Soutenance mémoire
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Enquête préliminaire
Type d’étude
Étude observationnelle, transversale, monocentrique à visée descriptive et analytique
Critères d’inclusion
Étaient incluses entre le 21 août et le 19 novembre 2017 toutes les personnes âgées de 65 ans et plus :
– Hospitalisées au service de court séjour gériatrique du CHU de Martinique, ou
– Consultant en hôpital de jour gériatrique ou en consultation mémoire du pôle gériatrique du CHU de Martinique, ou
– Participant aux activités organisées par le réseau de gérontologie du CHU de Martinique.
– Et ayant donné leur accord pour le recueil de ses données et leur exploitation.
Les patients présentant des troubles cognitifs sévères et n’ayant pas de personne de confiance pouvant donner les informations relatives à leur statut vaccinal n’ont pas été inclus.
Données recueillies
L’enquête était systématiquement expliquée oralement et individuellement à chaque personne répondant aux critères d’inclusion. La non-opposition était recueillie oralement auprès du sujet concerné (ou auprès de sa personne de confiance si ce sujet était sous tutelle). Les données recueillies concernaient les données démographiques (sexe, âge, mode de vie), les antécédents médicaux (afin d’établir un score de Charlson2), le niveau d’autonomie pour les activités de la vie quotidienne selon l’échelle de Katz3. Un patient était considéré dépendant quand il présentait une dépendance pour un ou plusieurs items. Les informations sur la vaccination antigrippale et antitétanique (statut vaccinal, date de la vaccination si réalisée, existence d’un support de traçabilité du statut vaccinal tels que carnet de vaccination ou carnet de santé) étaient recueillies de façon déclarative. Un exemple du questionnaire est disponible (Annexe 1).
Les données recueillies étaient anonymisées dès le recueil.
Aspects règlementaires et éthiques
Les données recueillies ont été anonymisées dès le recueil. Toutes les personnes interrogées lors de notre enquête ont été informées de notre étude et étaient libres d’accepter ou de refuser d’y participer. Une période de réflexion leur était laissée entre l’explication du protocole et le recueil des données. La non-opposition était recueillie oralement auprès de la personne concernée (ou auprès de sa personne de confiance si la personne était sous tutelle).
Le protocole de l’étude a été soumis à un comité de recherche interne au pôle de Gériatrie et Gérontologie au moment de son écriture (2016).
Analyses statistiques
Le recueil des données est réalisé sur un formulaire papier puis retranscrit sur un tableur Excel pour traitement et analyse. Les données quantitatives ont été exprimées en moyenne (+/- écart-type). Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage et en effectif.
Pour les variables qualitatives, des analyses univariées ont été réalisées par le biais de tests de Chi2 ou par un test exact de Fischer selon les conditions d’application. Un test de Welch a été utilisé pour les variables quantitatives. P était considéré comme significatif si p < 0,05.
L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé au moyen des logiciels de statistiques SPSS et pvalue.io.
Enquête d’opinion auprès des professionnels de santé
Type d’étude
Enquête déclarative d’opinion auprès des médecins généralistes de Martinique et des infirmiers libéraux en Martinique.
Critères d’inclusion
Étaient inclus dans l’étude :
– Les médecins généralistes déclarés au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM) exerçant en cabinet médical une activité de médecine générale, ou
– Les infirmiers libéraux exerçant en milieu libéral en Martinique, ayant rallié un syndicat infirmier, et ayant participé à des évènements organisés par le syndicat infirmier du 1er octobre 2017 au 31 janvier 2018
Données recueillies
Auprès des médecins généralistes
Les données ont été recueillies par interrogatoire téléphonique. Les coordonnées téléphoniques des médecins généralistes ayant une activité libérale ont été communiquées par le Conseil Départemental de l’Ordre des médecins de la Martinique. Chaque médecin de la liste a été contacté par téléphone. L’étude leur était exposée. Une fois que nous nous étions assurés de la bonne compréhension des objectifs de l’enquête, la non-opposition orale était recueillie. Les données recueillies étaient anonymisées dès le recueil. Le questionnaire se composait de deux parties. Les données recueillies dans la première partie concernaient les caractéristiques sociodémographiques des médecins interrogés : âge, sexe, type d’exercice. La deuxième partie se composait de questions fermées (questionnaire directif) portant sur la représentation des médecins vis à vis de la grippe, leur pratique en matière de vaccination antigrippale et antitétanique en général, leur opinion sur la vaccination antigrippale et la vaccination antitétanique dans la population âgée de 65 ans ou plus en particulier. Les questions fermées ont été privilégiées afin d’optimiser le temps de réponse au questionnaire et l’adhésion des médecins. Le questionnaire est disponible en annexe (Annexe 2).
Auprès des IDE libéraux
Les infirmiers libéraux ont été interrogés à l’occasion de réunions organisées en Martinique entre le 1er octobre 2017 et le 31 janvier 2018 par le syndicat d’infirmiers. Les réunions ne portaient pas sur une thématique en lien avec la vaccination. Le schéma de l’étude et ses objectifs étaient expliqués aux infirmiers libéraux oralement et individuellement. La participation était volontaire. Le questionnaire leur était remis en mains propres en début de réunion et était récupéré à la fin de la réunion. Le recueil était anonymisé, aucune donnée permettant l’identification nominative n’étant demandée dans le questionnaire. Le questionnaire était composé de deux parties. La première partie concernait les caractéristiques sociodémographiques des infirmiers interrogés : âge, sexe, type d’exercice. La deuxième partie s’intéressait à la représentation des infirmiers concernant la grippe, leur pratique en matière de vaccination antigrippale et antitétanique en général, leur opinion sur la vaccination antigrippale et la vaccination antitétanique dans la population âgée de 65 ans ou plus en particulier et leur opinion sur la vaccination antigrippale sans prescription médicale au préalable. Les données de la deuxième partie étaient recueillies sous forme de réponses fermées (questionnaire directif) afin de favoriser le traitement des données. Le questionnaire (annexe 3) est disponible en annexe.
Aspects éthiques
Les données recueillies ont été anonymisées dès le recueil. Toutes les personnes interrogées lors de notre enquête ont été informées de notre étude et étaient libres d’accepter ou de refuser d’y participer. La non-opposition a été recueillie oralement auprès de chaque personne participante. Chaque participant a été informé de la possibilité d’avoir accès aux résultats de cette étude.
Recueil et analyse de données
Le recueil des données est réalisé sur un formulaire papier puis retranscrit sur un tableur Excel pour traitement et analyse. Les données quantitatives ont été exprimées en moyenne (+/- écart-type). Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage et en effectif.
Pour les variables qualitatives, des analyses univariées ont été réalisées par le biais de tests de Chi2 ou par un test exact de Fischer selon les conditions d’application. Un test de Welch a été utilisé pour les variables quantitatives. P était considéré comme significatif si p < 0,05.
L’ensemble des analyses statistiques a été réalisé au moyen des logiciels de statistiques SPSS et pvalue.io.
Résultats
Résultats de l’étude préliminaire
Sur la période d’inclusion, 134 patients ont été inclus dans ce travail.
Les caractéristiques sociodémographiques de la population de l’étude sont présentées dans le tableau 1. L’âge des patients variait de 65 à 99 ans avec une moyenne d’âge de 79 ans ± 9.09 (médiane 79 ans). La majorité des patients (95,5%) vivaient à domicile avant l’hospitalisation. Parmi les personnes incluses, 25% (n=34) déclaraient être vaccinés contre la grippe et 36% (n= 48) contre le tétanos. Un support de traçabilité (carnet de vaccinations, carnet de santé) était présent chez 14,2% (19/134) des patients. Parmi les 41 patients dépendants pour au moins une ADL, 19,5% (n=8) étaient vaccinés contre la grippe et 41,5% d’entre eux étaient vaccinés contre le tétanos (n=17). Parmi les patients avec un score de Charlson > à 2 (n=51), 25,5% (n=13) étaient vaccinés contre la grippe.
Résultats de l’enquête déclarative et d’opinion auprès des IDE libéraux
Au final, 78 infirmiers ont répondu au questionnaire dont 51 femmes. Les catégories d’âges les plus représentées étaient les 29-39 ans (36%) et les 40-49 ans (24%). Près de deux tiers (63%) des infirmiers interrogés avaient une mauvaise opinion au sujet du vaccin antigrippal en général (absence de confiance dans le vaccin antigrippal (42%) et présence de trop d’effets indésirables (23%)).
La moitié (51%) des infirmiers interrogés avaient une opinion défavorable au sujet de la vaccination antigrippale chez les sujets âgés. Les raisons évoquées étaient :
– Une efficacité moindre chez le sujet âgé (10%)
– Aucun intérêt au vu de l’âge avancé des patients (10%)
– Trop d’effets indésirables (33%)
– Manque de confiance (35%)
– Pas d’indication à vacciner en présence de troubles cognitifs (3%)
– Autres (10%) (présence d’aluminium et de mercure, une souche différente chaque année…)
Au sujet de la vaccination antigrippale sans prescription médicale, la moitié des IDE interrogés (50%) se déclaraient informés de l’existence de ce dispositif.
Concernant la vaccination antitétanique, 87% des infirmiers avaient une bonne opinion du vaccin antitétanique en général. Plus de trois quarts des IDE (79%) avaient une bonne opinion du vaccin antitétanique chez le sujet âgé.
Parmi les infirmiers qui déclaraient une mauvaise opinion au sujet du vaccin antitétanique, les motifs étaient :
– Peu d’intérêt à vacciner contre le tétanos au vu de l’âge avancé des patients (38%).
– Présence d’effets indésirables (25%)
– Absence de confiance dans le vaccin (20%)
– Pas d’indication à vacciner en présence de troubles cognitifs (13%)
La majorité des infirmiers interrogés (71%) étaient favorables à la réalisation de la vaccination antitétanique chez le sujet âgé sans prescription médicale.
Couverture vaccinale de la population âgée en Martinique
Les résultats de notre étude préliminaire concernant la couverture vaccinale déclarative antigrippale et antitétanique suggèrent des taux de vaccination éloignés des objectifs nationaux. Sur la population de sujets âgés étudiés dans notre travail, un quart déclarent être vaccinés contre la grippe et 35,2% contre le tétanos. Nos résultats diffèrent de ceux de la CNAMTS [9] pour la grippe (48,9%) ainsi que ceux de l’InVS [10-11] pour le tétanos (44%). Un support de traçabilité du statut vaccinal est retrouvé chez 14,2% des patients. Nous n’avons pas retrouvé de différence concernant le statut vaccinal antigrippal et antitétanique selon l’âge, le sexe, et la dépendance. Dans notre étude pilote, seuls 19,5% des patients dépendants étaient vaccinés contre la grippe. Les résultats de cette étude mettent en évidence que les comorbidités importantes et la dépendance ne sont pas des facteurs déterminants de vaccination contre la grippe et le tétanos. Selon Nagata et al [14], la dépendance, la limitation fonctionnelle ou le fait d’avoir une maladie chronique impacte négativement la vaccination. L’utilisation du score de Charlson [15] comme score de comorbidité, même avec sa bonne validité interne et sa reproductibilité [16], n’est pas forcément la plus adéquate pour la population gériatrique car il ne prend pas en compte les incapacités fonctionnelles ou la qualité de vie des patients.
L’âge moyen de la population étudiée ainsi que le fait que 62% d’entre elle aient un score de Charlson inférieur ou égal à 2 témoigne d’une population âgée avec un niveau de fragilité modéré. Cette population est le plus souvent tout à fait éligible à une prévention vaccinale. En 2011, Vaux et al [17] ont montré qu’être un individu à risque de grippe n’est pas un facteur déterminant pour être vacciné contre la grippe. En France, chez les personnes de plus de 65 ans, la vaccination est recommandée annuellement pour la vaccination antigrippale et tous les 10 ans pour la vaccination antitétanique [10]. Malgré l’existence de mesures incitatives auprès des médecins généralistes comme la rémunération sur objectifs de santé publique (R.O.S.P) [18] ou directement auprès des patients (campagnes d’informations), la couverture vaccinale est en baisse chez les sujets âgés. Concernant la Martinique, nous n’avons pas retrouvé de chiffres officiels de couverture vaccinale. Les écarts observés entre les résultats de notre travail et les enquêtes nationales peuvent s’expliquer en partie par un biais de mémoire que l’on peut observer lors d’enquête déclarative ainsi que par notre faible échantillonnage. Néanmoins, ces chiffres sont loin des objectifs nationaux (75%) et confirment l’hypothèse d’une probable sous-vaccination de la population âgée martiniquaise. Le recueil de l’opinion des acteurs principaux de la vaccination est donc un sujet pertinent.
Opinion concernant le vaccin antigrippal
Dans notre travail, la moitié des soignants interrogés (48,7% des infirmiers et 45,0% des médecins généralistes, p= 0,63) se déclarent favorables à la vaccination antigrippale dans la population âgée. Près d’un tiers (30%) des médecins généralistes interrogés de notre enquête avait déjà eu au moins un patient âgé décédé de la grippe et 63% d’entre eux estimait que la vaccination antigrippale était nécessaire chez le sujet âgé. La raison la plus fréquemment évoquée dans notre étude pour justifier l’absence de vaccination en population âgée était l’oubli de proposer cette vaccination (36,0%). Le médecin traitant joue un rôle important dans la stratégie vaccinale : sa non-motivation [14] ou l’absence de médecins généralistes [19] a un impact négatif sur la stratégie vaccinale. Plusieurs éléments concourent à augmenter l’adhésion des médecins généralistes à la prévention vaccinale. La perception de la grippe comme une maladie grave est un facteur favorisant de la vaccination [20]. L’étude DIVA [21], en 2016, mettait en évidence qu’en France la sévérité perçue de la maladie et de ses complications ainsi que l’expérience de cas de maladies chez leurs patients sont des facteurs d’engagement des médecins généralistes dans la vaccination. Orienter les campagnes de vaccinations auprès des médecins généralistes sur la gravité des maladies dont les vaccins nous prémunissent pourrait augmenter l’adhésion à la vaccination chez les sujets âgés. La population âgée se caractérise notamment par une prise en soin fréquemment pluridisciplinaire [22]. Ainsi, certaines études suggèrent que l’opinion de l’IDE à domicile en matière de vaccination a plus de poids que celle du médecin traitant [23]. Une étude japonaise a montré que les entretiens avec les pharmaciens ont un impact sur la vaccination [24]. Toutefois toutes ces prises en charge doivent être coordonnées. Dans notre travail préliminaire, la traçabilité du statut vaccinal des patients est très insuffisante (14,2%). Une meilleure traçabilité du statut vaccinal des patients interrogés aurait pu éviter les biais de mémoire et le biais de désirabilité sociale dans les réponses données concernant la couverture vaccinale. Le problème de traçabilité en matière de vaccination est une cible majeure. Plusieurs pistes ont été explorées. La mise en place d’un carnet de vaccination électronique pour les patients a été proposée comme moyen pour lutter contre l’absence de traçabilité par Maréchal et al [25] et validée par 79% des membres d’un panel de médecins généralistes. Cette proposition va dans le sens des recommandations de la société européenne de gériatrie qui préconise un carnet de vaccination adulte personnalisé. (Eu.G.M.S) [26]. Depuis 2011, Mesvaccins.net [27] (annexe 3) propose aux particuliers comme aux professionnels de santé l’accès à un carnet de vaccination électronique ainsi qu’à des informations fiables au sujet de la vaccination. Un carnet de vaccination électronique qui notifie les dates de rappels pourrait avoir un impact positif sur la vaccination. Cependant, nous parlons d’une population gériatrique et nous devons donc prendre en compte le phénomène de fracture numérique générationnelle : « plus on vieillit et moins l’on a accès à Internet » [28].
Dans le cadre du volet prévention de la stratégie nationale de santé, les I.D.E, depuis 2008, sont autorisés à vacciner contre la grippe les personnes âgées. Dans notre travail, la majorité des médecins généralistes participants (98%) étaient favorable à ce dispositif. Les médecins interrogés qui étaient contre ce dispositif émettaient des doutes sur la place du médecin généraliste dans la stratégie vaccinale. Selon une étude qualitative de 2016 [21], les médecins généralistes se sentent exclus du parcours de soins, en ce qui concerne la vaccination antigrippale, car les patients peuvent se faire vacciner par d’autres professionnels de santé sans passer par eux (prescription du vaccin envoyé directement au patient par l’assurance maladie). Ceci pourrait également avoir un impact sur la traçabilité du statut vaccinal des patients. Avec la mise en place du dossier médical partagé (D.M.P), le volet vaccination pourrait être rempli par les IDE, les médecins généralistes mais aussi par les pharmaciens4.
Seule la moitié des IDE interrogés était au courant de l’existence du dispositif concernant la vaccination antigrippale. Ce dispositif est en expérimentation depuis 2008 et en place depuis 2011. Nous pourrions nous demander si la communication autour de ce dispositif a été faite de façon optimale en Martinique.
La moitié des I.D.E interrogés (51%) ont une opinion défavorable au sujet de la vaccination antigrippale chez le sujet âgé. Ce taux est préoccupant sachant l’influence de l’avis des I.D.E. à domicile dans la population âgée [23]. Les croyances et les attitudes des soignants en soins primaires influencent les comportements des patients vis-à-vis de leur santé [29]. Parmi les motifs évoqués dans notre travail, 32,5% des infirmiers déclarent un manque d’intérêt et 35,0% un manque de confiance. Il semble essentiel que les I.D.E soient convaincus de l’efficacité du vaccin antigrippal afin de pouvoir répondre aux doutes et aux craintes des patients âgés. Or, le doute persiste encore largement dans la littérature. La dernière méta-analyse Cochrane [30-31] révèle le caractère limité des études sur l’efficacité de la vaccination antigrippale. Leur mauvaise méthodologie ne permet pas de faire la preuve de l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les patients de plus de 65 ans mais ne conclut pas que cette dernière n’est pas efficace. Ce manque de données fiables entraîne une perte de confiance au sujet du vaccin au sein même de la population mais aussi des soignants. Les IDE ainsi que tous les autres professionnels de santé acteurs de première ligne en matière de vaccination doivent pouvoir se référer à des documents simples qui répondent aux questions qu’ils se posent mais aussi aux questions que se posent les patients âgés en matière de vaccination. Organiser des formations ciblées aux IDE sur la vaccination antigrippale pourrait diminuer leurs doutes. Ils pourront, par la suite, transmettre des informations sereines et fiables à leurs patients. Les soignants au domicile sont d’autant plus importants à considérer qu’une partie de la population gériatrique ne se déplace plus pour aller au cabinet du médecin traitant. Les IDE ont donc un grand rôle à jouer dans la vaccination de ces patients.
Opinion concernant le vaccin antitétanique
Concernant la vaccination antitétanique dans la population âgée, les infirmiers y sont majoritairement favorables (79,5%) et les médecins généralistes majoritairement défavorables (60,5%) (p< 0,001). L’absence d’intérêt du vaccin antitétanique dans la population âgée est la justification la plus fréquemment évoquée chez l’ensemble des soignants (37,5% des infirmiers versus 41,8% des médecins généralistes, p= 0,76).
Selon notre travail les I.D.E. seraient favorable à une extension du dispositif vaccination sans prescription médicale pour le vaccin antitétanique. Cela pourrait avoir un impact positif sur la couverture vaccinale antitétanique des patients âgés qui est loin d’être optimale. Parmi les médecins interrogés qui ne proposaient pas la vaccination antitétanique, 42% estimaient que la vaccination antitétanique a peu d’intérêt chez le sujet âgé. Entre 2012 et 2017, l’âge médian des cas déclarés de tétanos5 était de 83 ans. Plus de deux tiers des cas déclarés avaient plus de 70 ans [32]. Dans notre enquête, la moitié des médecins généralistes interrogés qui ne proposaient pas le vaccin antitétanique justifiait la non proposition du vaccin antitétanique par un oubli de proposition du vaccin. Nous pouvons évoquer ici une absence de prise de conscience du risque encouru par la population âgée pour cette maladie. Le vaccin antitétanique est un des vaccins les plus immunogènes : les anticorps tétaniques restent à un taux protecteur pendant plusieurs décennies après la primo-vaccination et les rappels à l’adolescence [33-34]. Nous n’avons pas trouvé dans la littérature d’étude spécifique à la population gériatrique concernant l’efficacité du vaccin antitétanique. Hainz et al [35], en 2005, expliquaient qu’à partir de l’âge de 40 ans le niveau d’immunité humorale induit par la vaccination antitétanique diminue. Ce qui entrainerait une protection partielle chez beaucoup de patients âgés de plus de 60 ans, en particulier lorsque l’intervalle entre les dernières vaccinations augmentent. Pour augmenter l’efficacité vaccinale du vaccin antitétanique, la mise en place de rappels plus rapprochés pourrait être une solution afin de garantir des niveaux d’anticorps satisfaisants. Si les niveaux d’anticorps sont trop faibles, le système immunitaire des patients âgés est incapable de préparer des réponses adaptatives appropriées. De façon générale, même pour des vaccins très immunogènes comme le tétanos, les réponses immunitaires au vaccin sont altérées chez le sujet âgé à cause de l’immunosénescence [36]. Plusieurs études [34-37] avancent que la principale raison de la non-immunisation des sujets âgés est l’oubli des doses de rappels à l’âge adulte. Des campagnes ciblées sur une politique de rappels antitétaniques auprès des médecins traitants et des patients âgés nous semblent alors primordiales afin d’améliorer la couverture vaccinale.
Points forts et points faibles de ce travail
Sur le plan méthodologique, ce travail présente certaines limites. L’ensemble des enquêtes sont déclaratives. Nous ne pouvons donc malheureusement pas exclure des biais de mémoire et de désirabilité.
Par ailleurs, la participation était volontaire. Les professionnels de santé les plus intéressés par le sujet de la vaccination ont certainement répondu plus facilement aux questions.
Nous ne pouvons pas, non plus, exclure un biais de sélection concernant les médecins traitants interrogés quand nous regardons leur moyenne d’âge.
Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de chiffres officiels concernant la couverture vaccinale des sujets âgés en Martinique. De même, c’est le premier travail à s’intéresser à l’opinion des infirmiers et aux motivations d’un avis défavorable concernant deux vaccins courants. Ce sont pourtant des acteurs de la santé qui ont un rôle central dans la vaccination des sujets âgés. Ces études d’opinion ont un grand rôle dans l’orientation des politiques de santé.
Conclusion
Notre travail sur l’opinion des médecins généralistes et des infirmiers à domicile concernant la vaccination antigrippale et antitétanique confirme la complexité des actions à mettre en place pour améliorer la couverture vaccinale des sujets âgés.
Il convient sans doute d’améliorer nos connaissances concernant l’efficacité des vaccins dans cette population. Le HCSP6 recommande la mise en place de recherches académiques pour la mise au point de vaccin plus efficace chez le sujet âgé [40]. La stratégie vaccinale doit être adaptée pour le sujet âgé. Par exemple, le HCSP préconise la mise en place de stratégies complémentaires comme la vaccination de l’entourage [40]. D’autres études [41-42] proposent une évaluation de la fragilité chez le sujet âgé qui permettrait d’identifier ceux qui seraient moins susceptible de répondre à la vaccination.
Des campagnes de communications spécifiques pourraient être menées à la lumière des résultats obtenus dans ce travail. Restaurer ou instaurer la confiance des soignants dans la prévention vaccinale, insister sur le fait que les sujets âgés sont non seulement éligibles mais une cible privilégiée pour ces actions de prévention paraît justifier. La mise à disposition d’outils d’information à destination des soignants et de la population âgée pourrait être une action qui renforcerait l’adhésion de tous. Des recommandations vaccinales plus claires et plus faciles d’accès ainsi qu’une formation médicale continue, ciblée, sur la vaccination des personnes âgées pourraient avoir un impact positif sur la couverture vaccinale.
L’oubli ayant été évoqué par 36 à 50% des médecins généralistes (selon le vaccin concerné), la mise en place de consultation dédiées ou l’intégration de la vaccination dans un panel de questions comprises dans une consultation dédiée au sein de logiciels professionnels pourrait être une piste de réflexion.
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Table des matières
TABLE DES ILLUSTRATIONS
LISTE DES ABREVIATIONS
1 INTRODUCTION
2 OBJECTIFS
3 MATERIELS ET METHODES
3.1 ENQUETE PRELIMINAIRE
3.1.1 Type d’étude
3.1.2 Critères d’inclusion
3.1.3 Données recueillies
3.1.4 Aspects règlementaires et éthiques
3.1.5 Analyses statistiques
3.2 ENQUETE D’OPINION AUPRES DES PROFESSIONNELS DE SANTE
3.2.1 Type d’étude
3.2.2 Critères d’inclusion
3.2.3 Données recueillies
3.2.4 Aspects éthiques
3.2.5 Recueil et analyse de données
4 RESULTATS
4.1 RESULTATS DE L’ETUDE PRELIMINAIRE
4.2 RESULTATS DES ENQUETES DECLARATIVES ET D’OPINION AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES ET DES IDE LIBERAUX
4.2.1 Résultats de l’enquête déclarative d’opinion auprès des médecins généralistes
4.2.2 Résultats de l’enquête déclarative et d’opinion auprès des IDE libéraux
4.2.3 Comparaison IDE et médecins généralistes
5 DISCUSSION
5.1 COUVERTURE VACCINALE DE LA POPULATION AGEE EN MARTINIQUE
5.2 OPINION CONCERNANT LE VACCIN ANTIGRIPPAL
5.3 OPINION CONCERNANT LE VACCIN ANTITETANIQUE
5.4 POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES DE CE TRAVAIL
6 CONCLUSION
7 BIBLIOGRAPHIE
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