
Enquête qualitative selon la théorisation ancrée
Analyse des offres sur internet
Recherche de publications en relation avec les hypothèses
Résultats
La décision dans l’incertitude: recours à internet
Faits et connaissances
Connaissances contextualisées
Réseaux de partage de connaissances
Discussion
Partage de connaissances
Limites de l’étude
Perspectives
Conclusion
Bibliographie

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